付善玉，徐云龍，趙建軍

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春 130021)

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填精益髓解毒法論治血管性認(rèn)知障礙

付善玉，徐云龍，趙建軍*

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長(zhǎng)春 130021)

摘要：趙建軍教授認(rèn)為，血管性認(rèn)知障礙以虛證居多，本虛標(biāo)實(shí)。年老腎虛精虧，天癸數(shù)窮，舊病久病耗傷氣津血，脈道失滑利，瘀血內(nèi)阻，痰瘀互阻，毒自?xún)?nèi)生，下?lián)p脈絡(luò)，上害腦髓而成癡呆。因人制宜，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療血管性認(rèn)知障礙，確定了“填精益髓解毒”的治法，對(duì)血管性認(rèn)知障礙進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)治療。

關(guān)鍵詞：血管性認(rèn)知障礙；髓虛；毒損

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素或輕度腦血管病引起的，從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征。其中，導(dǎo)致VCI的腦血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、高血脂等；輕度的腦血管病包括多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)疏松，慢性腦缺血等[1]。其主要臨床表現(xiàn)為，注意力、執(zhí)行功能障礙，可伴有行動(dòng)減慢，或信息處理遲緩，概括、計(jì)算、判斷能力下降，記憶力受損相對(duì)不明顯[2]。

1古代對(duì)血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)

血管性認(rèn)知障礙的新概念的提出已經(jīng)成為近些年的焦點(diǎn)，而對(duì)其病因、病機(jī)、癥狀的描述很早就散見(jiàn)于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中。如早在《靈樞·海論》中就有“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”的記載；《調(diào)經(jīng)論》有“血并于下，氣并于上，亂而善忘”的記述；漢《華佗神醫(yī)秘傳》首次提出“癡呆”的病名；《資生經(jīng)》名曰：“癡證”；虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》稱(chēng)“愚癡”；皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》以“呆癡”命名?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)》提出了“中風(fēng)后善忘”的觀點(diǎn)，明確指出了中風(fēng)與認(rèn)知障礙的關(guān)系；《臨證指南醫(yī)案》也有“中風(fēng)初期神呆，遺尿”的敘述?？梢?jiàn)血管性認(rèn)知障礙應(yīng)屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“善忘”“癡證”“愚癡”“文癡”等范疇。發(fā)病與“髓?？仗摗薄把酚谏稀薄爸酗L(fēng)”有關(guān)。

血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病率隨年齡的增高而逐年增加，這主要與腎氣漸衰有關(guān)。腎主藏精，為先天之本，如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，《靈樞·經(jīng)脈論》亦云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！闭f(shuō)明腎精是腦髓生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓的功能狀態(tài)在發(fā)育之初已由腎精決定。腎既藏先天之精，也納五臟化生的后天之精，《杏軒醫(yī)案》有：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！薄吨貞c堂隨筆》也有“蓋腦為髓海，又名元神之府，水足髓充，則元神精湛而記憶不怠矣”的記述。

腎虛精虧，髓海失充，可能表現(xiàn)為“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”等腦功能異常癥狀。歷代醫(yī)家對(duì)腎虛髓?？仗撍碌牟±憩F(xiàn)象有所闡述。如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“高年無(wú)記性者，腦髓漸空”“年高腎虛，髓?？仗摚l(fā)為呆病”。均說(shuō)明腦主神智與髓海的充盈關(guān)系，髓海空虛是認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)。腎虛勢(shì)必導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，水谷精微化生乏源，機(jī)體功能失去物質(zhì)基礎(chǔ)，髓海失于充養(yǎng)；氣血津液代謝障礙則產(chǎn)生痰、瘀、濁、毒等各種病理產(chǎn)物，致脈絡(luò)阻，腦竅閉。

血管性認(rèn)知障礙病理過(guò)程較長(zhǎng)，臨床癥狀呈階梯樣波動(dòng)的特點(diǎn)。老年人，腎氣漸虧，不僅可使腎無(wú)所封藏，精不生髓，漸至髓海空虛；而且臟腑功能失調(diào)，氣血津液生成、輸布失常，導(dǎo)致痰、瘀之邪交互為患。脾胃為后天之本，氣血津液生化之源，以后天養(yǎng)先天，填精生髓。如《 素問(wèn)·六節(jié)臟象論》之“五味入于口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”。脾胃虛，則津液不足，無(wú)以充養(yǎng)先天，腎精更虧，腦髓益空，元神失養(yǎng)；氣不足，無(wú)以推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血內(nèi)生，或血無(wú)所統(tǒng)，溢于外而成瘀；氣虛則血滯脈中，“血脈凝泣”；火炎而血沸于上，爍血灼絡(luò)，血爍而為瘀，絡(luò)灼或血行不暢，或血溢于外。久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，必將加重瘀血痰濁的病理過(guò)程。此即《醫(yī)林繩墨》所說(shuō)：“夫人身之氣血也，精神之所依附者，并行而不悖，循環(huán)而無(wú)端，以呈生生不息之運(yùn)用爾”“故血亂而神即失常也”?！蹲C治準(zhǔn)繩》也提出：“瘀血在上，令人健忘?！庇纱丝梢?jiàn)，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是血管性認(rèn)知障礙重要致病因素[3]。

