余金結(jié),尹海建,劉建民,王　翀

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·經(jīng)驗交流·

手術(shù)治療橈骨遠端復(fù)雜骨折的體會

The experience of surgical treatment of distal radius fractures

余金結(jié),尹海建,劉建民,王翀

29例橈骨遠端骨折伴關(guān)節(jié)面明顯移位患者實行手術(shù)治療，術(shù)后指導(dǎo)其功能鍛煉，隨訪其手術(shù)效果及晚期并發(fā)癥。25例效果良好，恢復(fù)正常功能，4例出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，原因為不正確功能鍛煉。橈骨遠端骨折伴關(guān)節(jié)面明顯移位患者行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)平整及橈骨遠端的解剖與功能鍛煉非常重要。

橈骨骨折； 內(nèi)固定

筆者回顧分析2009年1月～2013年12月手術(shù)治療并隨訪資料完整的29例，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組29例，男性12例，女性17例； 年齡29～67歲，平均45歲。左側(cè)11例，右側(cè)18例。致傷原因：道路交通傷9例，墜落傷12例，摔跌傷8例。其中合并正中神經(jīng)損傷4例，合并尺骨莖突骨折7例，下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位8例。按AO/ASIF系統(tǒng)分類骨折：A3型5例，B3型8例，C2型9例，C3型7例。閉合性骨折24例，開放性骨折5例。所有病例均于手術(shù)前行手法閉合復(fù)位不滿意。

2手術(shù)方法臂叢麻醉后，上上肢氣囊止血帶，根據(jù)骨折的類型和軟組織情況選取切口。以掌側(cè)為例，切開皮膚、深筋膜，從橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間進入，暴露下面的旋前方肌，將旋前方肌切開后自橈側(cè)向尺側(cè)剝離，即可顯露骨折和部分下尺橈關(guān)節(jié)。首先整復(fù)橈骨干骺端骨折，恢復(fù)掌傾角和尺偏角，保持關(guān)節(jié)面平整，然后復(fù)位橈骨干骨折，復(fù)位后使用國產(chǎn)橈骨遠端掌側(cè)解剖型鋼板固定。如干骺端粉碎嚴(yán)重不能完全用螺釘固定時，采用橈骨遠端T型鎖定鋼板固定，必要時為克服骨折復(fù)位的丟失,可植骨。術(shù)中用C型臂X線機透視，避免骨折復(fù)位不良和內(nèi)固定位置欠佳。如果橈骨遠端骨折粉碎，術(shù)后常規(guī)用石膏托固定患肢4周。術(shù)后3d，行掌指和指間關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，固定可靠，術(shù)后開始指導(dǎo)下循序漸進地腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3結(jié)果本組29例獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。骨折全部愈合，愈合時間平均為7.4周。按Dienst功能評定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)18例，良7例，可4例。

討　論

1橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折，既往極少進行手術(shù)治療，特別是老年患者，造成部分復(fù)雜骨折患者出現(xiàn)傷腕畸形等后遺癥。近年來，橈骨遠端復(fù)雜骨折治療手段不斷更新，發(fā)展出各種不同的治療方法。為盡最大可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，臨床上近年來對復(fù)雜橈骨遠端骨折逐漸趨向手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括經(jīng)皮穿針、外固定器的超關(guān)節(jié)外固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。前兩種方法均難以達到關(guān)節(jié)面的理想整復(fù)，需要較長時間外固定影響早期活動且易發(fā)生釘?shù)栏腥?、松動等并發(fā)癥。切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法可以在直視下觀察腕關(guān)節(jié)面的復(fù)位，對嚴(yán)重的粉碎壓縮骨折和骨質(zhì)疏松骨折可以在骨缺損處直接植骨，維持橈骨遠端的長度和骨折斷端的穩(wěn)定，早期進行功能鍛煉。

2橈骨遠端其獨特的解剖結(jié)構(gòu)，正常的橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長1～1.5cm。這些獨特的解剖結(jié)構(gòu)，使腕關(guān)節(jié)具有靈活的功能。由于前臂肌肉持續(xù)的擠壓，橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折復(fù)位后由于干骺端無法提供足夠強度的骨性支撐，所以僅用石膏或夾板外固定易發(fā)生橈骨短縮、橈骨掌傾角、尺偏角、關(guān)節(jié)面高度的丟失，影響腕關(guān)節(jié)功能和療效。

3手術(shù)治療體會：大部分單純橈骨遠端骨折可以通過牽引復(fù)位后行夾板或石膏固定，并得到愈合，功能得到恢復(fù)，但對一些不穩(wěn)定的粉碎性骨折，應(yīng)該行切開復(fù)位固定。 大多數(shù)認為橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)面被壓縮塌陷>2mm時，或者橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)面骨折塊移位>2mm時就有切開復(fù)位的指征[2]。如果關(guān)節(jié)面不平整，會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。筆者采用掌側(cè)或背側(cè)切口，解剖型鋼板固定。筆者認為，由于橈骨下段掌側(cè)較平的解剖特點，鋼板置于掌側(cè)更易操作，并且掌側(cè)有旋前肌的覆蓋，較之背側(cè)緊貼肌腱下方置入鋼板有減少肌腱粘連的明顯優(yōu)點。背側(cè)入路僅在腕背側(cè)開放骨折、嚴(yán)重背側(cè)不穩(wěn)(B2型，背側(cè)緣Barton骨折)、背側(cè)緣粉碎塌陷需植骨時應(yīng)用，可在切開復(fù)位+植骨后將鋼板放置背側(cè)維持復(fù)位。橈骨遠端背側(cè)可用貼附的piplate鋼板及為減少內(nèi)植物對背伸肌腱的刺激和遲發(fā)性斷裂的并發(fā)癥發(fā)生而設(shè)計的low-profile鋼板等。對于嚴(yán)重的粉碎不穩(wěn)定性骨折,一般選擇在傷后7～10d手術(shù)，選用橈骨遠端T型鎖定鋼板固定，有時單純鋼板支撐尚不足穩(wěn)定骨折塊，此時尚可輔以克氏針進行固定，必要時植骨，待3～4周骨折初步愈合先行拔除克氏針，以免妨礙功能鍛煉。本組切開復(fù)位鋼板配合克氏針內(nèi)固定治療，具有在直視下整復(fù)塌陷、碎裂的骨折塊，術(shù)中骨缺損處植骨，可確保橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)骨折的解剖位置，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。本方法符合解剖復(fù)位，堅強固定、早期活動治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的AO原則。

[1] Dienst M，Wozusek GE，Seligson D．Dynamic extermal fixation for distal radius fracture[J]．Clin Orthop，1997，(338)：160-171.

[2] 張冠英.橈骨遠端粉碎性骨折行鎖定鋼板內(nèi)固定治療體會[J].北方藥學(xué),2013，10(3)：162.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2016)07-0439-02

211102 江蘇，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院

R 683.41

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.017

2015-02-06；

2015-04-27)