許偉明，胡鏡清

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律臨床研究的回顧與展望*

許偉明，胡鏡清△

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

證演變規(guī)律是證“動態(tài)時空”特性的具體體現(xiàn)。通過系統(tǒng)文獻梳理，共納入40項關于冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律的臨床研究。歸納目前冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律臨床研究現(xiàn)狀，研究內容主要圍繞冠心病及其介入術前后、合并其他疾病的證演變規(guī)律展開，研究疾病幾乎涵蓋冠心病發(fā)展過程中所有亞型;研究方法以前瞻性縱向研究為主，將一線專家調查的方法也引入到該項研究中，進而對未來冠心病證演變規(guī)律的臨床研究進行展望:建立共識的辨證標準，保證臨床表征辨識、采集和測量的一致性和可重復性是證演變規(guī)律研究的基礎;研究內容應注意同時考慮環(huán)境、個體遺傳等因素對證演變的影響;研究方法借鑒利用復雜網絡方法闡釋病證結合模式中證動態(tài)演變生物網絡。

冠心病;證候;演變規(guī)律;展望

證演變規(guī)律是證“動態(tài)時空”特性的具體體現(xiàn)。冠心病作為常見病、多發(fā)病，把握其證的演變規(guī)律，對指導其臨床辨證治療有重要意義。因此，冠心病證演變規(guī)律研究一直是研究熱點［1-2］。近年來，諸多學者借鑒臨床流行病學設計開展了很多相關研究，取得了較大進展［3］。本文系統(tǒng)回顧冠心病證演變規(guī)律臨床研究進展，進而對未來研究進行展望。

1 文獻收集方法

文獻收集主要分以下兩步進行。首先，收集中國知網數(shù)據庫(選擇CHKD期刊全文數(shù)據庫1915～2015年、CHKD博碩士論文全文數(shù)據庫(1984～2015年)、CHKD會議論文全文數(shù)據庫(1953～2015年)3個數(shù)據子庫)公開發(fā)表的報道冠心病證演變的臨床研究文獻。其次，手工查找、補充未被檢索到的相關文獻(重點關注綜述類論文引用的參考文獻)。納入明確提及研究目的包括冠心病證演變規(guī)律的文章;對不同期刊來源的同一研究報道的文獻僅取其最全面的1篇。排除綜述類文獻、個案報道類文獻、臨床療效觀察類文獻、實驗研究或其他非證候研究類文獻、無具體病例數(shù)或樣本量少于30例的文獻。

2 結果

表1顯示，共檢索得到53篇關于冠心病證演變規(guī)律的文獻［11-63］，另外，根據文獻［8］補充了2項研究［9-10］，最終歸納整理出40項臨床研究，研究樣本量合計13096人。手工整理歸納出每研究主要完成人、研究目的、研究的疾病分期或亞型、研究方法、辨證分型、證候要素、證素、樣本量、是否對照、觀察的時間點、主要研究結果、結論等信息。

