李　濤，趙庚雷，樊　利，任全偉，蔣路云

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610072)

?

耳內(nèi)鏡輔助治療難治性鼻出血的臨床觀察

李濤1，趙庚雷2，樊利2，任全偉2，蔣路云1

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610072)

目的觀察耳內(nèi)鏡下電凝止血結(jié)合鼻腔微填塞治療難治性鼻出血的臨床療效。方法對72例難治性鼻出血患者予以耳內(nèi)鏡下查找出血點，對出血點進(jìn)行電凝止血，止血后予以浸有貝復(fù)濟(jì)的明膠海綿進(jìn)行微填塞，同時予以膨脹海綿進(jìn)行加固填塞，對患者的出血部位及療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果耳內(nèi)鏡下1次性電凝、微填塞治療成功69例(95.83%)，2次治療成功3例。 結(jié)論耳內(nèi)鏡下電凝止血結(jié)合鼻腔微填塞治療難治性鼻出血有效降低鼻出血復(fù)發(fā)概率。

鼻出血；耳內(nèi)鏡檢查；電凝止血；鼻腔填塞

難治性鼻出血也稱為頑固性鼻出血[1]，是指常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未能控制的鼻出血[2]。難治性鼻出血病情兇險且難以準(zhǔn)確找到出血點，至今仍是耳鼻咽喉科難治病癥之一。常規(guī)止血包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、頸外動脈結(jié)扎等方法，不僅創(chuàng)傷較大，同時也給患者帶來極大的痛苦。作者對72例難治性鼻出血患者采取耳內(nèi)鏡下電凝止血結(jié)合鼻腔微填塞進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2009年12月至2014年6月就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的72例單純難治性鼻出血患者納入觀察，并排除因嚴(yán)重血液疾病及肝、腎功能異常而導(dǎo)致鼻出血的患者。其中男49例，女23例，年齡16～85歲；58例患者為單側(cè)鼻出血，14例為雙側(cè)鼻出血。所有患者入院前均接受過規(guī)范的前鼻孔或后鼻孔填塞，其中前鼻孔填塞55例，后鼻孔填塞17例。

1.2方法

1.2.1清理鼻腔患者仰臥位，耳內(nèi)鏡下用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部殘留血凝塊、血性分泌物及填塞物。

1.2.2出血部位查找用浸有1%丁卡因膠漿的腎上腺素棉片收縮鼻腔。注意對中、下鼻道及嗅裂區(qū)進(jìn)行檢查，并根據(jù)棉片血染情況大致判斷出血部位。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)如下特征性出血點：(1)正處于出血狀態(tài)者可見下鼻道穹隆頂部中后1/3交界區(qū)域觀察到點滴樣或噴射狀出血，嗅裂鼻中隔部瀑布狀出血，中鼻道后上部滴水狀或線狀出血。(2)既往反復(fù)出血量多者可見出血點為一明顯突起，表面欠光滑，突起隨動脈搏動呈“燈塔征”。

1.2.3電凝止血耳內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)確切出血點后，以雙極電凝處理出血點，治療時間為2～3 s，使組織凝固即可。如遇出血部位隱匿，器械無法到達(dá)時，可用鼻中隔剝離子將中、下鼻甲骨折移位，擴(kuò)大操作空間。出血洶涌無法看清出血點者，先以棉片壓迫，沿出血方向邊吸引邊撤棉片。若發(fā)現(xiàn)動脈性出血點，先在出血血管周圍環(huán)形燒灼，最后再處理血管斷端。對未發(fā)現(xiàn)確切出血點者，可直接在后鼻孔上方1.0～1.5 cm(蝶腭動脈)處電凝。

1.2.4鼻腔微填塞止血徹底后將浸有貝復(fù)濟(jì)(重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子)的2～3條明膠海綿緊貼出血點進(jìn)行疊瓦狀按壓填塞，并將其吸干、壓緊,必要時還可使用1/4根膨脹海綿進(jìn)行加固填塞，膨脹海綿填塞48 h后取出。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)隨訪1～2個月同一部位無復(fù)發(fā)鼻出血為治愈[3]。

