呂學(xué)森，馮　潔，許　靜，吳艷麗

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院眼科　272100)

鼻內(nèi)鏡直視下硅膠軟管雙路淚道置管治療淚小管斷裂效果分析

呂學(xué)森，馮潔△，許靜，吳艷麗

(山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院眼科272100)

[摘要]目的探討鼻內(nèi)窺鏡下硅膠軟管雙路淚道置管治療淚小管斷裂的臨床效果。方法39例外傷性淚小管斷裂患者，在顯微鏡下找尋斷端后以硅膠軟管為支撐物，從上、下淚小管插入，通過淚小管斷端，在鼻內(nèi)窺鏡直視下拉出硅膠軟管后結(jié)扎固定于鼻腔。結(jié)果39例患者淚小管斷裂術(shù)中全部吻合成功，術(shù)后有4例仍存溢淚。結(jié)論硅膠軟管是治療淚小管斷裂較好的材料，在鼻內(nèi)窺鏡直視下置管可提高治愈率，穩(wěn)定性好、并發(fā)癥少，是理想的治療淚小管斷裂的方法。

[關(guān)鍵詞]淚器;損傷；淚道引流管;淚道插管;內(nèi)窺鏡檢查

近年來(lái)，對(duì)于外傷導(dǎo)致的淚小管斷裂患者，如果淚小管斷裂不能正確吻好縫合，不僅會(huì)出現(xiàn)眼瞼外翻，眼瞼畸形，而且還有溢淚的癥狀，影響美容。以往臨床常用硬膜外管單管置管技術(shù)治療淚小管斷裂[1-3]。因硬膜外管較硬，彈性差，故術(shù)中插管困難，并且硬膜外管易造成淚小點(diǎn)撕裂、淚小管豁開，同時(shí)也影響美容。最近，本院采用硅膠軟管雙路淚道置管法替代硬膜外管法實(shí)施淚小管斷裂吻合術(shù)[4-5]，從而獲得良好效果，但是對(duì)初學(xué)者直接從下鼻道鉤出硅膠軟管非常困難，經(jīng)常失敗，針對(duì)盲鉤硅膠軟管的不足，本院借助于鼻內(nèi)窺鏡，在鼻內(nèi)窺窺鏡直視下，觀察到下鼻道的硅膠軟管，直接鉤出，解決了盲鉤的不足和困難。本院收集了2011年4月至2013年2月住院的 39例外傷性淚小管斷裂患者，在鼻內(nèi)窺鏡直視下[6-9]，采用硅膠軟管雙路淚道置管，分別將硅膠軟管從上、下淚小管雙路環(huán)形植入固定于鼻腔聯(lián)合淚小管斷裂吻合術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年4月至2013年2月住院的 39例外傷性淚小管斷裂患者(39眼)為研究對(duì)象,其中男 30例,女9例，年齡2～70歲，下淚小管斷裂31例，上淚小管合并下淚小管斷裂5例，淚總管斷裂2例，淚囊破裂合并淚總管斷裂1例。受傷原因:拳擊傷7例，車禍傷13例，摔傷16例，硬物擊傷3例。時(shí)間為外傷后1～72 h；新鮮傷口27例，外院已經(jīng)行皮膚裂傷縫合的患者7例，硬膜外管行淚小管吻合術(shù)后置管脫出5例。

1.2方法

1.2.1器械硅膠軟管、淚點(diǎn)擴(kuò)大器、淚道探針和鼻內(nèi)窺鏡。

1.2.2手術(shù)方法39例患者中5例兒童采用全身麻醉，其余34例均采用局部麻醉。淚小管鼻側(cè)斷端的斷端尋找及硅膠軟管雙路淚道置管方法：眼部消毒鋪無(wú)菌巾，40 g/L的慶大霉素液沖洗創(chuàng)口，觀察淚小管的走行方向，尋找其鼻側(cè)斷端。斷端一般特征是管壁外卷呈白色環(huán)狀或粉紅色喇叭狀膜性開口，在顯微鏡下比較容易發(fā)現(xiàn)。用淚道沖洗針頭在鼻側(cè)斷端注入生理鹽水，患者如果有液體流入鼻腔或口腔，可以證實(shí)為淚小管鼻側(cè)斷端。如果患者創(chuàng)口組織腫脹嚴(yán)重或者部位較深時(shí)，可以用豬尾巴探針輔助探查。探查到淚小管的鼻側(cè)斷端后，將硅膠軟管分別從上、下淚小點(diǎn)進(jìn)入上、下淚小管，進(jìn)入淚總管、淚囊，經(jīng)淚囊進(jìn)入鼻腔，在鼻內(nèi)窺鏡輔助照明觀察下從鼻腔把的兩個(gè)硅膠管端(淚道引流管)拉出鼻腔。在鼻內(nèi)窺鏡下，下鼻道照明觀察清晰，位于下鼻道的硅膠軟管比較容易尋找，便于直接鉤出或鑷子夾出。以往采用軟管拉鉤在下鼻道部位進(jìn)行盲鉤，因下鼻道部位較深，空間狹小，直視下很難發(fā)現(xiàn)軟管，硅膠管鉤出困難，盲目勾取，容易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導(dǎo)致鼻腔出血，給患者造成二次傷害，尤其初學(xué)者比較難于掌握。淚小管兩側(cè)斷端的縫合：用8-0可吸收線褥式縫合緊鄰兩端斷裂管壁的組織，兩側(cè)斷端的前壁、后壁、上壁各縫合1針，共3針，最好勿穿透管壁，可以保持宮腔內(nèi)壁的光滑；5-0慕斯縫線間斷縫合皮膚傷口數(shù)針，從鼻腔用止血鉗夾住硅膠管尾端并打結(jié)，縫合在鼻閾周圍，剪除結(jié)外部分。