表1

研究者(發(fā)表年份) 主要研究目的和研究結論是否對照張辰浩(2007)［31］ 目的:探討AMI各證候發(fā)生發(fā)展規(guī)律。結論:血瘀、寒凝、痰阻、陽虛證候支架術后較術前有顯著性改善，氣虛、陰虛證候較術前加重。疾病分期，亞型/辨證分型，證候要素，證素參考標準/設計方法。觀察時點，樣本量，AMI支架術前后/標準2/前瞻性縱向觀察。術前、術后3個月，116例，否陳伯鈞等(2007)［32］ 目的:冠心病介入治療前后中醫(yī)證型變化的規(guī)律。結論:介入術后1個月與介入術后1周比較，氣虛證及痰濁證加重;介入術后1周與介入術前比較，氣滯證及寒凝證減輕。CHD介入術前后/標準7/前瞻性縱向觀察。入院后第1天及冠脈介入術后1周、1個月，71例，否杜思哲等(2007)［9］ 目的:探討冠脈介入術治療術對中醫(yī)證型及癥狀的影響。結論:冠心病介入術治療前后實證向虛證轉變。CHD介入術前后/標準6/前瞻性縱向觀察。術前1 d、術后7 d，97例，否陳仁山等(2008)［33］目的:探討經皮冠狀動脈內介入治療(PCI)對MI中醫(yī)證候積分的影響。結論:PCI術前以標實證候為著，術后隨標實證候的改善，本虛證候更加突出。STEMI，NSTEMI/未明確提及/前瞻性縱向觀察。PCI前、PCI術后3 d及PCI術后3個月，30例，否林東群等(2009)［34］ 目的:探討冠心病患者冠狀動脈搭橋手術圍手術期中醫(yī)證候分布和演變規(guī)律。結論:術后第1天陽虛、血虛兩證較術前顯著增多，隨著身體逐漸恢復，陽虛、血虛逐漸減少。王艷紅(2009)［35］ 目的:探討不穩(wěn)定性心絞痛患者在介入治療前后的中醫(yī)證候分布規(guī)律。結論:術后1周與術前比較，氣滯及寒凝證減輕、陰虛證增加，而介入前后血瘀證無顯著差異。李健等(2009)［36］ 目的:觀察冠狀動脈成形術加支架植入術治療對冠心病血瘀證的影響。結論:冠狀動脈成形術加支架植入術治療冠心病后7 d、30 d較治療前血瘀證積分均明顯降低。冠心病介入術患者(包括UAP、AMI、OMI)/根據教材制定/回顧性縱向觀察。術前1 d，術后第1、3、7天，168例，否UAP/標準2/前瞻性的縱向觀察。術前、術后1周，67例，否CHD介入術前后/標準6/前瞻性縱向觀察。術前、術后第7、30天，60例，否CHD介入術前后/標準7及自擬標準/前瞻性的縱向觀察。術前及術后第1、4、12周，112例，否張文高等(2009，2010)［38-39］王階等，2009［37］ 目的:研究不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)冠脈介入前后中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律。結論:術后4周內實證不斷減少，虛證不斷增加，隨著治療時間的推移，實證可再次升高并重新成為不穩(wěn)定型心絞痛的主要病機。ACS介入術前后/未明確提及/前瞻性縱向觀察。術前及術后第24 h、7 d，76例，否任毅等(2010)［40］ 目的:探討冠心病介入治療圍術期中醫(yī)證候特征及分布規(guī)律。結論:介入治療后氣虛證增加，血瘀證、寒凝證減少。目的:探討ACS介入術前后中醫(yī)辨證及其演變規(guī)律。結論:術后氣虛證例數(shù)明顯增多，其他證型例數(shù)明顯減少。CHD(包括SAP，UAP，OMI，AMI)介入術前后/標準2/前瞻性縱向觀察。入院后第1天、術后3～5 d，405例，否任毅等(2010)［41-42］ 目的:探討ACS介入治療圍手術期中醫(yī)證候分布特征。結論:ACS圍手術期血瘀為主，介入治療后部分患者痰證、瘀證消失，氣虛證增多。ACS/標準2/前瞻性縱向觀察。術前和術后第2天，122例，否CHD(SAP、UAP、OMI、AMI)介入術前后/標準6/前瞻性的縱向觀察。術前1 d、術后3 d，89例，否李世林等(2010，2012，2013)［44-48］幺傳為(2010)［43］ 目的:探討冠心病患者在冠狀動脈支架植入術前后中醫(yī)證型的特點及演變規(guī)律。結論:介入手術能顯著改善冠心病患者的臨床癥狀，但不能從根本上改變冠心病的“本虛標實”病機特點。目的:探討冠心病藥物洗脫支架擇期植入前后中醫(yī)證型的分布及演變規(guī)律及常見危險因素的影響。結論:冠心病藥物洗脫支架擇期植入前后的證型分布均以本虛標實為基本特征，本虛證均以氣虛證為主，且該手術主要改善血瘀、氣滯、陰虛等證。常見危險因素對冠心病藥物洗脫支架擇期植入前后的證型分布及演變有一定影響。CHD介入術前后/標準2/前瞻性縱向觀察。術前及術后 24 h、術后1周、術1月、術后3月、術后6月，206例，否張大武等(2010，2013)［49-50］目的:研究ACS者介入治療前中醫(yī)證候要素的分布規(guī)律及中藥的干預效應。結論:血瘀、氣虛貫穿于ACS介入術后1年的整個病程，益氣活血中藥可有效干預ACS介入術后患者血瘀、氣虛及陽虛證候要素。ACS介入術前后/標準2/前瞻性、隨機、對照、多中心縱向觀察。術前及術后第3、6、12月，241例，否孫 晴(2011)［10］ 目的:研究CHD介入術前與術后中醫(yī)證候要素的分布和變化規(guī)律。結論:實證證素中，血瘀證明顯減少，而痰阻證必須經中藥治療方可減少，氣滯證、寒凝證與熱蘊證術前術后未體現(xiàn)出明顯變化;在虛證證素中，氣虛證和陰虛證在術后均有明顯增加，而陽虛證則無顯著性變化。CHD(包括SAP、USP、MI等)介入術前后/標準1、2、7/前瞻性縱向觀察。術前、不良心血管事件發(fā)生，90例，否顏芳等(2011)［51］ 目的:探討CHD患者冠狀動脈介入特征與其手術前后中醫(yī)證型變化規(guī)律之間的相關性。結論:術后陽虛、氣滯、寒凝及熱證等證型均較術前減少，但陰虛證型有所增加。包括AMI、OMI、SAP、UAP/標準2/前瞻性縱向觀察。介入術前、術后1周及1個月，104例，否

