楊蕾，江小榮，楊德柱

(公安縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434300)

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腹腔鏡下不同保守性手術(shù)方式治療輸卵管不同部位妊娠98例

楊蕾，江小榮，楊德柱

(公安縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 荊州 434300)

[摘要]目的：討論腹腔鏡下輸卵管不同部位妊娠的保守性手術(shù)方法、適應(yīng)癥選擇及療效。方法：腹腔鏡下對98例輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部各段妊娠，分別采取開窗取胚+輸卵管植入、輸卵管節(jié)段切除+端端吻合、輸卵管開窗取胚、傘部妊娠胚胎組織擠出等手術(shù)方式。輸卵管系膜常規(guī)注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，術(shù)后1月行輸卵管通液1次，6月行輸卵管造影。結(jié)果：手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后6個月輸卵管碘油造影，手術(shù)側(cè)輸卵管通暢71例，通暢率72.44%，其中間質(zhì)部妊娠開窗取胚+輸卵管植入12例， 12例通暢，通暢率100%；峽部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合8例，7例通暢，通暢率87.5%；壺腹部妊娠開窗取胚65例，52例通暢，通暢率80.00%；傘部妊娠胚胎擠出13例，通暢9例，通暢率69.2%，術(shù)后并發(fā)2例輸卵管積水，1例持續(xù)性異位妊娠。結(jié)論：腹腔鏡下輸卵管不同部位妊娠采取不同保守性手術(shù)方式治療，術(shù)后復(fù)通率高，可提高生育機會，不失為輸卵管妊娠患者提供輸卵管保留可靠有效選擇。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡：輸卵管妊娠；輸卵管通暢；并發(fā)癥

隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡已成為治療輸卵管異位妊娠的首選手術(shù)方式[1]。我院于2011年1月至2014年12月以腹腔鏡下保守性手術(shù)治療輸卵管不同部位妊娠患者98例，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

20011年1月至2014年12月輸卵管不同部位妊娠患者98例，年齡20～35歲，平均年齡為(25±3.5)歲，停經(jīng)時間38～56d。其中，患者無臨床表現(xiàn)經(jīng)體檢診斷86例；有下腹部疼痛，陰道少量不規(guī)則出血12例；未生育42例，已生育56例；有異位妊娠手術(shù)史并切除一側(cè)輸卵管18例。98例術(shù)前血促絨毛膜性腺激素(β-HCG)檢查均為陽性，超聲檢查宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，附件區(qū)發(fā)現(xiàn)大小不等不均質(zhì)性包塊及部分發(fā)現(xiàn)孕囊，其中發(fā)現(xiàn)盆腔液性暗區(qū)12例，經(jīng)后穹窿穿刺有不凝固暗紅色血液。98例均經(jīng)腹腔鏡探查明確輸卵管妊娠診斷。

1.2方法

常規(guī)術(shù)前檢查，明確無腹腔鏡手術(shù)及全麻禁忌癥，采用氣管內(nèi)全身麻醉。持續(xù)導(dǎo)尿排空膀胱；取膀胱截石位，頭低臀高30°，消毒術(shù)野皮膚，鋪消毒巾；建立氣腹，置入腹腔鏡并插入手術(shù)器械。根據(jù)盆腔具體情況，吸盡盆腔積血，分離輸卵管周圍粘連，充分游離輸卵管，確定輸卵管妊娠位置及輸卵管損傷程度，決定手術(shù)方式。

1) 輸卵管間質(zhì)部妊娠開窗取胚+輸卵管植入。首先于輸卵管與妊娠包塊處電凝切斷輸卵管，盡量保證輸卵管植入后不少于40mm，再距子宮角妊娠包塊根部10mm處宮底肌層注射腦垂體后葉素6單位[2]，待子宮收縮后行電凝切開包塊，取出絨毛組織，電凝創(chuàng)面徹底止血。然后行輸卵管植入術(shù)，于患側(cè)宮角電刀楔型切口至宮腔，切口大小以輸卵管植入無難度為宜；輸卵管遠(yuǎn)端作一長約10mm縱行分叉切口，剪成前后兩瓣，用0～4可吸收線各縫合1針作引線，取硬膜外導(dǎo)管作支架由輸卵管傘部至斷端并植入宮腔，支架管一端盤曲在宮腔內(nèi)，另一端從腹壁引出，固定在皮膚上，輸卵管開口進入宮腔不得短于5mm，將輸卵管前后瓣引線穿過子宮肌壁，分別縫合子宮前后漿膜層并結(jié)扎固定，間斷縫合輸卵管與子宮漿肌層，宮角創(chuàng)口間斷縫合加固，為防止縫合不嚴(yán)，宮腔加壓注入亞甲藍(lán)，觀察縫合處是否有滲漏現(xiàn)象，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血。術(shù)后14d拔除支架管，仔細(xì)檢查支架管是否完整。

