連紀(jì)文,王洪江,楊戰(zhàn)鋒,崔宏剛，王 權(quán)，高明堂

·短篇論著·

后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折

連紀(jì)文,王洪江,楊戰(zhàn)鋒,崔宏剛，王 權(quán)，高明堂

目的 探討后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折的療效。方法 回顧性分析2012年4月～2015年2月收治的19例采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)柱及后柱骨折患者的臨床資料，其中男性12例，女性7例；年齡21～72歲，平均38.1歲；左側(cè)10例，右側(cè)9例。致傷原因：道路交通傷12例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。所有患者均采用前外聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路顯露骨折、復(fù)位、植骨并鋼板固定，同時修復(fù)合并的半月板、韌帶損傷。通過比較術(shù)前健側(cè)與術(shù)后即刻的脛骨平臺內(nèi)翻角(PT角)、后傾角(PS角)評價骨折的復(fù)位質(zhì)量；通過比較術(shù)后即刻與術(shù)后12個月時的PT角、PS角評價骨折的愈合情況及內(nèi)固定穩(wěn)定性；同時，采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分對膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。結(jié)果 19例均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均14.6個月；骨折臨床愈合時間9～15周，平均14.2周；比較術(shù)前健側(cè)與術(shù)后即刻、術(shù)后即刻與術(shù)后12個月時的PT、PS角，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.258、0.143、0.374、0.079)；術(shù)后12個月隨訪時的HSS評分為82～94分，平均86.7分。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折療效確切，有利于骨折復(fù)位、固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

脛骨平臺骨折； 手術(shù)入路； 膝關(guān)節(jié)

近年來，隨著交通意外、工地事故等高能量創(chuàng)傷的多發(fā)，復(fù)雜脛骨平臺骨折患者日益增多，推動了對脛骨平臺骨折診斷分型及治療策略的研究。國內(nèi)羅從風(fēng)等[1]提出的脛骨平臺骨折的三柱分型理論因其較好的臨床指導(dǎo)意義而被廣泛認(rèn)可。根據(jù)三柱分型理論，筆者2012年4月～2015年2月采取后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療19例脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折取得良好療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組19例，男性12例，女性7例；年齡21～72歲，平均38.1歲；左側(cè)10例，右側(cè)9例。致傷原因：道路交通傷12例，高處墜落傷5例，重物砸傷2例。其中，開放性骨折1例，GustiloⅡ型，其余均為閉合性骨折。入院后完善X線、CT掃描加三維重建、MRI檢查。其中，脛骨平臺外側(cè)柱+后柱骨折17例，脛骨平臺外側(cè)柱波及部分內(nèi)側(cè)柱+后柱骨折2例，合并腓骨小頭骨折7例，前交叉韌帶損傷5例，前交叉韌帶止點撕脫骨折1例，側(cè)副韌帶損傷9例，半月板損傷13例，韌帶及半月板均為部分損傷；均無神經(jīng)、血管損傷。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均立即行傷處環(huán)形冰敷，并急診行跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，放置于布朗氏架上，給予消腫、止痛等對癥治療，待患肢消腫、皮紋出現(xiàn)(一般需傷后7～10d)后安排手術(shù)；1例開放性骨折一期清創(chuàng)縫合并早期足量應(yīng)用抗生素，待傷口愈合拆線后行二期內(nèi)固定手術(shù)(傷后15d)，術(shù)前無感染，傷口愈合良好，且傷口處于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，對手術(shù)切口影響較小。