注:1.各研究先按照三大類研究內容排序(冠心病及其介入術前后、合并其他疾病，用()隔開)，每一大類內再按照發(fā)表時間先后排序。2.疾病名稱的縮寫對應如下:冠心病(CHD)、心肌梗死(MI)、急性心肌梗死(AMI)、陳舊性心肌梗死(OMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、心絞痛(AP)、不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)、穩(wěn)定性心絞痛(SAP)、急性冠脈綜合征(ACS)、心力衰竭(HF)。3.辨證分型主要參考標準如下:標準1.全國中西醫(yī)結合虛證與老年病研究專業(yè)委員會.中醫(yī)虛證辨證參考標準［J］.中西醫(yī)結合雜志，1986，6(10): 598;標準2.中國中西醫(yī)結合學會心血管學會.冠心病中醫(yī)辨證標準［J］.中西醫(yī)結合雜志，1991，11(5):257-258(1990.10青島修訂);標準3.《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》(標準號ZY/T001.1-94);標準4.沈紹功，王承德，閆希軍.中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范［M］.北京:北京出版社，2002:1-179;標準5.1980年全國冠心病辨證論治研究座談會.冠心病中醫(yī)辨證試行標準［J］.中醫(yī)雜志，1980，21(8):606;標準6.《中藥新藥臨床研究指導原則》(中華人民共和國衛(wèi)生部制定，2002:28);標準7.《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分》(GB，T l6751.2-1997)。

2.1 研究內容主要圍繞冠心病及其介入術前后、合并其他疾病的證演變規(guī)律展開

40項臨床研究按照研究內容劃分，可分為冠心病證演變規(guī)律9項，冠心病介入術前后證的變化27項，冠心病合并其他疾病證演變規(guī)律研究4項?？梢钥闯?，隨著冠心病介入治療成為冠心病治療的主要手段之一，中醫(yī)學者也日益重視介入術對證演變產生的影響，目前這方面的研究已成為熱點。

從研究的疾病分期或分型來看，目前的研究幾乎涵蓋了冠心病發(fā)展過程中所有亞型，并關注到合并病(如冠心病的危險因素高血壓、高脂血癥、糖尿病等)對冠心病證演變的影響。如以陳可冀院士為代表的團隊重點探究冠心病由穩(wěn)定期到不穩(wěn)定期患者臨床表征及病機的演變［21］。