2　結(jié)　　果

72例患者下鼻道穹隆部出血33例(45.83)，嗅裂鼻中隔部出血25例(34.72%)，中鼻道后上部12例(16.67%)，出血部位不明2例(2.78%)。69例(95.83%)經(jīng)過1次治療成功；3例經(jīng)2次治療成功，其中1例為嗅裂鼻中隔部出血，2例下鼻道穹隆部出血。隨訪1～2個月，所有患者均治愈。

3　討　　論

難治性鼻出血病情兇險且難以準(zhǔn)確找到出血點，至今仍是耳鼻咽喉科難治病癥之一[4-6]。常規(guī)鼻內(nèi)鏡下電凝止血有較大局限性[7]，對于隱蔽部位的出血，因電凝器械不能彎曲，故有時很難止血。另外，對出血洶涌的患者，內(nèi)鏡鏡頭容易被血污染，以至影響視野及止血效果。下鼻道頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，由于鼻腔視野狹窄，加之該類部位出血點多被中、下鼻甲所遮擋，位置隱蔽、深在，若同時合并鼻中隔不規(guī)則偏曲、中鼻甲反折、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等情況會進(jìn)一步增加查找出血點的難度[8]。因此常規(guī)應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)尋找出血部位時，常需將中、下鼻甲作相應(yīng)的骨折移位或明顯鼻中隔偏曲者進(jìn)行鼻中隔矯正，才能明確出血點。針對難治性鼻出血好發(fā)于鼻道頂、嗅裂等狹小區(qū)域現(xiàn)狀，作者常規(guī)應(yīng)用耳內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔鏡檢，耳內(nèi)窺鏡直徑為1.9 mm(鼻內(nèi)窺鏡直徑為4 mm)，在電凝止血時可降低器械協(xié)同操作時因空間不足而產(chǎn)生的操作難度，也可減少因中、下鼻甲骨折移位而給患者造成的二次損傷。此外，正確有效的填塞方法可有效降低因填塞物松動、脫落而導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)的概率。作者以重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子浸潤明膠海綿，并將明膠海綿疊瓦狀按壓填塞，以促進(jìn)黏膜上皮組織的修復(fù)，避免壞死組織過早脫落導(dǎo)致的二次出血風(fēng)險。對于中、下鼻道頂因動脈破裂而造成大量出血者，同時配合膨脹海綿進(jìn)行加固填塞，膨脹海綿表面浸以慶大霉素后可有效增加填塞壓力，起到良好的固定作用，不會因分泌物增多或咳嗽、噴嚏等因素造成填塞物脫落。耳內(nèi)鏡檢查可深入探查鼻腔隱蔽部位出血點，在耳內(nèi)鏡下行電凝止血配合鼻腔微填塞，安全有效且創(chuàng)傷小[9-10]，值得臨床推廣。

[1]王惠亭,桑建中,張國正.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(8):694-695.

[2]Snow JB,Wackym PA,Ballenger JJ.Ballenger′s Otorhinolaryngology；Head and Neck Surgery[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2009:553.

[3]朱廣宇，徐明忠.鼻內(nèi)鏡下局部定位灼燒治療鼻出血的療效評價[J].中國醫(yī)藥指南,2015,13(1):165.

[4]Reaven D,Kharsch M,Pettineo C,et al.Management of posterior epistaxis[J].Acad Emerg Med,2008,15(6):585.

[5]Judd O.Novel method for safe cauterisation of posterior epistaxis[J].J Laryngol Otol,2009,123(8):910-911.

[6]Ginat DT,Moonis G.Case 217:sinonasal organized hematoma[J].Radiology,2015,275(2):613-616.

[7]劉建設(shè),鐘剛,王彥君.鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血163例回顧性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,11(6):590-592.

[8]劉志標(biāo),劉收厚,湯晨,等.難治性鼻出血的鼻內(nèi)窺鏡治療[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(5):723-724.

[9]王俊國,錢曉云,王涵東,等.鼻內(nèi)鏡下電凝結(jié)合微填塞治療難治性鼻出血[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,35(20):6896-6899.

[10]劉剛,鄧雅玲,楊海剛,等.鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機(jī)對照試驗[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(1):34-37.

李濤(1963-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事耳鼻喉頭頸外科的臨床研究。

·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.034

R765.9

B

1671-8348(2016)22-3120-02

2016-02-08

2016-04-15)