李代曉，崔亞男，呂英超，朱孝芹，辛春蘭，肖　旭△（.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河北承德　067000；.承德醫(yī)學(xué)院）

臨床藥師干預(yù)對我院中藥注射劑臨床使用的影響

李代曉1，崔亞男1，呂英超2，朱孝芹1，辛春蘭1，肖旭1△
（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河北承德067000；2.承德醫(yī)學(xué)院）

臨床藥師；中藥注射劑；干預(yù)

中藥注射劑以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和方法，從中藥或天然藥物單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)，制成無菌溶液、混懸液或臨用前配成液體的滅菌粉末，是在中藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新劑型，藥效迅速、作用可靠、劑量準(zhǔn)確，便于臨床使用，尤其對危重病癥的治療有利，近年來已成為臨床治療的重要組成部分。但由于目前臨床中藥注射劑的不合理使用，增加了中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的幾率，影響了其在臨床的應(yīng)用。我院臨床藥師為促進該類藥物的合理應(yīng)用，制定了相應(yīng)干預(yù)措施，并進行了持續(xù)干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1資料來源從我院信息管理系統(tǒng)調(diào)取2014年第三季度（干預(yù)前）和2014年第四季度（干預(yù)后）使用中藥注射劑的病歷，干預(yù)前303份，干預(yù)后302份。

1.2干預(yù)措施

1.2.1制訂用藥規(guī)范：將我院現(xiàn)有中藥注射劑的組成、功能主治、配伍禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等按說明書要求整理匯編成冊，作為中藥注射劑使用規(guī)范，下發(fā)到各相關(guān)臨床科室。

1.2.2住院期間病歷抽查：臨床藥師定期下科室抽查住院病歷，點評住院醫(yī)囑。抽查中發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通，提出意見和建議，對當(dāng)時未能解決的問題，查閱相關(guān)文獻后填寫藥學(xué)督導(dǎo)檢查反饋表下發(fā)科室。

1.2.3醫(yī)囑點評：臨床藥師每季度對出院病歷進行點評，匯總中藥注射劑不合理使用的情況，并院內(nèi)通報，上報醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室，記入科室績效，對處方醫(yī)師進行處罰，對使用量異常的中藥注射劑限量采購。

1.3評價依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)制定中藥注射劑用藥評價記錄表，逐項填寫患者病案號、年齡、主要診斷、使用藥品名稱、用藥時間、給藥劑量、給藥途徑、不良反應(yīng)、存在問題等，依據(jù)藥品說明書、《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知書》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》進行點評。凡點評項符合藥品說明書要求的，判定為合理，否則判定為不合理。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

通過臨床藥師的干預(yù)，我院中藥注射劑超適應(yīng)證用藥、超劑量或療程、溶媒不適宜、配伍禁忌、不注明滴速發(fā)生率分別由干預(yù)前的9.24%、5.28%、10.23%、2.97%、0.66%降低到干預(yù)后的3.24%、1.66%、1.98%、0.66%、0%，干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表：

附表　干預(yù)前、后我院中藥注射劑不合理使用情況比較

3　討論

臨床藥師從我院中藥注射劑使用現(xiàn)狀入手，制訂并實施促進該類藥物合理使用的干預(yù)措施。通過干預(yù)，我院中藥注射劑不合理使用病歷大幅度減少，表明目前的干預(yù)措施對促進該類藥物的合理使用有效，體現(xiàn)了藥師參與藥品合理使用的作用和必要性。干預(yù)后，我院中藥注射劑超適應(yīng)證用藥、超劑量或療程、溶媒不適宜、配伍禁忌、不注明滴速發(fā)生率均明顯低于干預(yù)前。

3.1超適應(yīng)證用藥選擇中藥注射劑應(yīng)依據(jù)患者的個體情況辨證施藥，嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治項下適應(yīng)癥使用，保證患者用藥安全。例如，舒肝寧注射液用于濕熱黃疸和急、慢性病毒性肝炎，而臨床作為常規(guī)保肝藥使用不合理；丹紅注射液用于瘀血痹阻所致的胸痹及中風(fēng)，而臨床因其活血化瘀的作用擴展其臨床適應(yīng)證，作為糖尿病患者改善微循環(huán)藥使用不合理；痰熱清用于熱癥引起的肺炎、支氣管炎及上呼吸道感染，而臨床作為麻醉抑制腺體分泌出現(xiàn)的咳痰困難時常規(guī)祛痰藥使用不合理。

