高勁謀

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創(chuàng)傷后凝血病臨床對策

高勁謀

大出血合并凝血病是嚴重創(chuàng)傷患者早期主要死亡原因,預(yù)防和早期診斷處理是降低死亡率和并發(fā)癥的關(guān)鍵，包含低壓性復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和損害控制外科的“損害控制性復(fù)蘇”策略，明顯改善了創(chuàng)傷后凝血病的救治結(jié)局。本文主要針對創(chuàng)傷后凝血病的臨床救治，給創(chuàng)傷外科醫(yī)生提供一些有益的建議。

創(chuàng)傷； 凝血?。?出血； 輸血； 損害控制； 復(fù)蘇

創(chuàng)傷后凝血功能紊亂的命名目前尚未統(tǒng)一，如稱為“消耗性凝血病”、“纖維蛋白溶解性出血”，甚至與休克時微循環(huán)衰竭期的“彌漫性血管內(nèi)凝血”(DIC)混淆等。目前常用急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)和創(chuàng)傷誘發(fā)凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)，ATC為早期，發(fā)展為TIC。多數(shù)研究報告對發(fā)病機制的闡述過于復(fù)雜，實際并未完全弄清。一般認為是多因素，與組織損傷、休克、血液稀釋、酸中毒、低體溫和炎癥反應(yīng)等有關(guān)[1-5]，甚至認為與治療用藥也有關(guān)[5]。但筆者觀察到不少獲救的損傷嚴重度評分(ISS)≥66分患者，只要未出現(xiàn)大失血，并未發(fā)生凝血病。已出現(xiàn)凝血病者只要及時搶救多能脫險。若是休克時DIC導(dǎo)致凝血因子消耗，多很難糾正。因此認為最主要的原因還是大失血和大量輸庫血，這也是筆者采用“創(chuàng)傷后凝血病”的原因，不過分突出組織損傷等因素。本文不過多涉及發(fā)病機制、病理變化等，而從創(chuàng)傷急救實用性出發(fā)，結(jié)合筆者實踐和國內(nèi)外進展，討論創(chuàng)傷后凝血病防治策略。

1 創(chuàng)傷后凝血病防治的重要性

嚴重創(chuàng)傷尤其多發(fā)傷患者的主要死亡原因，早期為“致死三聯(lián)征”(lethal triad)，即凝血病、酸中毒和低體溫，晚期為嚴重感染并發(fā)癥導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和進一步誘發(fā)的多器官功能衰竭(MODS)。因此，重視對“致死三聯(lián)征”尤其是凝血病的預(yù)防和治療，是降低嚴重創(chuàng)傷患者早期死亡率極其重要的環(huán)節(jié)。20世紀80年代凝血病還是個談虎色變的話題，有的外科醫(yī)生甚至采取消極絕望態(tài)度，不完成應(yīng)有的止血手術(shù)。近30年來治療觀念和方法不斷進步，尤其自本世紀初“損害控制性復(fù)蘇”(damage control resuscitation,DCR)的提出，以及國內(nèi)外學(xué)者對創(chuàng)傷大出血時輸血原則達成新的共識，創(chuàng)傷后凝血病的結(jié)局得到進一步改善[1-18]。但因其較高的發(fā)生率和死亡率，目前仍是創(chuàng)傷外科醫(yī)生面臨的一個嚴峻問題。

