高　敏，劉慧聰，徐蓮薇*，李　晶，孫卓君

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200032)

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孫卓君從肝腎調(diào)治排卵障礙性不孕癥

高敏1，劉慧聰1，徐蓮薇1*，李晶1，孫卓君2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200032)

摘要：孫卓君教授認為，女性不孕與肝腎二臟關(guān)系最為密切。腎精不足為本病之根本，肝失疏泄是卵子不能排出的重要原因。治療宜補益肝腎、疏肝活血、調(diào)理沖任。提出以調(diào)補肝腎為治療大法，即以補肝腎為中心、調(diào)經(jīng)、辨證施治，配合心理開導(dǎo)、辨病與辨證相結(jié)合的診治思路。

關(guān)鍵詞：排卵障礙性不孕癥；調(diào)補肝腎；孫卓君

孫卓君教授從醫(yī)40余載，博覽群書，經(jīng)驗獨到，擅長診治婦科生殖內(nèi)分泌疾病，如月經(jīng)失調(diào)、更年期綜合征、不孕癥等。在長期醫(yī)療實踐中，逐漸形成個人的診治特點，對排卵障礙性不孕癥[1-3]提出以補肝腎為中心、調(diào)經(jīng)、辨證施治，配合心理開導(dǎo)、辨病與辨證相結(jié)合的診治思路，在臨床上取得良好的療效。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將其治療排卵障礙性不孕癥經(jīng)驗，介紹如下。

1病因病機

孫教授認為，女性不孕與肝腎二臟關(guān)系最為密切[4]。先天之精藏于腎，腎主生殖，人體最初的物質(zhì)基礎(chǔ)，是由父精母血相結(jié)合所形成。腎精化氣，為天癸之源，女子從“二七天癸至，月事以時下”到“七七天癸竭，地道不通”，皆由天癸主宰，天癸是促進人體生長、發(fā)育和生殖的精微物質(zhì)；沖為血海，任主胎胞，沖任二脈由腎所主，胞脈系于腎；如果腎精虧虛，則沖任失養(yǎng)、月事不調(diào)、胞脈失系，女子不易受孕、育子。

卵子是生殖之精，藏于腎，其發(fā)育成熟與腎精充盛密切相關(guān)，但是卵子的正常排出有賴于腎陽鼓動、肝氣疏泄、沖任氣血調(diào)暢，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，均可導(dǎo)致排卵障礙而引起不孕；其中，腎精不足是排卵功能障礙的主要原因，而肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，沖任氣血瘀滯，是阻礙卵子排出的重要原因。

“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，司血海定期蓄溢。肝血充盈，肝氣條達則血海滿溢，經(jīng)事如常，有利于女子攝精成孕。若有隱情曲意，難以舒暢，則氣郁而不暢，郁結(jié)于內(nèi)，則肝失調(diào)達，疏泄失常，致使沖任滿溢失常，進而攝精受孕困難，終致不孕。

綜上所述，腎藏精，肝藏血，腎氣盛則沖任通盛，肝血足則氣血調(diào)和，受孕有望。在排卵障礙性不孕中，腎精不足為本病之根本，肝失疏泄是卵子不能排出的重要原因。若因稟賦不足、或情志所傷、或多(流)產(chǎn)房勞、勞逸失常等原因，暗耗營血，耗損肝腎之陰，以致水不涵木，釀成肝腎不足之證，影響精卵的發(fā)育成熟和排出。因而，治療排卵障礙宜補益肝腎、疏肝活血、調(diào)理沖任。

2辨證論治

在排卵障礙性不孕的臨床辨治中，孫教授強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，從疾病的特點著手，首先要注意調(diào)治月經(jīng)[5-6]，其次要重視情志調(diào)理[7-8]。

2.1病證結(jié)合，求因治療不孕癥是一個獨立疾病，但又是多種疾病的一個共有癥狀，其病因復(fù)雜。臨床上許多西醫(yī)疾病都可以引起不孕[9],所以孫教授在辨治時，須明確引起與排卵功能障礙不孕有關(guān)的疾病，如功能失調(diào)性子宮出血、閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、無排卵黃素化綜合征等。