2.2 研究方法以前瞻性縱向研究為主

研究中醫(yī)證演變規(guī)律的主要設計方法包括回顧性研究、橫斷面調查和前瞻性縱向研究等［6］。從表1可以看出，前瞻性縱向觀察占多數(shù)(共30項占比75%)。這種研究方法主要是通過動態(tài)觀察疾病同一樣本人群不同時點(不同階段或不同分期，如PCI介入術前后等)中基本證(或證候要素)的特征及其不同組合所占百分比的比較來推斷證的演變規(guī)律。但目前此類研究大多存在樣本量偏少、觀察時間點不一致、未能設計同期對照等不足。另外，辨證標準也尚未統(tǒng)一，且多以定性診斷為主。橫斷面調查則多通過采集同一時間點或時間段內患者的信息，橫向比較冠心病發(fā)生發(fā)展不同病程證的構成比，來推斷證的縱向演變。如袁肇凱等研究［23-26］以冠心病“因痰致瘀，痰瘀互結，沉積血脈”是冠心病由痰發(fā)展痰瘀互結的中醫(yī)認識為前提［64］，通過橫向比較痰瘀痹阻證、痰凝心脈證、非痰非瘀證、健康人4組中血脂等指標，探討了冠心病由“疾凝”至“痰瘀”病性證素變化的機理，其研究思路較為新穎。

值得關注的是，張明雪等的研究［14-19，61-63］以大量文獻研究、專家咨詢建議為基礎，從現(xiàn)代心理測量理論出發(fā)并采用結構化的決策方法，應用量表學研究方法，研制冠心病證候要素、證候特征、病機演變規(guī)律臨床專家調查問卷，對全國6個片區(qū)1000多名專家進行臨床一線專家問卷調查(德爾菲法)，將大樣本、多中心的專家一線調查引入到冠心病證演變規(guī)律的研究中，這種方法可認為是證演變規(guī)律研究方面“專家共識”的證據。

3 研究展望

病(西醫(yī))證(中醫(yī))結合臨床研究作為當代中西醫(yī)結合研究的主要模式［65］，已經在冠心病證演變規(guī)律的研究中得到充分應用。但目前冠心病的生物學機制尚未完全闡述清楚，證實質研究有待進一步突破［66］。我們認為未來冠心病證演變規(guī)律臨床研究可考慮從以下方面進一步開展。

3.1 建立共識的辨證標準，保證臨床表征辨識、采集和測量的一致性和可重復性是證演變規(guī)律研究的基礎

確定統(tǒng)一、明確的研究對象是進一步開展科學研究的前提。目前冠心病證演變規(guī)律的研究中，辨證標準不一、分型多樣，導致研究人群中異質性較大，研究結果難以進行縱向對比和橫向融合，更無法形成更高等級的循證醫(yī)學證據。因此，盡可能地建立并采用達成廣泛共識的辨證標準，成為開展證演變規(guī)律研究的前提。癥狀、體征等臨床表征作為主要的辨證信息，這些辨證信息的完整、全面、真實、客觀，不僅是準確辨證的基礎，也是構建辨證標準的基石［67］。這其中應努力保證不同研究者在不同條件下對同一臨床表征辨識、采集和測量的一致性以及可重復性，方能確定無疑地確定為同一研究對象。另外質量是臨床研究的關鍵，前瞻性隊列觀察一般來說耗時長、混雜因素眾多，注重控制偏倚、提高研究質量也不容忽視。

3.2 研究內容應注意同時考察環(huán)境、個體遺傳等多因素對證演變的影響

目前對冠心病中醫(yī)證演變規(guī)律的研究中，充分考慮了不同時間階段內(如冠心病的不同病程)或空間因素(如張明雪等研究考慮到全國6個片區(qū))等單一因素對證演變的影響，但同時考慮時間和空間尚屬少見。證的演變同時包括“時”和“空”兩個方面的變動、演化、遷移和發(fā)展的規(guī)律，同時考慮“時”“空”及其交互作用對證演變影響的研究應引起重視。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學越來越認識到疾病表型是表觀遺傳、基因組和環(huán)境三大因素的綜合作用決定的［68］。證無疑是人體質量的表型表現(xiàn)形式，必然也是個體遺傳、時空環(huán)境、疾病等多因素相互影響、交互作用的結果。目前從基因組學、代謝組學［69-72］等多個層次對冠心病相關證的生物學機制進行探究的成果，必然為全面系統(tǒng)同時考察時空、地域、個體遺傳等影響及其交互作用對證演變影響的研究奠定良好的研究基礎。