2 創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生原因

凝血病往往不是單獨發(fā)生，而是在嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”時的一個主要表現(xiàn)。筆者在另一項研究中觀察到，凝血病發(fā)生率與出血量的相關(guān)性，以及與ISS值的相關(guān)性，差異有顯著性(此研究結(jié)果另文發(fā)表)，因此認為大失血和大量輸庫血仍然是誘發(fā)“致死三聯(lián)征”的最直接原因。大失血丟失大量凝血因子；庫血中的凝血因子則已破壞，很少能輸新鮮全血，僅輸紅細胞更使凝血因子缺乏。失血性休克后的低氧導(dǎo)致線粒體上的三羧酸循環(huán)不能進行，糖代謝為酵解方式，乳酸、丙酮酸等產(chǎn)物造成代謝性酸中毒；而大量輸入已酸化的庫血又加重酸中毒。失血性休克時代謝障礙導(dǎo)致低體溫；輸入冷藏的庫血更使之加重。這三者互相影響，促成彼此加重，形成惡性循環(huán)：凝血病使出血難以控制致繼續(xù)出血，休克加重也使后二者加重；反之酸中毒和低體溫破壞了凝血機制應(yīng)有的化學(xué)和物理條件，使凝血障礙更加重。大失血時未及時輸血而過多輸入晶體液，使血液稀釋導(dǎo)致凝血障礙，是導(dǎo)致凝血病的另一常見因素。除上述原因外，嚴重鈍性肝臟損傷時大范圍肝組織損害，導(dǎo)致凝血酶原等因子合成下降；并發(fā)大量膽漏時，脂溶性維生素K的吸收障礙，也更易出現(xiàn)凝血病。同時，在搶救手術(shù)中的Pringle法阻斷入肝血流，阻斷時間過長可影響肝功能(雖可能僅為暫時性)，也會加重凝血障礙。在筆者另一項研究中，將同等出血量下有無嚴重鈍性肝臟損傷的兩組凝血病發(fā)生率對比，差異具有顯著性。

重型顱腦損傷也易誘發(fā)凝血病，但與大失血和大量輸血無關(guān)，有特殊發(fā)病機制，本文不詳述。

3 創(chuàng)傷后凝血病的早期判斷

根據(jù)筆者臨床工作經(jīng)驗，主要有3種情況易發(fā)生創(chuàng)傷后凝血?。簡尾》N創(chuàng)傷或多發(fā)傷時合并有嚴重鈍性肝臟損傷；嚴重骨盆骨折(尤其開放性時，出血兇猛不能自限)；嚴重多發(fā)傷失血總量過大，如多發(fā)傷伴多處肢體開放性骨折、下肢廣泛撕脫傷或大量血胸等。

實驗室檢查項目不應(yīng)根據(jù)單項凝血指標來判斷，除一般項目外，粘彈性試驗對診斷凝血病和指導(dǎo)“止血性復(fù)蘇”具有較大價值[2，5，12-14，16，18-20]。傳統(tǒng)的實驗室檢查正在被更為快捷簡便的床旁凝血功能監(jiān)測(point-of-care tests)取代[5，20]。應(yīng)強調(diào)的是，實驗室各項指標、數(shù)據(jù)是用于完善和進一步支持診斷，決非盡早實施搶救治療措施的前提。因此，作為臨床第一線的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，不可過多依賴和等待這些指標和數(shù)據(jù)，而應(yīng)主要根據(jù)臨床現(xiàn)象及時作出判斷，采取搶救對策。主要注意以下三點：(1)創(chuàng)傷后有大失血和大量輸血，“大量”的概念可參照國內(nèi)外學(xué)者意見[12-13]；筆者認為，成年人出血總量超過3 000mL時，凝血障礙幾乎不可避免。這一出血量臨界點，除了基于長期觀察，還根據(jù)筆者在另一項研究中，將出血量>3 000mL和<3 000mL兩組的凝血病發(fā)生率比較，發(fā)現(xiàn)差異具有顯著性。(2)已手術(shù)止血后，微小的血管斷端和創(chuàng)面仍廣泛滲血。(3)空針抽取患者血樣，靜置后不凝固，這樣即使觀察15min，也比等待實驗室出具報告快。

4 創(chuàng)傷后凝血病主要防治手段

隨著治療觀念和方法的進步，對創(chuàng)傷后凝血病束手無策的狀態(tài)已得到改善。從20世紀90年代初開始，凝血病死亡率大幅度下降，這與在嚴重肝臟損傷和嚴重骨盆骨折大出血救治中止血手段的顛覆性進步有關(guān)。因為這兩種損傷在創(chuàng)傷后凝血病患者中占有很大的比例(共71%)。