雖然中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病是兩個完全不同的理論體系和思維方式，但長期以來孫教授把二者有機地結(jié)合起來施治，取得較好療效。在診治過程中，先西醫(yī)辨病，然后以中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)術(shù)體系為基礎(chǔ)，選擇臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)等辨證方法分型治療。孫教授將排卵障礙性不孕分為3個證型：1)肝腎不足型：臨證可見婚久不孕，月經(jīng)量少，周期延長甚則經(jīng)閉，色淡，偶有乳漲，腰酸，耳鳴如蟬，頭暈，心煩，失眠，烘熱汗出，口舌干燥，便秘，舌淡苔薄，脈細弦。治宜滋養(yǎng)肝腎，調(diào)理沖任，孫教授常選用熟地黃、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、地骨皮、牡丹皮、麥冬、五味子、龜板等；2)腎虛血瘀型：臨證可見婚久不孕，下腹刺痛，痛有定處，經(jīng)色黯，夾血塊，痛經(jīng)，舌質(zhì)黯或有瘀點，脈細澀。治宜活血化瘀，理氣清解。孫教授多選用當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、五靈脂、牡丹皮、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等；3)腎虛痰阻型：臨證可見婚久不孕，經(jīng)行后期，量少或閉經(jīng)，帶下量多質(zhì)稠，形體肥胖，頭暈，心悸，胸悶嘔惡，苔白膩，脈滑，治以燥濕化痰，調(diào)理沖任，孫教授常選用蒼術(shù)、香附、半夏、茯苓、陳皮、枳殼、甘草等。

2.2求子先要調(diào)經(jīng)《證治準(zhǔn)繩》云：“婦人之無子者，其經(jīng)期或前或后，或多或少，或經(jīng)行作痛，或紫或黑，或淡或凝而不調(diào)，不調(diào)血氣乘爭不能成孕”，因此月經(jīng)不調(diào)是婦人無子的主要原因之一，而且月經(jīng)不正常是排卵異常或無排卵的一種反映。孫師認為，種子首重調(diào)經(jīng)是中醫(yī)婦科學(xué)突出的學(xué)術(shù)特色[10-12]。經(jīng)調(diào)自易成孕；若不調(diào)經(jīng)候，一味治病，容易徒然用力。

2.3辨證施治，配合心理開導(dǎo)孫師在病癥結(jié)合和調(diào)經(jīng)求子的基礎(chǔ)上，常常配合心理開導(dǎo)，往往能事半功倍。人是一個整體，精神因素與女性生殖功能關(guān)系密切，心情酣暢是促使受孕的一個重要條件。現(xiàn)代心理學(xué)研究[13]已經(jīng)表明，情志活動的重要調(diào)控腦區(qū)為下丘腦，其中關(guān)鍵因子是促性腺激素釋放激素，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子、白介素-1、β-內(nèi)啡肽等因子亦參與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，若情志異常，可影響下丘腦—垂體—卵巢軸功能，使內(nèi)分泌紊亂，卵巢功能減退，導(dǎo)致排卵障礙而引起不孕。比如精神緊張、思慮過度或情緒憂郁，可使肝氣不舒，氣血運行不暢，容易導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，或阻礙攝精成孕。因此不孕患者除藥物調(diào)治外，兼輔心理上的開導(dǎo)非常重要。

3病案舉例

沈某，女，28歲，已婚，2014年3月31日初診。結(jié)婚6年，試孕1年未孕。平素形體偏瘦，失眠，頭暈，五心煩熱，口干，易便秘，舌紅，苔薄，脈細數(shù)。月經(jīng)史：14歲初潮，7-8/30 d，量中等偏少，經(jīng)血色紅，末次月經(jīng)：3月6日-3月13日?；橛罚?3歲結(jié)婚，2010年孕65 d行人工流產(chǎn)術(shù)。丈夫精液檢查正常。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，子宮大小、活動度正常，質(zhì)中壓痛(-),雙側(cè)附件無壓痛。今日B超：內(nèi)膜16 mm，內(nèi)膜欠均勻，未見優(yōu)勢卵泡。BBT持續(xù)單相。中醫(yī)診斷：不孕癥(肝腎不足)；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕(排卵障礙)。治法：滋補肝腎，滋陰降火。處方：熟地黃10 g，生地黃10 g，知母9 g，黃柏9 g，覆盆子6 g，白芍10 g，茯苓10 g，菟絲子15 g，山茱萸9 g，炙龜板12 g，麥冬10 g，續(xù)斷12 g，柴胡9 g，枳殼12 g，益智仁12 g，烏藥9 g，巴戟天12 g，坎炁1條。1劑/d，水煎服，2次/d。2014年4月14日2診：末次月經(jīng)4月2日，月經(jīng)量少，腰酸，心煩，頭暈，苔薄，脈細。今日B超：內(nèi)膜9 mm，未見優(yōu)勢卵泡，予以補腎養(yǎng)血，疏肝解郁。處方：熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g,山茱萸9 g，菟絲子15 g，三棱9 g，紅花9 g，柴胡9 g，肉蓯蓉9 g，覆盆子6 g，巴戟天6 g，郁金12 g，黃芩9 g，豬牙皂刺12 g，川楝子12 g，炙龜板12 g。1劑/d，水煎服，2次/d。2014年5月19日3診：末次月經(jīng)5月6日-5月14日，月經(jīng)第14天，基礎(chǔ)體溫未上升，白帶正常，苔薄脈細。今日B超：內(nèi)膜9.3 mm，ROF：23 mm×20 mm×16 mm。予以補腎填精，疏肝活血。處方：熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，制何首烏12 g，三棱9 g，紅花9 g，柴胡9 g，肉蓯蓉9 g，山茱萸9 g，覆盆子6 g，巴戟天6 g，菟絲子15 g，知母9 g，黃柏9 g，炙龜版12 g，黃芪20 g，淮山藥12 g，豬牙皂刺12 g，神曲12 g，鹿角片12 g。肌肉注射HCG8 000 u。1劑/d，水煎服，2次/d。2014年6月9日4診：末次月經(jīng)5月6日，停經(jīng)34 d，6月6日檢測：血HCG 1 329 U/L，今日復(fù)查血：HCG 3 699 U/L，孕酮(P)20.83 nmol/L?？滔掳檠幔酂o異常，苔薄脈細，予以補腎安胎。處方：黃芩10 g,白術(shù)9 g，白芍12 g，炙甘草6 g，菟絲子12 g，續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，南瓜蒂9 g，苧麻根15 g。1劑/d，水煎服，2次/d。囑其休息，復(fù)查血HCG及P。隨后訪視，患者雖孕酮仍偏低，但血HCG上升良好，守方加減，母子平安。

