鄭小罕,鄧　進(jìn)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

移位髖臼骨折的手術(shù)治療

鄭小罕,鄧進(jìn)

探討骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、入路、滿意復(fù)位對(duì)髖臼骨折治療效果的影響。采用手術(shù)方法治療有移位的髖臼骨折38例，其中解剖復(fù)位27例，滿意復(fù)位8例，不滿意復(fù)位3例。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)29例，良5例，可4例；優(yōu)良率89.6%。異位骨化3例；Ⅰ～Ⅱ度2例，Ⅲ～Ⅳ度1例。

髖臼骨折； 移位； 手術(shù)

筆者2010年6月～2013年1月采用手術(shù)方法治療有移位的髖臼骨折38例，總結(jié)和分析以期探討骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、入路、滿意復(fù)位對(duì)髖臼骨折治療效果的影響。

臨床資料

1一般資料本組38例，男性29例，女性9例；年齡19～61歲，平均37.1歲。左髖22例，右髖16例。損傷原因：道路交通傷26例(68.4%)，墜落傷6例(15.8%)，壓砸傷4例(10.5%)，跌傷2例(4.4%)。合并傷：26例54處，占總病例數(shù)的68.4%，其中髖關(guān)節(jié)脫位5例(13.1%)，坐骨神經(jīng)損傷5例(13.1%)，顱腦損傷6例(15.8%)，胸腹部閉合損傷8例(21.0%)，骨盆骨折8例(21.0%)，同側(cè)股骨頸骨折(漂浮髖)3例(7.9%)，脊柱骨折5例(13.1%)，四肢骨折14例(36.8%)。

2治療方法及入路所有患者均手術(shù)治療，其中髂股入路7例(18.5%)，髂腹股溝入路4例(10.5%)，Kocher-Langenbeck入路16例(42%)，聯(lián)合入路11例(29%)。

手術(shù)指征：(1)無(wú)閉合復(fù)位的指標(biāo)；(2)髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位后骨折塊落入髖臼內(nèi)；(3)多發(fā)或同側(cè)肢體合并其他損傷或肢體需要恢復(fù)活動(dòng)；(4)骨折移位>3mm；(5)移位骨折累及髖臼頂(Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn))；(6)合并坐骨神經(jīng)損傷需手術(shù)探查；(7)累及后壁40%以上的骨折或后柱骨折影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者；(8)合并股骨頭骨折或股骨頭脫位、半脫位；(9)無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

3圍手術(shù)期處理術(shù)前30min靜脈滴注廣譜抗生素并術(shù)后再重復(fù)用藥1次，術(shù)后放置引流24～48h。難以主動(dòng)早期活動(dòng)者術(shù)后3d開(kāi)始使用低分子肝素鈣4 250u皮下注射，防止下肢深靜脈血栓的形成至患肢能主動(dòng)活動(dòng)為止。術(shù)后常規(guī)使用吲哚美辛預(yù)防異位骨化，口服25mg,每日2次,持續(xù)3個(gè)月。術(shù)后3～5d疼痛緩解后即逐漸行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后定期攝片復(fù)查，4～6周后扶雙拐行走，10～12周負(fù)重行走。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法設(shè)定骨折類型、手術(shù)時(shí)機(jī)、入路、骨折復(fù)位情況為髖臼骨折臨床療效影響因素。創(chuàng)建Logistic回歸模型，數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0進(jìn)行Logistic回歸單因素及多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果本組38例移位髖臼骨折患者均行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。所有病例獲得隨訪，隨訪12～24個(gè)月,平均17.2個(gè)月。21例傷后1周內(nèi)手術(shù)(55.3%)，13例傷后7～21d手術(shù)(34.2%)，4例傷后21d以上手術(shù)(10.5%)。4例合并髖關(guān)節(jié)脫位患者均成功急診麻醉下閉合復(fù)位，并行股骨髁上牽引。5例神經(jīng)損傷患者中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)為神經(jīng)挫傷，2例為神經(jīng)卡壓。3例挫傷患者術(shù)后6個(gè)月脛前肌力及踇背伸肌力Ⅴ級(jí)完全恢復(fù)，小腿前外側(cè)及足底痛溫覺(jué)、觸壓及本體感覺(jué)恢復(fù)。2例卡壓傷患者術(shù)后1年隨訪小腿前外側(cè)及足底痛溫覺(jué)、觸壓及本體感覺(jué)恢復(fù)，2年回訪脛前肌力Ⅴ級(jí)，踇背伸肌肌力Ⅳ+級(jí)，基本恢復(fù)。按Matta標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量：術(shù)后X線片顯示，解剖復(fù)位(0～1mm移位)27例(71.1%)，滿意復(fù)位(2～3mm移位)8例(21.1%)，不滿意復(fù)位(移位>3mm)3例(7.8%)。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能按d’Aubigne 6分法[2]評(píng)定(疼痛、步行、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍各6分)：優(yōu)18分,良15～17分，可13～14分，差<13分。本組優(yōu)29例(76.3%)，良5例(13.2%)，可4例(10.5%)，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率為89.6%。異位骨化按Brooker等[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，髂腹股溝入路1例，Ⅱ度異位骨化(2.6%)；Kochenr-Langenbeck入路3例(7.9%)；其中Ⅰ～Ⅱ度2例(5.3%)，Ⅲ～Ⅳ度1例(2.6%)。2例發(fā)生傷口淺表感染(5.3%)；膀胱破裂1例(2.6%);輕中度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例。本組未發(fā)現(xiàn)重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