4.1 “非控制性失血休克”(uncontrolled hemorrhagic shock,UHS)的復(fù)蘇策略 DCR是“非控制性失血休克”救治原則，也是防治“致死三聯(lián)征”最重要的策略。DCR的概念首先由美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師Holcomb等[6-7]于2006年正式提出，主要包括三項內(nèi)容：未控制出血前限制性即低壓性復(fù)蘇(收縮壓80～90mmHg)；一開始即實施止血性復(fù)蘇；按損害控制外科(DCS)原則迅速止血。因限制性液體復(fù)蘇和DCS在20世紀90年代初已提出，DCR最具實質(zhì)性的內(nèi)容便是“止血性復(fù)蘇”，即強調(diào)復(fù)蘇一開始就重視全凝血因子同時輸入，建議紅細胞、新鮮冰凍血漿(FFP)、血小板比例為1∶1∶1，并適當(dāng)補充冷沉淀以及重組Ⅶa等；有條件時輸新鮮溫暖全血；注意鈣的補入和使用抗纖溶止血藥物，注意所有液體升溫后輸入，并及時糾正酸中毒[1-18]。除實施止血性復(fù)蘇外，還可使用立止血和其他凝血酶類藥物。嚴重鈍性肝臟損傷或術(shù)后并發(fā)大量膽漏時，應(yīng)注意補充維生素K。

對于DCR中“止血性復(fù)蘇”，筆者對此加以說明，并對我國輸血制度現(xiàn)狀提出呼吁。Holcomb等[6]使用新鮮溫暖全血，顯然是因為在伊拉克戰(zhàn)場上，而他們提出的這一主張卻與筆者多年觀點不謀而合。在“成分輸血”優(yōu)越論甚囂塵上的時期，筆者多次指出它不適用于創(chuàng)傷大出血的搶救。筆者在近20年搶救大失血時經(jīng)常使用獻血者臨場采血、配血和即時輸入的模式(新鮮溫暖全血)；20世紀90年代初筆者單位創(chuàng)傷后凝血病死亡率大幅度下降，除了手術(shù)止血方法的突破，也和直接通過市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)與重慶市中心血站溝通，可在數(shù)小時內(nèi)立即獲得數(shù)千甚至上萬毫升48h內(nèi)采集的全血有極大關(guān)系。但近年來因“制度”改變，不僅只能“成分輸血”，即最多是“復(fù)原全血”，甚至血小板都需要“預(yù)約”，嚴重影響對患者的搶救。中心血站管理者、制度的決定者應(yīng)當(dāng)了解“DCR”等新觀念。輸血制度如不改革，只會拉大與國際創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)接軌的差距。

4.2 嚴重創(chuàng)傷時DCS手術(shù)原則的重要性 發(fā)生凝血病，則患者治療難度和死亡率均顯著增加。出血超過總血容量一半時(2 000～2 500mL)，凝血病發(fā)生概率明顯增加。因此，及時、迅速、徹底地止血，以盡量減少出血量，是預(yù)防凝血病的關(guān)鍵措施。

積極手術(shù)止血加抗凝血病治療是無可替代的救命手段[2，8，11，13，16]，無論患者如何危重，決不應(yīng)放棄基本的止血手術(shù)。對大出血嚴重創(chuàng)傷患者的手術(shù)治療原則，一是DCS原則，即第一階段不給患者更大打擊，僅迅速控制出血，繼續(xù)復(fù)蘇，糾正凝血病后再做確定性手術(shù)。二是“搶救生命第一，保留器官(肢體)第二”原則。因此時患者出血總量已到誘發(fā)凝血病的臨界點，而保留性手術(shù)常存在無法徹底止血的狀況，手術(shù)后的繼續(xù)滲血終將導(dǎo)致凝血病發(fā)生。不要寄希望于繼續(xù)滲血用可靠輸血來改善患者情況，因為一般條件下很難有新鮮全血補充，繼續(xù)大量輸入庫血只能增加凝血病的發(fā)生。換言之，手術(shù)必須以徹底止血為主要目的，不可試圖完成終極手術(shù)，以致造成更多出血并給患者帶來更嚴重的生理紊亂，導(dǎo)致凝血病發(fā)生。筆者曾遇1例右下肢廣泛撕脫傷和開放性骨折，出血超過2 000mL。術(shù)者不恰當(dāng)?shù)夭捎米泽w血管移植保肢，術(shù)后下肢廣泛滲血無法控制，6h內(nèi)又出血2 500mL，導(dǎo)致凝血病和重度瀕死休克。立即大量輸血并改行右髖離斷術(shù)，才挽回患者性命。