3 手術(shù)方法

本組患者均采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口；腰硬聯(lián)合麻醉生效后，拔除跟骨結(jié)節(jié)牽引，取健側(cè)臥位、漂浮體位，綁下肢氣壓止血帶；手術(shù)復(fù)位順序一般先行前外側(cè)骨折復(fù)位，克氏針臨時固定，再行后內(nèi)側(cè)切口顯露、復(fù)位后柱骨折，最后再分別行內(nèi)固定。后內(nèi)側(cè)入路取后內(nèi)側(cè)倒L形切口，起于腘窩橫紋外側(cè)端，沿橫紋走向內(nèi)側(cè)，在半膜肌、半腱肌肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間下行，將半腱肌、半膜肌肌腱向內(nèi)側(cè)拉開，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭拉向外側(cè)，可看到腘肌及比目魚肌，骨膜下剝離腘肌、比目魚肌并向外側(cè)牽開，可輕易暴露脛骨平臺后柱內(nèi)側(cè)柱，若繼續(xù)向外側(cè)顯露困難，可切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭或部分腘肌、比目魚肌，但手術(shù)結(jié)束時需堅強(qiáng)縫合修復(fù)。因腘窩內(nèi)神經(jīng)、血管較多，且走行復(fù)雜，術(shù)中不需要刻意單獨分離顯露腘窩神經(jīng)血管，術(shù)中暴露時需注意骨膜下剝離肌肉；切忌暴力牽拉，且向外側(cè)牽拉時盡量放置拉鉤于肌肉肌腹上，顯露出后柱骨折后伸膝位撬頂復(fù)位，使用橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板固定；前外側(cè)手術(shù)入路選擇標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)髕旁入路，包括橫行切開側(cè)方關(guān)節(jié)囊，探查外側(cè)半月板、髁間棘，如有損傷，術(shù)中應(yīng)盡量予以修復(fù)，然后復(fù)位外側(cè)柱骨折、骨折塌陷區(qū)植骨，克氏針臨時固定，在肌肉與骨膜間插入微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板，使用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)技術(shù)予以固定；C型臂透視正側(cè)位及斜位，確定復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定位置滿意后，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

4 術(shù)后處理

全下肢彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，膝關(guān)節(jié)冰敷24h，引流管留置24～48h，術(shù)后第1天即囑患者開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝趾活動。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d、低分子肝素鈉10～15d。術(shù)后患肢制動情況及時間主要根據(jù)術(shù)前合并損傷、術(shù)中骨折復(fù)位及固定的穩(wěn)定程度決定，合并韌帶損傷及韌帶止點撕脫骨折者，膝關(guān)節(jié)活動開始時間較晚。本組所有患者均在術(shù)后2～30d內(nèi)解除制動，開始主動膝關(guān)節(jié)鍛煉或鉸鏈支具保護(hù)下鍛煉或持續(xù)被動運動(CPM)機(jī)輔助被動功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)復(fù)查，所有患者患肢完全不負(fù)重時間至少10～12周。

5 療效評價

所有患者在術(shù)后即刻、1、3、6、12個月復(fù)查，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，同時按照美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)對彼時患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價；測量術(shù)前健側(cè)、術(shù)后即刻及術(shù)后1年時的脛骨平臺內(nèi)翻角(PT角)和脛骨平臺后傾角(PS角)。通過比較術(shù)前健側(cè)與術(shù)后即刻的PT角與PS角評價骨折的復(fù)位質(zhì)量；通過比較術(shù)后即刻與術(shù)后12個月時的PT角、PS角評價骨折的愈合情況及內(nèi)固定穩(wěn)定性。

PT角[2]：在膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正位片上，脛骨平臺關(guān)節(jié)面內(nèi)外緣的切線與小腿機(jī)械軸之垂線的夾角。

PS角[3]：在膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，脛骨平臺前后緣連線與脛骨中上段前側(cè)骨皮質(zhì)切線的垂線之間的夾角。