3.2超劑量或療程中藥注射劑有其安全用量范圍，隨意加大劑量也會增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險。劑量過大、療程過長，特別是一些半衰期長或有一定毒性的藥物，長期使用會在體內(nèi)蓄積而引起毒性反應(yīng)，對患者的健康造成損害[1]。中藥注射劑在臨床應(yīng)用中存在超劑量的情況，例如苦碟子注射液用于高齡患者日劑量應(yīng)不超過20ml，而有醫(yī)囑中高齡患者使用了40ml，屬于超劑量；香菇多糖注射液依照說明書一周2次，每次1mg，而有醫(yī)囑隔日使用1mg，屬于超劑量。黃芪注射液一個療程不宜大于14天，對于長期使用者在每個療程間要有一定的時間間隔，而有醫(yī)囑連續(xù)使用超過20天，屬于超療程。醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照療程要求用藥，一個療程完成后，根據(jù)患者具體病情決定是否繼續(xù)用藥，并注意兩個療程間的時間間隔。

3.3溶媒不適宜中藥注射劑成分復(fù)雜，常含有未除盡的酶、蛋白質(zhì)、皂苷、鞣質(zhì)等，在使用中若溶劑選擇不當(dāng)，這些大分子可能因為溶液pH值、離子強度等發(fā)生變性，直接影響用藥安全[2]。如有醫(yī)囑用5%葡萄糖注射液作為舒肝寧注射液溶劑，而舒肝寧注射液說明書中明確要求10%葡萄糖注射液作為溶劑；醒腦靜注射液溶媒量應(yīng)為250-500ml，而有醫(yī)囑使用溶媒量為100ml；參附注射液應(yīng)以5%-10%葡萄糖注射液250-500ml稀釋后靜脈滴注，而有醫(yī)囑直接靜脈滴注參附注射液原液。溶媒選擇不正確或溶媒量不足，會導(dǎo)致不溶性微粒增加,從而造成局部血管堵塞，產(chǎn)生靜脈炎、水腫或過敏反應(yīng)[3]。中藥注射液溶媒的選擇對于保證藥物成分的穩(wěn)定性至關(guān)重要，是保證用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.4配伍禁忌衛(wèi)生部“中藥注射劑使用基本原則”中明確規(guī)定[4]：中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁與其它藥品混合配伍使用。所抽查病歷中有部分病歷分別將丹紅注射液、疏血通注射液、紅花黃色素注射液與10%氯化鉀注射液配伍使用。中藥注射劑應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其它藥品時，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題。

3.5滴速靜脈滴速過快是誘發(fā)注射劑不良反應(yīng)的因素之一。滴速過快，循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負荷，易發(fā)生不良反應(yīng)。部分中藥注射劑說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min為宜。有些中藥注射劑的說明書并未說明，經(jīng)過臨床使用后證明要控制滴速，如苦碟子注射液、川芎嗪注射液等。我院大部分醫(yī)囑中未注明重要注射劑的滴速，通過干預(yù)，采取了下醫(yī)囑時計算機系統(tǒng)提示注明滴速的方法，減少了滴速不適宜引起的不良反應(yīng)。

4　結(jié)語

我院臨床藥師干預(yù)中藥注射劑合理使用工作取得了一定成績，在今后的工作中，臨床藥師還需要不斷提高業(yè)務(wù)水平，加強藥學(xué)查房,以及與醫(yī)師的溝通和協(xié)作，加強患者用藥宣傳和教育，進一步促進合理用藥，以逐步提高患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性。

[1]唐瑾.我院中藥注射劑不合理用藥處方分析[J].中國藥房，2013，24(27)：2590.

[2]張敏，趙建軍，謝雁鳴.常用中藥注射劑的配藥流程及技術(shù)要點[J].中國中藥雜志，2012，37(18)：2756.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010.

[4]衛(wèi)生部，國家食品藥品監(jiān)督管理局，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知[S].2008.

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（2015-11-27）