痰濁的生成與脾腎的關(guān)系最為密切?！豆沤駡D書(shū)集成·醫(yī)部全錄》也有“腎生痰，多虛痰，久病多痰，切不可作脾虛生痰論。蓋病久不愈，未有不腎水虧損者。非腎水上犯為痰，即腎火沸騰為痰”的記載。脾胃氣虛，運(yùn)化失常，氣血津液輸布、排泄紊亂，聚濕為痰。如《景岳全書(shū)》所說(shuō)“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，流中滯膈，凝聚為痰”。

瘀血可致痰，痰濁也可以致瘀，兩者常互為因果，錯(cuò)雜為病。綜上所述，血管性認(rèn)知障礙的形成，是由年老腎虛的病理體質(zhì)，臟腑功能失調(diào)，風(fēng)、火、痰、瘀多種病理因素共同作用的結(jié)果。病位在腦，基本病機(jī)是髓海空虛，清竅阻閉。病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為主，兼以心、肝、脾失調(diào)；實(shí)指瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物。腎虛是血管性認(rèn)知障礙的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁是血管性認(rèn)知障礙發(fā)病的關(guān)鍵。

2現(xiàn)代對(duì)血管性認(rèn)知障礙的治療

蘇莉娟等[4]通過(guò)益腎健脾、化濁行瘀、醒神開(kāi)竅、健腦增智法，方用：制首烏30 g，淫羊藿24 g，肉蓯蓉15 g，益智仁30 g，荷葉12 g，白扁豆15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，遠(yuǎn)志9 g，黑豆15 g，丹參30 g，水蛭粉6 g。通過(guò)對(duì)100例VCI患者為期12周的治療發(fā)現(xiàn)，顯效≥71%；好轉(zhuǎn)≥30%。顏冬潤(rùn)等[5]采用補(bǔ)腎活血化痰方(熟地黃 20 g，益智仁 20 g，山茱萸20 g，鹿角膠 20 g，丹參 20 g，穿山甲 20 g，川芎 10 g，炙黃芪 30 g，膽南星 10 g，遠(yuǎn)志 6 g，石菖蒲 20 g)配合尼莫地平治療40例VCI患者，效果優(yōu)于單純服用尼莫地平的患者。劉漢興等[6]運(yùn)用具有益氣活血、化瘀通絡(luò)的腦心通膠囊(黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、紅花、乳香、沒(méi)藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭)治療240例VCI患者發(fā)現(xiàn)與治療前比較，治療組VCIND患者治療后MMSE和ADL評(píng)分均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01)。黃堅(jiān)紅等[7]通過(guò)對(duì)64例血管性認(rèn)知障礙的患者進(jìn)行臨床研究證實(shí)，地黃飲子加減治療血管性認(rèn)知功能障礙在臨床癥狀與中醫(yī)證候改善方面均有較好療效?，F(xiàn)代研究[8-9]表明，地黃飲子可以降低膽堿酯酶的活性，從減少乙酰膽堿分解的角度延緩了神經(jīng)元的衰老與死亡。馮炯等[10]認(rèn)為六味地黃丸治療輕、中度血管性認(rèn)知障礙，在改善患者智能狀況、生活能力方面與尼莫地平片同樣有效。綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)各家臨床治療VCI多以補(bǔ)腎填精，化瘀為主。

3趙建軍教授治療血管性認(rèn)知障礙經(jīng)驗(yàn)

趙建軍教授從醫(yī)30余年，自“國(guó)家科技部九五攻關(guān)課題”開(kāi)始即對(duì)本病進(jìn)行深入研究，在繼承國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)[11]的腦之元神是統(tǒng)御五神之主，又為五官九竅之司，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣，皆上奉于腦，溫養(yǎng)腦竅，而生精神、意識(shí)、思維、記憶、運(yùn)動(dòng)的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)之上，逐漸形成對(duì)血管性認(rèn)知功能損害的獨(dú)到見(jiàn)解。將VCI的病因病機(jī)精辟的概括為“髓虛毒損”，瘀血內(nèi)阻，脂膏壅塞，水津血互滲，聚為痰涎，痰瘀互阻，毒自?xún)?nèi)生，下?lián)p脈絡(luò)，上害腦髓而成癡呆[12]。