1.2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后預(yù)防感染，局部抗菌藥物滴眼液點(diǎn)眼,每日4次,每次1滴,共3個(gè)月。創(chuàng)口皮膚縫線，術(shù)后7 d拆線。3個(gè)月后拔除硅膠軟管。所有患者術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，觀察創(chuàng)口愈合及淚小點(diǎn)和淚道沖洗效果。

1.2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：淚道沖洗通暢，淚管無(wú)粘連，無(wú)溢淚；好轉(zhuǎn)：淚道沖洗通暢，有溢淚；無(wú)效：淚小管粘連并且淚道沖洗不通。

2結(jié)果

39例患者均在術(shù)中一次吻合成功，術(shù)后2例出現(xiàn)下瞼內(nèi)側(cè)輕外翻，1例出現(xiàn)下淚小管斷端兩側(cè)裂開，于術(shù)后5 d內(nèi)，經(jīng)過手術(shù)室重新縫合淚小管斷端解決，創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后3個(gè)月拔管時(shí),無(wú)創(chuàng)口裂開，淚小點(diǎn)劃開、眼瞼外翻、軟管脫落等發(fā)生。2例淚小管斷端處粘連，沖洗淚道不通。隨訪3～18個(gè)月全部39例患者中，37例沖洗淚道通暢，其中33例無(wú)溢淚，治愈率為84.61%；2例有溢淚，好轉(zhuǎn)率為5.12%；2例淚道沖洗不通，并有溢淚，占5.12%。

3討論

淚小管斷裂利用硬膜外管或硅膠軟管作為支撐，行斷端吻合，是保證淚小管斷端正確對(duì)位、術(shù)后黏膜良好上皮化的先決條件。淚小管斷裂作為置管的材料有多種[10-11]。在應(yīng)用硅膠軟管前，本院常規(guī)應(yīng)用硬膜外麻醉導(dǎo)管作為淚管支撐物。但硬膜外管較硬，管腔直徑大，管壁彈性差，術(shù)中插管困難。并且硬膜外管末端留在面部，容易造成淚小管豁開、脫出。本研究中所用的淚道引流管是硅膠材料。硅膠具有良好的彈性和韌性，并且有較好的組織相容性，在醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用。硅膠軟管在治療兒童溢淚、鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道阻塞及淚小管斷裂等方面取得較好效果[12-15]。采用小直徑的硅膠軟管，能在斷裂處提供有效的淚道支撐，并且化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、質(zhì)軟、光滑，長(zhǎng)期存留淚道內(nèi)無(wú)明顯毒性作用，通過兩端的兩根鋼絲或者硬膜外管引導(dǎo)，對(duì)植入硅膠軟管提供了方便，尤其上、下淚小管同時(shí)斷裂的患者(硬膜外管無(wú)法同時(shí)置入),此種術(shù)式非常理想。本研究全部患者均是在顯微鏡直視下探查，在尋找到鼻側(cè)斷端后，直接用硅膠軟管從下淚小點(diǎn)插入，通過鼻側(cè)斷端，進(jìn)入淚囊，通過鼻淚管插入鼻腔，在鼻腔采用鼻內(nèi)窺鏡照明直視下，把鋼絲鉤出，從而帶出硅膠軟管，同樣手術(shù)方式從上淚小點(diǎn)插入硅膠軟管，把2根硅膠軟管固定在鼻腔內(nèi)。在鼻內(nèi)窺鏡下，下鼻道照明清晰，位于下鼻道的硅膠軟管比較容易尋找，在鼻內(nèi)窺鏡直視下將淚道引流管拉出鼻腔，可提高治愈率，并減輕患者疼痛。以往采用牽拉鉤在下鼻道部位進(jìn)行盲鉤，因下鼻道部位較深，空間狹小，直視下很難發(fā)現(xiàn)，硅膠管鉤出困難，并且容易損傷鼻黏膜和下鼻甲，導(dǎo)致鼻腔出血，給患者造成二次傷害，尤其初學(xué)者比較難于掌握。本手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果好，不需昂貴設(shè)備,適合在各級(jí)醫(yī)院開展。

淚小管斷裂是眼科中常見的眼外傷，手術(shù)吻合淚小管斷端并提供支撐是一種有效的解決流淚的治療方法。隨著淚道手術(shù)的不斷進(jìn)步，硬膜外麻醉導(dǎo)管由于管壁彈性差，直徑大，術(shù)后容易脫出，并且術(shù)后對(duì)淚小點(diǎn)的損傷較大，容易導(dǎo)致下瞼外翻或者淚小點(diǎn)撕裂。而硅膠軟管比較柔軟且具有彈性，無(wú)明顯毒性作用，對(duì)組織黏膜損傷小，淚小管上皮細(xì)胞可以沿著淚道引流管的管壁生長(zhǎng)修復(fù)，能夠減少術(shù)后流淚發(fā)生，并且鼻內(nèi)窺鏡照明直視下可觀察到硅膠軟管的鼻腔出口，引出導(dǎo)管是值得提倡的，在臨床推薦與應(yīng)用意義較大。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.034

基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(ZR2010HL044)。

作者簡(jiǎn)介：呂學(xué)森(1975-)，副主任醫(yī)師，主要從事眼科疾病方面的研究工作。 △通訊作者：E-mail：1696792461@qq.com 。

[中圖分類號(hào)]R779.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)02-0247-02

(收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-08-18)