3.3 研究方法借鑒復雜網絡等方法詮釋病證結合模式中證動態(tài)演變生物網絡

證是一個非線性、多維多階、可以無限組合的復雜系統(tǒng)［73］，復雜網絡方法［74-75］引入中醫(yī)證的研究很有必要。已有研究表明，辨證為“熱證”和“寒證”的類風濕關節(jié)炎患者具有基因和代謝組學的差異，即熱證患者的細胞凋亡比寒證患者更活躍［76］。另外，有學者通過采用1種以網狀結構為基礎的計算模型，從神經-內分泌-免疫角度理解證的涵義，結果發(fā)現(xiàn)寒證和熱證與代謝-免疫失衡密切相關［77］。研究指出，證可以隨著疾病的進展而動態(tài)變化。在疾病的各個不同階段進行正確辨證，能為及時調整方藥提供有力依據。采用動態(tài)的網狀結構模型，疾病病程可以被定位為網狀結構中的時空變化。動態(tài)調整處方治療后所發(fā)生的證的變化可用于辨別動態(tài)生物網狀結構中的重要因素［78］。證動態(tài)變化性已經引起學界的廣泛關注，但將復雜網絡的方法應用到中醫(yī)證演變規(guī)律的研究尚屬少見。因此，進一步引入復雜網絡、系統(tǒng)生物學等多學科方法，應可為闡明證演變的動態(tài)生物網絡提供有益的探索。

4 結語

目前，慢性非傳染性疾病已成為中國衛(wèi)生領域被忽視的最大挑戰(zhàn)［79］。以冠心病為代表的慢性非傳染性疾病，其病程長、病因復雜且常合并存在，這些特點均會影響病證結合模式中證的演變。通過系統(tǒng)討論目前冠心病中醫(yī)證演變臨床研究的現(xiàn)狀，我們期待深化冠心病證演變規(guī)律的研究，將為總結、歸納慢性非傳染性疾病的證演變規(guī)律提供方法學借鑒，相信也能進一步提高中醫(yī)藥對慢性非傳染性疾病的診療水平。

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Review and Prospect of Clinical Researches on Syndrome Evolution Rules of Coronary Heart Disease

XU Wei-ming，HU Jing-qing△
(1.Institute of Basic Theory for Chinese Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China)

The research of syndrome evolution rules was the concrete embodiment of the characteristic of"dynamic space-time".Through reviewing the related literatures systematically，40 clinical researches on syndrome evolution rules of coronary heart diseases were included and this paper summarized the present situation about clinical researches of TCM Syndromes evolution rules on Coronary Heart Disease:Research contents mainly focused on Coronary Heart Disease Syndromes evolution rules，the changes of TCM Syndromes before and after coronary artery interventional therapy，and the TCM Syndromes evolution rules of Coronary Heart Disease combining with other diseases.All the subtypes of coronary heart disease were almost covered.Research methods used in the clinical researches were mainly prospective longitudinal study.The expert investigation was also applied to the research.Besides，the prospect of the clinical researches of future Coronary Heart Disease Syndromes evolution rules were discussed:It was the basis of further research that establishing the standard of syndrome differentiation and ensuring the consistency and repeatability of identification，collection and measurement of clinical characterization.Research content should be paid more attention to the influence of environment，individual genetic factors and their interaction.Research methods used in the research should include the systems biological such as complex network.

Coronary Heart Disease;TCM Syndrome;Evolution rules;Prospect

R541.1

:A

:1006-3250(2016)08-1135-07

2016-01-17

國家重點基礎研究發(fā)展計劃課題(2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互結證辨證方法的創(chuàng)新研究;中國中醫(yī)科學院基本科研業(yè)務費自主選題研究項目(YZ-1431)-冠心病痰瘀互結證辨證支持系統(tǒng)的研究與開發(fā)

許偉明(1988-)，男，湖南衡陽人，在讀博士，從事中醫(yī)證候臨床辨證應用研究。

△通訊作者:胡鏡清(1965-)，男，湖北浠水人，研究員，醫(yī)學博士，從事適應中醫(yī)藥理論構筑的中醫(yī)臨床研究方法研究，Tel:010-64089008，E-mail:gcp306@126.com。