2)輸卵管峽部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合。電凝切除包塊段輸卵管，宮腔注入亞甲藍(lán)檢查近端是否通暢，遠(yuǎn)端以硬膜外導(dǎo)管從傘端送至切口處，確定二端通暢后抽出導(dǎo)管，修剪輸卵管切開面，使創(chuàng)面整齊，行輸卵管端端吻合，以0～5可吸收線6、12、3、9點間斷縫合漿膜層及肌層。宮腔注入亞甲藍(lán)，觀察亞甲藍(lán)是否從傘端流出，了解輸卵管全程通暢情況。

3)輸卵管壺腹部妊娠開窗取胚。用無損傷鉗鉗夾輸卵管近端固定妊娠包塊，于包塊上方輸卵管漿肌層注射腦垂體后葉素，以單級電凝縱行全層切開輸卵管，其長度根據(jù)包塊大小確定，暴露出輸卵管內(nèi)絨毛組織及凝血塊，用組織鉗將包塊取出并用生理鹽水沖洗，如有出血以雙極電凝點狀止血，盡量避免損傷輸卵管粘膜。10mm以上創(chuàng)口以0～5可吸收線間斷縫合漿膜層及肌層，不穿過內(nèi)膜。

4)輸卵管傘部妊娠胚胎擠出。首先游離并擴張輸卵管傘部，盡量以沖洗、吸引器吸出絨毛組織和凝血塊，如有困難，以無損傷鉗自妊娠部向傘部擠壓，使絨毛組織排出，擠壓時用力應(yīng)輕柔，以免損傷輸卵管，然后以生理鹽水反復(fù)沖洗。

術(shù)中常規(guī)注射MTX50mg，輸卵管間質(zhì)部妊娠注入包塊附近子宮肌層，其他部位妊娠注入包塊附近輸卵管系膜上。術(shù)后1月行輸卵管通液1次，術(shù)后6月輸卵管碘油造影。

2結(jié)果

98例手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后6個月輸卵管碘油造影，手術(shù)側(cè)輸卵管顯示通暢達71例，通暢率72.44%，其中間質(zhì)部妊娠輸卵管節(jié)段切除+端端吻合12例，通暢率為100%，峽部妊娠輸卵節(jié)段切除+端端吻合8例，通暢7例，通暢率87.5%，壺腹部妊娠開窗取胚65例，52例通暢，通暢率80%；傘部妊娠胚胎擠出13例，通暢9例，通暢率69.2%。術(shù)后并發(fā)輸卵管積水2例,持續(xù)性異位妊娠1例。

3討論

輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)對輸卵管保留與切除的選擇目前認(rèn)識尚未完全一致，關(guān)錚等認(rèn)為保守性手術(shù)后同側(cè)輸卵管重復(fù)異位妊娠發(fā)生部位高于對側(cè)輸卵管[3]。李春玲提出輸卵管手術(shù)史會再次增加輸卵管妊娠的發(fā)生[4]。也有人主張盡量避免輸卵管切除，減少對卵巢供血影響[5]。我們認(rèn)為，在臨床實踐中可根據(jù)患者對生育的要求，結(jié)合術(shù)中對對側(cè)輸卵管了解、患側(cè)輸卵管破壞程度、包塊大小、估計輸卵管能夠保留長度、絨毛侵潤深度以及血HCG水平等綜合評估，權(quán)衡保守性手術(shù)可能性與利弊，選擇適合輸卵管妊娠的治療方法。