6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用單因素重復(fù)測量方差分析分別對術(shù)前健側(cè)、術(shù)后即刻和術(shù)后12個月時的PT角及PS角進(jìn)行比較。P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究為回顧性分析，納入病例均獲得完整隨訪，隨訪時間12～26個月，平均14.6個月；骨折臨床愈合時間9～15周，平均14.2周。其中2例術(shù)后切口愈合不佳，經(jīng)規(guī)律換藥后愈合，余患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程順利，無感染、內(nèi)固定物松動斷裂、神經(jīng)血管損傷、復(fù)位高度丟失等并發(fā)癥。術(shù)后12個月時，HSS評分為82～94分，平均86.7分;優(yōu)12例，良2例；膝關(guān)節(jié)活動范圍110°～140°，平均120°。術(shù)前健側(cè)、術(shù)后即刻和術(shù)后12個月時的PT角分別為(5.1±1.4)°、(4.2±1.1)°和(3.9±1.8)°，術(shù)前健側(cè)與術(shù)后即刻相比無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1.524,P=0.258) ，術(shù)后即刻與術(shù)后12個月相比無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1.224,P=0.143)；術(shù)前健側(cè)、術(shù)后即刻和術(shù)后12個月時的PS角分別為(11.9±3.2)°、(11.6±2.7)°和(12.3±1.5)°，術(shù)前健側(cè)與術(shù)后即刻相比無統(tǒng)計學(xué)差異(F=2.121,P=0.374)，術(shù)后即刻與術(shù)后12個月相比無統(tǒng)計學(xué)差異(F=1.750,P=0.079)。

討 論

1 脛骨平臺骨折的解剖學(xué)特點

脛骨平臺的解剖特點：(1)脛骨內(nèi)側(cè)平臺較大且骨質(zhì)密度高，中央呈凹陷型；外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)高且小，故膝關(guān)節(jié)受到外傷暴力時，易損傷外側(cè)柱。(2)外側(cè)平臺高于內(nèi)側(cè)平臺，故脛骨平臺切線有向內(nèi)側(cè)的傾斜角度，從而形成脛骨平臺-脛骨干角/PT角，其大小因人種、測量方式而有所差異，西方人PT角約為3°[4-5]，國人約為5°[6]，在術(shù)中置入前外側(cè)螺釘時，避免緊貼外側(cè)軟骨下骨置入，以免螺釘在內(nèi)側(cè)穿破軟骨面。(3)脛骨平臺切面相對于脛骨干有大約10°的后傾角度[7]，這種后傾角度有利于膝關(guān)節(jié)屈曲活動。脛骨平臺的內(nèi)翻與后傾角對維持膝關(guān)節(jié)力線至關(guān)重要[6，8]，故本組患者術(shù)前均拍攝健側(cè)膝關(guān)節(jié)平片，并測量PT、PS角，以此為參照指導(dǎo)術(shù)中骨折復(fù)位程度及術(shù)后療效評價，而且對評價患者術(shù)后遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展提供量化指標(biāo)。本研究中，術(shù)前健側(cè)、術(shù)后即刻和術(shù)后12個月時的PT、PS角兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明本治療組手術(shù)復(fù)位質(zhì)量良好，植骨內(nèi)固定穩(wěn)定性良好，達(dá)到脛骨平臺骨折的治療預(yù)期。

2 術(shù)中注意事項

由于脛骨平臺后柱承擔(dān)的剪切應(yīng)力很大，且脛骨平臺后關(guān)節(jié)面是形成PS角的重要組成部分，解剖復(fù)位并堅強(qiáng)固定后柱骨折是必要的[9]。前外側(cè)入路是治療脛骨平臺骨折的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)入路，能滿足外側(cè)柱骨折的手術(shù)暴露需要，但此切口對后柱的暴露不足，無法直視下復(fù)位、固定后關(guān)節(jié)面[9-10]。

