張振芳,姜金鐘(滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病二科,河北滄州 061001)
以一過(guò)性意識(shí)不清為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性心肌梗死1例
張振芳,姜金鐘
(滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病二科,河北滄州061001)
無(wú)痛性心肌梗死;一過(guò)性意識(shí)不清;診斷
無(wú)痛性心肌梗死為臨床常見(jiàn)疾病,具有很高的致死率,但表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣,易導(dǎo)致漏診和誤診。近期我科收治1例以一過(guò)性意識(shí)不清為主要表現(xiàn)的無(wú)痛性心肌梗死患者,現(xiàn)將其臨床資料和治療情況報(bào)告如下。
患者趙某,女,66歲,農(nóng)民,主因一過(guò)性意識(shí)不清伴言語(yǔ)不利、惡心嘔吐2.5h入院?;颊咴诳措娨曔^(guò)程中突然發(fā)病,無(wú)肢體抽搐及二便失禁,10min后意識(shí)逐漸恢復(fù),但言語(yǔ)不清,無(wú)肢體活動(dòng)障礙。既往糖尿病、高血壓、冠心病病史,未規(guī)律服藥,否認(rèn)吸煙飲酒史。查體:血壓103/52mmHg,神志清楚,言語(yǔ)不清,反應(yīng)遲鈍,無(wú)面、舌癱;雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音;心率98次/分,律齊;腹軟,無(wú)壓痛;四肢肌力5級(jí),肌張力正常,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。查頭部CT平掃提示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠區(qū)、左額葉多發(fā)腦梗塞。隨機(jī)血糖9.07mmol/L。心電圖檢查提示:竇性心律,V1、V2 ST段弓背抬高??紤]急性心肌梗死,急查心肌酶:天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶24U/L,乳酸脫氫酶154U/L,肌酸激酶193U/L,肌酸激酶同工酶39U/L;心梗兩項(xiàng):肌紅蛋白1012ng/ml,肌鈣蛋白T0.225 ng/ml,高于正常。診斷:急性前間壁心肌梗死。給予溶栓、擴(kuò)冠、改善心肌供血等治療(家屬拒絕冠脈造影),患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),入院后3h后出現(xiàn)血壓下降、呼吸困難,測(cè)血壓80/60mmHg,考慮心源性休克,雙肺滿布啰音,考慮肺水腫,給予抗休克、減輕水腫等治療,效果不佳,之后出現(xiàn)心率下降,給予腎上腺素及胸外按壓等搶救治療,最終患者血壓、心率不能維持,搶救無(wú)效死亡。
無(wú)痛性心肌梗死是指急性心肌梗死時(shí)病人缺乏典型的心絞痛癥狀,或僅表現(xiàn)為輕微的胸悶。無(wú)痛性心肌梗死在60歲以上的老年人多見(jiàn),可能與老年人心臟自主神經(jīng)變性,痛覺(jué)閾升高,以及敏感性和反應(yīng)性差有關(guān)[1]。老年人常有腦動(dòng)脈硬化,以致感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛的反應(yīng)降低。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死時(shí),有40%無(wú)胸痛,可能由于并發(fā)自主神經(jīng)纖維變性,尤其是交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的改變,使痛覺(jué)沖動(dòng)傳入受阻,痛覺(jué)閾值升高。另外,也與梗死的部位有關(guān),無(wú)痛性心肌梗死在右冠狀動(dòng)脈阻塞的發(fā)生率明顯多于左冠狀動(dòng)脈。吸煙為其主要危險(xiǎn)因素,國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告50例急性心肌梗死中,吸煙20支/d、≥20年者17例,其中無(wú)痛性心肌梗死者10例,占58.8%,長(zhǎng)期大量吸煙者無(wú)痛性急性心肌梗死發(fā)生率顯著高于不吸煙者[2]。本例患者年齡大于60歲,既往無(wú)吸煙史,有糖尿病病史,且發(fā)病時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦供血不足、缺血缺氧,以致意識(shí)障礙、感覺(jué)遲鈍而對(duì)疼痛反應(yīng)減低,易診斷為腦梗塞而忽視心臟情況。故提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者,應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查,以避免漏診和誤診。
[1]胡志鵬.48例無(wú)痛性心肌梗死臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊), 2010,29(3):515-516.
[2]張東菊.不典型急性心肌梗死50例診治分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(25):375-376.
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1004-6879(2016)06-0524-02
(2016-04-06)