輸卵管間質(zhì)部妊娠是一種少見類型的輸卵管妊娠，因其解剖位置特殊，周圍有子宮動脈，卵巢動脈相遇匯聚，供血豐富，過去多以開腹手術(shù)為首選或行單純開窗取胚[6,7]。手術(shù)成功完成的前提是術(shù)者具備良好的腹腔鏡操作技術(shù)能力，同時應(yīng)有對妊娠局部情況的準(zhǔn)確判斷和熟練操作技巧。①注意與宮角妊娠相鑒別；②包塊<40mm，因包塊過大，絨毛有可能浸潤至較深子宮肌層，進行病灶徹底清除手術(shù)非常困難，不宜行輸卵管植入術(shù)；③包塊周圍子宮肌層注射腦垂體后葉素，可引起子宮平滑肌強烈收縮[7]起到良好的止血作用，彌補電凝止血的局限性；④止血要徹底，但電凝不得反復(fù)進行，以免造成肌纖維受損，黏膜壞死脫落[8]；⑤取出絨毛組織要完整；⑥植入后的輸卵管長度不得短于40mm，保留的輸卵管應(yīng)無損傷，否則拾卵功能會受到影響[9]。

輸卵管峽部妊娠占輸卵管妊娠25%～30%[10]，采取的手術(shù)方式為輸卵管節(jié)段切除+端端吻合術(shù)，其手術(shù)成功與否在于輸卵管斷端處理及保留輸卵管長度。輸卵管節(jié)段切除后，修整創(chuàng)面時盡量多保留正常健康組織，再行輸卵管端端吻合。因輸卵管再生修復(fù)功能強，不必過多縫合，只要管腔正面對合即可。本組行輸卵管節(jié)段切除+端端吻合8例，術(shù)后輸卵管碘油造影7例通暢，通暢率87.5%。與文獻報道輸卵管單點縫合復(fù)通率84.5%無明顯差異[11]。

輸卵管妊娠大部分發(fā)生在壺腹部，本組98例，其中壺腹部妊娠65例，占66.3%，均采取開窗取胚手術(shù)方式，術(shù)后輸卵管碘油造影，通暢52例，通暢率80%，明顯低于輸卵管宮角植入及輸卵管端端吻合術(shù)，是否與保留病變部位組織發(fā)生粘連及手術(shù)操作損傷有關(guān)，有待臨床近一步觀察。

輸卵管傘部妊娠擠壓術(shù)13例，其中12例為輸卵管妊娠流產(chǎn)型伴有盆腔積血，術(shù)后通暢9例，通暢率69.2%，術(shù)后2例并發(fā)輸卵管積水，1例包塊<20mm，擠壓術(shù)后并發(fā)持續(xù)性異位妊娠。前者可能因傘部妊娠流產(chǎn)時輸卵管傘端多與周圍組織粘連并充血水腫，加之?dāng)D壓對組織損傷，術(shù)后造成粘連閉鎖。后者可能與本例異位妊娠期早，侵蝕的滋養(yǎng)細(xì)胞與輸卵管種植部位缺少明顯分界線，擠壓術(shù)難以徹底清除或微小組織易散落在腹腔有關(guān)。有文獻提出，閉經(jīng)<42d，輸卵管包塊<20mm，術(shù)后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠[12]，β-HCG高于3000miu/mL不適宜作擠壓術(shù)[13]。

持續(xù)性異位妊娠是腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)后常見并發(fā)癥，本組98例，常規(guī)應(yīng)用MTX預(yù)防，并發(fā)持續(xù)性異位妊娠1例，發(fā)生率1.02%，與文獻3.53%[14]比較有明顯下降。只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，正確的術(shù)式選擇，及時藥物預(yù)防，可有效避免持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

輸卵管通液時間不易過早，次數(shù)不易頻繁，否則易增加感染機會并影響愈合，1個月通液1次即可。輸卵管碘油造影時間以6個月為宜[15]。

近年來HCE檢測方法靈敏度不斷增強，經(jīng)陰道超聲診斷技術(shù)水平大幅度提高，輸卵管妊娠在沒有臨床癥狀的早期就能作出診斷，因此處理方法也有了進一步發(fā)展，不僅限于過去急診搶救和切除患側(cè)輸卵管，而且盡量保護輸卵管不失，盡可能做到為有要求再生育婦女恢復(fù)輸卵管通暢。

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[編輯]劉陽

[收稿日期]2015-11-28

[作者簡介]楊蕾(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作，1282294020@qq.com。

[中圖分類號]R713.5

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)18-0036-03

[引著格式]楊蕾，江小榮，楊德柱.腹腔鏡下不同保守性手術(shù)方式治療輸卵管不同部位妊娠98例[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2016，13(18)36～38.