術(shù)中需要注意：(1)在切口水平，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于腘筋膜深面、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端，術(shù)中應(yīng)避免向近端暴力牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，實際操作中，要求拉鉤放置于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭稍遠(yuǎn)端肌腹表面。(2)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)作骨膜下剝離顯露后柱骨折時，位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊表面的膝下內(nèi)側(cè)動脈容易因向外側(cè)過度牽拉而破裂出血，需小心操作或可先予以結(jié)扎。(3)涉及后外側(cè)髁的后柱骨折，顯露過程中，向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘肌、比目魚肌較為困難，必要時可予以切斷部分肌肉，結(jié)束時再牢固修復(fù)。(4)在顯露后外側(cè)髁?xí)r，約95%的腘動脈在腘肌下緣發(fā)出脛前血管支[11]，在后外側(cè)髁遠(yuǎn)端暴露時最好不要超過脛骨平臺下方5cm，因此在放置后柱外側(cè)髁鋼板時需斜行放置以免損傷脛前血管[12]。

3 半月板和韌帶損傷的處理

脛骨平臺外側(cè)柱及后柱骨折容易損傷外側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶。本組13例中，外側(cè)半月板損傷9例，內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，而Gardner等[12]報道脛骨平臺骨折時，MRI檢測外側(cè)半月板損傷概率可高達(dá)91%，說明脛骨平臺骨折時半月板損傷的高發(fā)，特別是外側(cè)半月板。半月板損傷常發(fā)生于半月板邊緣及白-白區(qū)，呈放射狀或縱行撕裂，由于半月板緊貼平臺軟骨面，當(dāng)平臺骨折、關(guān)節(jié)面塌陷時，半月板會持續(xù)承受異常應(yīng)力。因此，筆者認(rèn)為對于此類合并損傷的處理應(yīng)遵循以下原則：(1)盡力修復(fù)為基本原則，盡可能多地保留半月板，以保存完整的關(guān)節(jié)力學(xué)單位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；(2)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面，有相關(guān)的研究表明骨折復(fù)位后的關(guān)節(jié)面臺階會大大增加半月板所承受的接觸壓力，影響已撕裂半月板的愈合；(3)術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊、查看關(guān)節(jié)面時，應(yīng)在半月板下方水平沿半月板-脛骨韌帶切開，用縫線牽開半月板及關(guān)節(jié)囊，盡可能保護(hù)半月板血運；(4)半月板邊緣撕裂，用不可吸收縫線予以縫合或直接行半月板成形術(shù)；半月板白-白區(qū)撕裂，可考慮行半月板部分切除；一般情況下，不考慮行半月板全切術(shù)；(5)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路對于內(nèi)側(cè)半月板顯露不足，若伴有內(nèi)側(cè)半月板嚴(yán)重?fù)p傷，不建議一期行擴(kuò)大修復(fù)手術(shù)；(6)前外側(cè)手術(shù)結(jié)束時一定要注意修復(fù)半月板-脛骨韌帶及關(guān)節(jié)囊。

脛骨平臺外側(cè)柱合并后柱骨折發(fā)生于屈膝時的外翻暴力，常合并內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶損傷。本組內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例，均為不完全損傷，其中一度損傷5例，二度損傷3例，術(shù)中未做特殊處理；前交叉韌帶體部損傷4例，術(shù)中未做特殊處理；前交叉韌帶止點撕脫骨折1例，術(shù)中做脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口，長約1.5cm，克氏針打脛骨骨隧道，使用鋼絲錨定前交叉韌帶，術(shù)后切口及撕脫骨塊均愈合良好。筆者認(rèn)為，除韌帶止點撕脫骨折需要一期修復(fù)，其余合并的韌帶不完全損傷均可通過非手術(shù)治療獲得良好預(yù)后，只是在術(shù)后需要使用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具，延長膝關(guān)節(jié)制動時間[13]；對于韌帶體部完全斷裂的患者，需要二期重建修復(fù)手術(shù)，建議在骨折術(shù)后1～3個月內(nèi)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。

綜上所述，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路能較好顯露脛骨平臺外側(cè)柱及后柱，可直視下完成骨折復(fù)位、植骨內(nèi)固定，臨床療效良好；由于本研究病例數(shù)較少，缺乏長期隨訪，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

[1] 羅從風(fēng),胡乘放,高洪,等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(3):201-205.