3.1髓虛腎與腦通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和督脈相互溝通，《素問(wèn)·骨空論》指出：“督脈者，起于少腹以下，……少腹上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，……上額交巔上，入腦絡(luò)，……夾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎?！薄峨y經(jīng)》也認(rèn)為，腎與腦通過(guò)督脈發(fā)生聯(lián)系，“督脈者，起于下極之俞，……入屬于腦”。而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之正經(jīng)從巔頂入絡(luò)腦，下行后屬膀胱絡(luò)腎。

年高之人，雖氣血陰陽(yáng)俱虛，但VCI的患者以髓虛為要。唐容川在《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》中指出：“事物之所以不忘，賴(lài)此記性，記在何處，則在腎精?！薄夺t(yī)方集解》曰:“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄侗静輦湟酚衷疲?“人之記性皆在腦中。”腦為髓海，腎主骨生髓，髓上聚為腦。唐·孫思邈《千金翼方》有云“人五十以上，陽(yáng)氣日衰，忘前失后，興居怠惰，計(jì)授皆不稱(chēng)心，視聽(tīng)不穩(wěn)?！彪S著年齡的增長(zhǎng)，或久病體虛，腎之精氣逐漸被消耗，即《醫(yī)學(xué)心悟》云:“腎主智，腎虛則智不足”。

3.2毒損中醫(yī)之“毒”既是病因又是病理產(chǎn)物，是一個(gè)內(nèi)涵豐富又可向外延伸的綜合概念。在血管性輕度認(rèn)知障礙中，趙建軍教授所指的“毒”是指臟腑陰陽(yáng)失調(diào)所產(chǎn)生的生理或病理性產(chǎn)物，阻塞清竅，使腦竅失于濡養(yǎng)的一切因素或物質(zhì)?！督饏T要略心典》認(rèn)為：“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血以并，陰陽(yáng)相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛，血并于陰……血并于下，氣并于上，亂而喜忘?！毙皻馀c氣血相并，使得陰陽(yáng)間失去協(xié)調(diào)而有所偏傾，致氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)飧麟x其所，則易發(fā)生精神散亂而容易忘記事情。任繼學(xué)[11]教授認(rèn)為：“邪毒伏留于腦髓而致?lián)p”，任老認(rèn)為邪毒包括：風(fēng)、火、痰、瘀?！把撸抵疽?，有瘀必有痰，痰瘀互結(jié)，留滯體內(nèi)，必自生毒，毒害元神?！彼?，導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙的“毒”主要具有致病力強(qiáng)，侵襲范圍廣，黏滯、多變等特點(diǎn)[13]。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，趙建軍教授認(rèn)為，血管性認(rèn)知障礙以虛證居多，本虛標(biāo)實(shí)。年老腎虛精虧，天癸數(shù)窮，舊病久病耗傷氣津血，脈道失滑利，瘀血內(nèi)阻；嗜食肥甘厚味，少動(dòng)，思慮過(guò)度，致脾失健運(yùn)，肝失疏泄，精微物質(zhì)無(wú)法正常輸布，濕濁內(nèi)生久積，脂膏壅塞，聚為痰涎，痰瘀互阻，毒自?xún)?nèi)生，下?lián)p脈絡(luò)，上害腦髓而成癡呆。此病貴在早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可以收到滿意療效[14-16]。

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Tianjing Yisui method treatment of vascular cognitive impairment

FU Shanyu,XU Yunlong,ZHAO Jianjun*

(Encephalopathy department,The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Abstract：Professor ZHAO Jianjun after years of clinical experience summary to establish the “treatment,filling lean pulp detoxification” intervention treatment for vascular cognitive impairment system has obtained the satisfactory curative effect.The purpose of this paper is to through the exchange of learning,accumulation of mining more effective treatments.

Keywords：vascular cognitive impairment; medullary less; poison damage

(收稿日期:2015-09-21)

文章編號(hào)：2095-6258(2016)01-0058-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

*通信作者：趙建軍，男，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，電話-(0431)86177220,電子信箱-zhaojianjun8777@163.com

作者簡(jiǎn)介：付善玉(1987-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)腦病研究。

基金項(xiàng)目：國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)課題(201007002);國(guó)家中醫(yī)藥管理局基地專(zhuān)項(xiàng)課題(JDZX2012067)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.019