按:本患既往有流產(chǎn)史，孫教授認為人流后易耗損肝腎之陰，引起肝腎虧虛，影響精卵的發(fā)育成熟和排出，進而引起不孕；心在五行屬火，腎在五行屬水，心火必須下降于腎，溫煦腎陽，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，滋助心陰，制約心火，使之不亢。心腎水火相交既濟，從而使心腎兩臟的生理功能保持協(xié)調(diào)平衡?；颊呷肆骱竽I陰不足，進而導(dǎo)致心陰不足，心陰不足導(dǎo)致心火偏亢，腎陰不足導(dǎo)致相火偏亢，從而產(chǎn)生心腎陰虛火旺的病變，治以補益肝腎、調(diào)理沖任為主，并配合心理輔導(dǎo)。在補益肝腎方面喜用山茱萸、菟絲子、巴戟天、枸杞子等同入肝、腎二經(jīng)的藥物，達到肝腎雙補的效果；配以肉蓯蓉可加強益精血的作用，肉蓯蓉在《本草匯言》中記載：“養(yǎng)命門，滋腎氣，補精血之藥也”；當(dāng)歸、熟地黃、生地黃、白芍、制首烏補血養(yǎng)陰；淮山藥、黃芪益氣培元；《本草綱目》言“腎苦燥，宜食辛以潤之；肺苦逆，宜食苦以瀉之。知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也”。黃柏苦寒堅陰，入腎、膀胱、大腸經(jīng)，沉陰下降，能清實熱，退虛火，瀉相火；知母可緩黃柏化燥傷陰，黃柏可助知母下行清火，2藥合用，達到瀉相火而益陰的作用，配黃連加強清濕熱之效；麥冬養(yǎng)陰生津，除煩止渴；柴胡清肝火，枳殼理肝氣，2藥合用可清肝瀉火，疏肝理氣，配合郁金、川楝子加強疏肝解郁功效，配夜交藤、合歡皮，亦可寧心安神[14-15]。

經(jīng)治療2月余，患者經(jīng)水逾期未至，于6月6日檢測血HCG 1 329 U/L，顯示已經(jīng)懷孕，因為患者有流產(chǎn)史，流產(chǎn)可以損傷腎氣，導(dǎo)致腎氣不足，胎元不固，易于流產(chǎn)，故予補腎安胎，養(yǎng)心安神治療。方中白術(shù)健脾安胎，白芍養(yǎng)血柔肝，續(xù)斷、菟絲子、桑寄生補腎安胎，黃芩、苧麻根清熱安胎，南瓜蒂除痰安胎，砂仁止嘔安胎，炙甘草調(diào)和諸藥，經(jīng)此安胎，胎元得固，生長良好。

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SUN Zhuojun from liver and kidney modulation ovulation obstructive infertility

GAO Min1,LIU Huicong1,XU Lianwei1*,LI Jing1,SUN Zhuojun2

(1.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;2.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

Abstract：Professor SUN Zhuojun ovulation obstructive infertility is put forward to the kidney for the treatment of,according to the patient condition add and subtract,achieve good clinical curative effect.Offered to the kidney for the treatment of,namely,centered on kidney,regulate the menstrual function,evidence-based medicine,cooperate psychological channel,the combination of disease and syndrome differentiation treatment is proposed.

Keywords：ovulation obstructive infertility;tonifying liver and kidney;SUN Zhuojun

(收稿日期:2015-04-27)

文章編號：2095-6258(2016)01-0050-03

中圖分類號：R271.14

文獻標(biāo)志碼：A

*通信作者：徐蓮薇，電話-13003139156，電子信箱-sherryxlw@hotmail.com

作者簡介：高敏(1989-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥治療更年期綜合征研究。

基金項目：上海市博士點基金項目(教-088)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.016