[2] Moreland JR,Bassett LW,Hanker GJ.Radiographic analysis of the axial alignment of the lower extremity[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69(5):745-749.

[3] 王業(yè)華,呂厚山.國人脛骨內(nèi)側(cè)平臺后傾角的測量及不同測量方法的比較[J].中華矯形外科雜志,2003,11(10):694-696.

[4] Cooke TD,Li J ,Scudamore RA.Radiographic assessment of bony contributions to knee deformity[J].Orthop Clin North(Am),1994,25(3):387-393.

[5] Poilvache PL,Insall JN,Scuderi GR,et al.Rotational landmarks and sizing of the distal femur in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,1996,(331):35-46.

[6] 陶坤,吳海山,儲小兵,等.國人脛骨平臺內(nèi)翻角的測量及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志,2006,14(6):434-436.

[7] Matsuda S,Miura H,Nagamine R,et al.Posterior tibial slope in the normal and varus knee[J].Am J Knee Surg,1999,12(3):165-168.

[8] 徐院生,王宸,王宏偉,等.脛骨平臺內(nèi)翻角的測量分析與臨床療效研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(4):288-290.

[9] Sohn HS,Yoon YC,Cho JW,et al.Incidence and fracture morphology of posterolateral fragments in lateral and bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2015,29(2):91-97.

[10] Karl-Heinz F,Peter B,Tim W,et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(8):515-520.

[11] Chen HW, Liu GD, Ou S, et al.Open reduction and internal fixation of posterolateral tibial plateau fractures through fibula osteotomy-free posterolateral approach[J].J Orthop Trauma,2014,28(9):513-517.

[12] Gardner MJ,Shahan Y,David G,et al.The incidence of soft tissue injury in operative tibial plateau fractures: a magnetic resonance imaging analysis of 103 patients[J].J Orthop Trauma,2005,19(2):79-84.

[13] Hung SS,En-Kai C,Yi-Sheng C,et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures[J].J Trauma,2003,54(2):356-363.

(本文編輯： 黃小英)

Treatment of lateral and posterior column fractures of the tibial plateau via the combined anterolateral and posteromedial approaches

LIANJi-wen,WANGHong-jiang,YANGZhan-feng,CUIHong-gang,WANGQuan,GAOMing-tang

(Department of Orthopedics,Seventh People’s Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016,China)

Objective To explore the effectiveness of combined posteromedial and anterolateral approaches for the treatment of lateral and posterior column tibial plateau fractures. Methods The clinical data of 19 patients [12 males and 7 females aged from 21-72(average 38.1) years] with posterior lateral and posterior tibial plateau fractures treated in our hospital from Apr.2012 to Feb.2015 were retrospectively analyzed. All patients were exposed to fracture,reduction,bone graft and plate fixation,and repair of the combined meniscus and ligament injury. Ten were on the left and 9 were on the right. The quality of the fracture reduction was evaluated by comparing PT and PS angle(healthy side and postoperative immediately). The healing of fracture and internal fixation stability were evaluated by comparing PT and PS angle(postoperative immediately and 12 months after surgery ). HSS scores was used to evaluate the knee joint function. Results All of the 19 patients were followed up for 12-26 months,averaging 14.6 months. The clinical healing time of fracture was 9-15 weeks,with an average of 14.2 weeks. No statistical difference was found in the comparison of PT and PS angle in the healthy side before the operation,immediately after the operation and 12 months after surgery. HSS scores of all the patients were excellent and the mean score was 86.7(from 82 to 94). Conclusion The posterior medial and lateral approaches for the treatment of lateral tibial plateau fractures and posterior column fractures are effective,which is conductive to fracture reduction,fixation and postoperative knee function recovery.

tibial plateau fractures; operative approach; knee joint

1009-4237(2016)11-0678-03

450016 河南，鄭州市第七人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

高明堂，E-mail:zzgmt@126.com

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.011

2015-10-25；

2016-01-05)