討　論

本組病例絕大部分由道路交通傷和生產(chǎn)事故傷所致，合并多發(fā)傷患者由多發(fā)傷診治組診治穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入，有2例合并腹部損傷行剖腹探查手術(shù)>3周后才轉(zhuǎn)入筆者科室致使手術(shù)復(fù)位困難和術(shù)中出血較多達(dá)3 000mL。1例傷后血尿經(jīng)非手術(shù)治療2d后尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰,盆腔CT掃描無(wú)明顯異常而診斷泌尿系挫傷，術(shù)中發(fā)現(xiàn)系膀胱破裂膀胱夾層形成，術(shù)后傷口感染，經(jīng)積極抗感染引流1個(gè)月內(nèi)傷口愈合。所有患者均常規(guī)拍Judet位X線[4]并常規(guī)行髖關(guān)節(jié)CT掃描和三維重建檢查。按Letounel分型進(jìn)行詳細(xì)的分析指導(dǎo)臨床診斷和治療。髖臼骨折的類型對(duì)治療效果有明顯的影響,Letournel[5]通過(guò)研究認(rèn)為解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位患者的功能優(yōu)良率分別為82%和33%。而本組24例簡(jiǎn)單骨折的患者均取得解剖或滿意復(fù)位(滿意復(fù)位率為100%)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能按d’Aubigne 6分法評(píng)定均>15分，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)相當(dāng)，和骨折的較容易復(fù)位及手術(shù)的熟練程度有關(guān)。復(fù)雜的聯(lián)合骨折不滿意復(fù)位3例(占病例總數(shù)的7.8%，復(fù)雜骨折患者的21.4%)，其中1例為T(mén)型骨折術(shù)中骨折臺(tái)階過(guò)大，方形區(qū)結(jié)構(gòu)不清；2例為雙柱骨折嚴(yán)重移位合并骶髂關(guān)節(jié)向上脫位，術(shù)中先牽引下肢復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)脫位，固定后再固定髖臼，髖臼后壁骨折塊太薄且粉碎鋼板不能很好貼服。滿意復(fù)位率較國(guó)外統(tǒng)計(jì)低(國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)平均達(dá)86%)，主要與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)熟練程度有關(guān)。Letournel[5]報(bào)告骨折復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)暴露密切相關(guān)，單一前方與后方入路復(fù)位滿意率分別為73%和90%。正確選擇手術(shù)入路是重要因素之一。通常后柱、后壁骨折選用Kocher-langenbeck入路，前柱、前壁骨折選用骼腹股溝入路，雙柱、橫行加后壁、T形骨折選用前后聯(lián)合入路。Letournel和Judet將髖臼骨折的治療分為3個(gè)時(shí)期:傷后～21d、21～120d、120d后。因髖臼骨折的療效與手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)，所以髖臼骨折應(yīng)盡量爭(zhēng)取早期手術(shù)。理論上髖臼骨折的復(fù)位和內(nèi)固定傷后5～7d內(nèi)進(jìn)行，一般<3周，以避免因血腫機(jī)化、軟組織攣縮以及隨后的早期骨痂形成影響骨折的復(fù)位，從而影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。Matta和Merritt[6]報(bào)道早期手術(shù)的優(yōu)良率和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率分別為76%和15.7%；如延長(zhǎng)至傷后21～120d以內(nèi)進(jìn)行則分別降低為65%和24%。Letournel[5]的試驗(yàn)證實(shí)，“臺(tái)階”狀移位1mm，接觸壓即增加20%；移位2mm，接觸壓即增加50%。由此可見(jiàn)，髖臼骨折復(fù)位的質(zhì)量與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)密切相關(guān)，對(duì)于髖臼骨折，特別是移位復(fù)雜型髖臼骨折的治療，手術(shù)治療為首選，務(wù)求達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，以提高臨床療效。在骨盆穩(wěn)定性方面前柱作用大于后柱，后柱在髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，雙柱同時(shí)固定的穩(wěn)定性明顯高于單柱固定。將髂、恥內(nèi)壁和前唇，后部的坐骨大切跡和髖臼后唇作為骨折復(fù)位的判斷指標(biāo)，如平整即說(shuō)明達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)中透視進(jìn)一步明確骨折端復(fù)位情況，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Surgical treatment of displaced acetabular fracture

1009-4237(2016)05-0305-02

550000 貴州 貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科

R 683

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.05.015

2015-06-17；

2015-08-25)