劉丙松

【摘要】隨著心血管疾病患者越來(lái)越多，心血管疾病與心理障礙的關(guān)系越來(lái)越受到重視。國(guó)外的很多橫向和縱向研究都提示，心血管疾病可以引起和加重抑郁，而抑郁也可以誘發(fā)和加重心血管疾病，并對(duì)心血管疾病的預(yù)后有顯著影響。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期服用 受體阻滯劑的患者，失眠、焦慮、抑郁的發(fā)生率增高，因此心血管內(nèi)科門(mén)診對(duì)心理障礙更應(yīng)該提高警惕。

【關(guān)鍵詞】心血管疾??；抑郁；影響因素

一，心血管疾病與心理障礙

1，心血管疾病患者心理障礙發(fā)病率

心血管疾病患者心理障礙表現(xiàn)形式多樣，各地各研究者的報(bào)道各不相同，普遍認(rèn)為患病率較高。VasiukIuA等調(diào)查了108例急性心肌梗死病人，發(fā)現(xiàn)45.4%的患者有心理障礙，其中有26.9%有輕中度的抑郁，13.8%的患者有適應(yīng)不良。國(guó)內(nèi)研究張帆等對(duì)2274例心血管內(nèi)科門(mén)診高血壓患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮發(fā)生率38.5%，抑郁發(fā)生率5.7%，其中男性的焦慮發(fā)生率為31.5%，抑郁發(fā)生率為3.7%女性的焦慮發(fā)生率為42.7%，抑郁發(fā)生率為7.4%。周成剛等調(diào)查了114例關(guān)心病人，抑郁發(fā)生率37.7%。

2，心血管疾病合并心理障礙的特點(diǎn)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)壓力的增加，心血管疾病和有關(guān)的心理問(wèn)題己成為我國(guó)嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一，越來(lái)越多的心血管疾病患者合并心理障礙，這兩種疾病互為因果，相互影響，導(dǎo)致疾病惡化，焦慮、情緒激動(dòng)或精神創(chuàng)傷均為心血管疾病加重的常見(jiàn)誘因，且臨床表現(xiàn)不典型，多為軀體化癥狀。就診心內(nèi)科的心理障礙患者最常見(jiàn)主訴是胸悶、心悸、氣促、憋氣感，有的甚至訴胸痛，并且伴有肩背痛，與典型心絞痛不同的是疼痛往往沒(méi)有規(guī)律，與勞累關(guān)系不大，有的在活動(dòng)后緩解，服用硝酸酷類(lèi)藥物后緩解緩慢或不能緩解，大多數(shù)患者行心電圖檢查沒(méi)有明顯缺血或心律失常改變，或者其改變不足以解釋患者持續(xù)或嚴(yán)重的癥狀，這些患者往往找多位醫(yī)生或到多家醫(yī)院接受過(guò)多次的心電圖檢查，很多患者甚至還做了活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，都未見(jiàn)明顯異常，部分患者還接受了冠脈造影檢查，排除了冠心病，但同時(shí)也在服用各種治療冠心病的藥物，效果不明顯。這些患者因?yàn)閷掖慰床?，癥狀未得到緩解，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，又進(jìn)一步促進(jìn)心理障礙的發(fā)展。

二，心理障礙對(duì)心血管疾病的影響

越來(lái)越多的流行病學(xué)和病理生理學(xué)研究證據(jù)表明抑郁、焦慮情緒可能均為心血管疾病發(fā)生過(guò)程的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)許多控制良好的高血壓患者在焦慮發(fā)作時(shí)血壓急劇上升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，他認(rèn)為抗焦慮治療可有效降低大多數(shù)急性升高的高血壓。

1，抑郁與心血管疾病

抑郁是一種持久的心境低落狀態(tài)，常伴有焦慮、軀體小適感和睡眠障礙，但生活能力未受到明顯影響。抑郁與心血管疾病之間存在確切的流行病學(xué)關(guān)系，抑郁可以引起心血管疾病，心血管疾病可以導(dǎo)致抑郁，并且兩者呈明顯的正相關(guān)關(guān)系，即抑郁越嚴(yán)重，越早出現(xiàn)心血管事件，且程度越重。一系列研究指出抑郁障礙是引發(fā)冠心病等心腦血管病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)臨床研究證實(shí)的“抑郁可以作為一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素導(dǎo)致冠心病發(fā)生”是一致的，其與對(duì)照組相比，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2，焦慮與心血管疾病