4.3 胸腹腔內(nèi)大出血常用控制方法 針對凝血病發(fā)生率高的嚴重肝臟損傷和骨盆骨折大出血，筆者的主要止血對策分別為：嚴重肝臟損傷大出血迅速用Pringle法控制，對Ⅳ和Ⅴ級肝損傷盡可能作肝切除(清創(chuàng)性或規(guī)則性)；因病情危重不宜在肝斷面耗時止血時，則行選擇性肝動脈結(jié)扎(垂危患者為爭取時間可作肝固有動脈結(jié)扎)；結(jié)扎控制斷面動脈性出血后，如仍有壓力較小的門脈性滲血，可用大棉墊加肝周填塞(應(yīng)先對斷面用大網(wǎng)膜覆蓋)。Pringle法不能控制的肝后涌血，表明有近肝靜脈損傷。先迅速將肝壓向脊柱和下腔靜脈方向暫緩出血，如患者和技術(shù)條件允許，立即作全肝血流阻斷，切除毀損的半肝后，修補肝后靜脈。條件不允許時，可采用筆者推薦的“改良肝周填塞法”，注意準確地針對肝后靜脈區(qū)域[21]。骨盆骨折大出血尤其是骨斷端刺破會陰的開放性骨折時，出血不能自限，必須分秒必爭地采取止血措施，主要行髂內(nèi)動脈斷血術(shù)(結(jié)扎或栓塞)附加骨盆外固定支架。只在仍然無效時才再做盆腔填塞，因后者并發(fā)癥多且必須剖腹，而斷血術(shù)加支架多數(shù)可達到止血效果。斷血術(shù)包括結(jié)扎和栓塞兩種方法，如果有其他器官損傷需要行剖腹手術(shù)，則在開腹后首先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，再實施其他器官的手術(shù)；若無其他剖腹術(shù)指征，則行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影和栓塞[22]。

需要特別指出，斷血術(shù)(結(jié)扎或栓塞)既可止血又不造成器官或局部缺血壞死，顯然沒阻斷全部血流，而是明顯降低血流壓力和速度，使損傷處較易形成凝血塊；器官供血則依靠側(cè)支循環(huán)并逐漸代償增加。因此，斷血術(shù)應(yīng)在尚未出現(xiàn)嚴重凝血障礙時實施才有更好效果。但是，已有凝血病不應(yīng)視為斷血術(shù)的禁忌證。因為障礙非衰竭，雖已不是最佳時機，在無更好止血辦法時仍是重要選擇。斷血術(shù)配合準確及時的止血性復(fù)蘇治療至關(guān)重要。

胸腔大出血時，肺門鉗閉、大血管側(cè)方鉗閉或阻斷加旁路、氣囊止血、大血管腔內(nèi)覆膜支架等，均是常用的方法。對于胸壁的廣泛滲血，正壓通氣是有一定作用的止血手段，但胸內(nèi)壓過高導(dǎo)致的循環(huán)障礙同樣是致命威脅，需在嚴密觀察下準確調(diào)整。

腹部大出血尤其腹主動脈大出血，位置較低可阻斷遠近端，顯露修復(fù)；位置較高時，開胸阻斷降主動脈；剪開左側(cè)腹膜，將左側(cè)器官游離翻起，充分顯露動脈和修復(fù)。修復(fù)需較長時間者，建立旁路后進行。多數(shù)大靜脈在不得已時可結(jié)扎，包括腎下水平的下腔靜脈。

腸系膜下動脈如毀損嚴重，緊急時可結(jié)扎；上動脈必須修復(fù)。臟器主血管損傷除可切除相應(yīng)器官者，需重建有困難時，可先置管建立臨時通道，待凝血病糾正后再作確定性重建。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Post-traumatic coagulopathy: clinical strategies

GAOJin-mou

(Department of Traumatology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

Massive bleeding associated with coagulopathy is the leading cause of death in the early stage in the patients with severe trauma. Prevention and timely recognition and management is critical for the reduction of mortality and morbidity. Damage control resuscitation(DCR),consisting of permissive hypotension,hemostatic resuscitation,and damage control surgery,is associated with improved outcomes obviously. This article mainly aims at the clinical management in order to give some helpful suggestions for traumatic surgeons.

trauma; coagulopathy; hemorrhage; transfusion; damage control; resuscitation

1009-4237(2016)11-0641-04

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

R641

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.001

2016-06-24；

2016-07-26)