焦慮癥主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種?；颊咴隗@恐發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為胸部悶壓感、窒息感、咽部緊縮感等軀體癥狀，與心血管疾病相互促進(jìn)，但是可以通過(guò)行為干預(yù)減輕焦慮發(fā)作。廣泛性焦慮患者可伴有呼吸急迫、心率加快、血壓升高等自主神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血管緊張素受體激活，兒茶酚胺釋放過(guò)多，致外周血管阻力增加和水鈉儲(chǔ)留，使心臟的前、后負(fù)荷增加，進(jìn)一步抑制左室功能。同時(shí)大量?jī)翰璺影穼?duì)心肌還有直接毒性作用，可促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心肌重塑的病理生理過(guò)程，都明顯促進(jìn)心血管疾病的進(jìn)展，嚴(yán)重影響這些病人治療和預(yù)后。

三，影響心血管內(nèi)科患者發(fā)生心理障礙的因素

情緒變化。研究結(jié)果表明，壓力和情緒因素增加心血管疾病危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)性作用。高血壓的發(fā)生和不良應(yīng)激關(guān)系密切，不良應(yīng)激與血壓的升高呈非線(xiàn)性相關(guān)，即可以或多或少的升高血壓。

職業(yè)緊張。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，職業(yè)緊張導(dǎo)致不良的生活方式，使中青年心血管疾病的發(fā)病率升高，與職業(yè)工作環(huán)境相關(guān)的壓力事件和由此引發(fā)的不健康生活方式如久坐不動(dòng)，對(duì)中青年心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有著非常密切的聯(lián)系。另外高度的職業(yè)緊張，如果采取不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)措施，機(jī)體在高工作需求、低工作控制等危險(xiǎn)因素的急性或長(zhǎng)期慢性刺激下可引起心血管反應(yīng)性的變化，從而導(dǎo)致各種心血管疾病的發(fā)生等。呼吁有關(guān)工作環(huán)境的健康促進(jìn)項(xiàng)目應(yīng)該盡快開(kāi)展，可有效改善由職業(yè)緊張引發(fā)的心理障礙，促進(jìn)心理保健。

人格特征。不同的人格特征，對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)、看法、情感反應(yīng)和處理問(wèn)題的方法不同，同時(shí)也決定了每個(gè)人對(duì)生活事件的易感性存在著差異。對(duì)生活事件的易感性相對(duì)較低者，雖然有重大的生活事件，但是對(duì)其心身影響均不明顯；對(duì)生活事件的易感性相對(duì)較高者，輕度的生活事件即可能導(dǎo)致心身疾病。

四，心血管疾病合并心理障礙的治療

心理障礙如抑郁等的緩和可以改善心血管疾病特別是心衰的預(yù)后，因此心血管專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)該具備使合并心理障礙的心血管疾病病人得到有效的診斷和治療的能力，在具體治療時(shí)要始終注意貫徹治療的“個(gè)體化”。根據(jù)軀體疾病和心理障礙的嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方案，而不應(yīng)該是一成不變的方法。例如急性心肌梗死病人，起病急，而且癥狀嚴(yán)重，應(yīng)以軀體對(duì)癥治療為主，但應(yīng)同時(shí)意識(shí)到大部分心肌梗死病人合并著不同程度的心理障礙，如對(duì)自己病情的焦慮和恐懼反應(yīng)，因此要注意實(shí)施床前心理指導(dǎo)；而對(duì)于以心理癥狀為主、軀體癥狀不嚴(yán)重的病人，則可在實(shí)施常規(guī)軀體治療的同時(shí)，重點(diǎn)安排好心理治療工作，加強(qiáng)對(duì)心血管疾病患者的宣教，使病人及家屬認(rèn)識(shí)到心理障礙的緩解對(duì)心血管疾病的預(yù)后有積極作用?，F(xiàn)對(duì)已發(fā)現(xiàn)存在有情緒障礙的心血管疾病患者在治療上多是采用各種方式共同干預(yù)，除常規(guī)健康教育、心理支持治療、藥物治療外，還有研究表明音樂(lè)療法、氣功及心血管康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以減輕心血管疾病患者的心理障礙。具體機(jī)制尚不清楚，但可以設(shè)想建議動(dòng)物模型，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)這一新途徑，更加深入地探索其他的作用機(jī)理。

結(jié)語(yǔ)

隨著心血管疾病患者的增多，合并心理障礙的人數(shù)也增多，單純依賴(lài)精神科醫(yī)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決臨床需要，因此迫切需要加強(qiáng)對(duì)心血管醫(yī)師精神心理方面的技能培訓(xùn)，減少漏診和誤診的發(fā)生率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]張帆等.高血壓合并焦慮、抑郁的發(fā)病率和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2005.26

[2]周成剛等.農(nóng)村社區(qū)冠心病并發(fā)抑郁發(fā)生率和相關(guān)因素的研究.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué).2006，33