皮儒先，袁 濤，陳俊英，陳 平

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶 400042)

膽道鏡下電凝止血法在術(shù)中膽道出血中的臨床應用

皮儒先，袁 濤，陳俊英，陳 平△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科，重慶 400042)

目的 探討膽道鏡直視下電凝止血技術(shù)在肝膽管結(jié)石手術(shù)中治療肝內(nèi)膽道活動性出血的臨床價值。方法 回顧性分析該院2012年1月至2014年2月在肝膽管結(jié)石手術(shù)中運用膽道鏡直視下電凝止血技術(shù)治療的12例肝內(nèi)膽道活動性出血患者的臨床資料。結(jié)果 12例均成功止血，成功率100%，其中因醫(yī)源性損傷導致膽道出血9例，占75%。隨訪1～3年，暫無膽道再出血發(fā)生，B超檢查電凝止血處肝內(nèi)膽管無結(jié)石形成。結(jié)論 膽道鏡直視下電凝法控制肝內(nèi)膽道活動性出血是一種安全有效的方法，操作簡單、直觀微創(chuàng)、不良反應小、效果確切，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

膽道鏡；膽道出血；電凝止血

膽道出血在臨床上較少見，常見原因為感染性、外傷性、血管性病變及腫瘤等。在國外醫(yī)源性損傷和外傷是其常見病因[1]。有研究報道，我國醫(yī)源性損傷在近年也有上升趨勢[2]。術(shù)中膽道出血，是在手術(shù)進行中肝內(nèi)膽道出現(xiàn)的活動性出血，常表現(xiàn)為肝內(nèi)膽道內(nèi)有顏色較深的血性液體流出，膽道鏡觀察肝內(nèi)膽管壁黏膜有破損及撕裂，在鏡下觀察，膽管黏膜破損及撕裂處可見明顯活動性出血。多為醫(yī)源性損傷導致膽道出血，術(shù)中使用取石器械或膽道探查器械在肝內(nèi)膽道內(nèi)盲目操作時損傷膽管壁導致出血。以往沒有膽道鏡時，對膽道出血部位及原因的判斷比較困難，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛普及，越來越多的醫(yī)院在進行肝膽手術(shù)時，特別是肝膽管結(jié)石手術(shù)時均運用了膽道鏡，使術(shù)中膽道活動性出血已無處遁形，能在直觀條件下清楚地發(fā)現(xiàn)膽道出血的位置及原因。本院在多年熟練運用膽道鏡進行臨床檢查及治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往其他學者所報道的方法，逐漸摸索出一種行之有效的膽道鏡下電凝止血的方法，即膽道鏡下取石網(wǎng)籃傳導高頻電刀電凝能量止血法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年1月至2014年2月共進行膽道鏡下取石網(wǎng)籃傳導高頻電刀電凝能量止血法治療膽道出血12例，其中男8例，女4例；年齡28～68歲，平均45.5歲。膽道出血原因：肝膽管結(jié)石合并狹窄術(shù)中盲目用取石鉗取石撕裂肝內(nèi)膽道6例；術(shù)中盲目用取石鉗擴張肝內(nèi)膽道狹窄時撕裂膽管造成出血3例；肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石長期嵌頓壓迫膽管導致局部膽管壁形成潰瘍，繼而穿破臨近血管，引起膽管血管瘺，膽道鏡取石網(wǎng)籃取石后潰瘍出血3例。

1.2 設(shè)備 電子膽道鏡(日本PENTAX ECN-1530)；取石網(wǎng)籃(美國COOK G17520)；外科手術(shù)電工作站(德國ERBE VI0300D+APC2)。

1.3 方法 術(shù)中在發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有血性液體流出后，將膽道鏡置入膽道觀察，在膽道鏡直視下邊沖洗血凝塊邊尋找到膽管璧活動性出血灶，明確出血點后，將膽道鏡沖洗水更換為5%葡萄糖注射液，以減小電離傳導熱損傷。經(jīng)工作通道伸出取石網(wǎng)籃約0.5 mm，將取石網(wǎng)籃金屬頭對準膽管出血點，用外科手術(shù)電工作站的高頻電刀刀頭緊密接觸取石網(wǎng)籃手柄部裸露的鋼絲，然后通高頻電凝電凝止血，出血停止。電凝功率30 W，電凝時間約1 s。將高頻電刀的回路電極貼接在患者右大腿皮膚上。

2 結(jié) 果

本組12例患者，采取膽道鏡下取石網(wǎng)籃傳導高頻電刀電凝能量止血法治療后，出血位置未再見出血，止血成功，成功率100%，其中因醫(yī)源性損傷導致膽道出血9例，占75%；術(shù)后未發(fā)生膽瘺、膽道再次出血等并發(fā)癥；隨訪至今(1～3年)無膽道再出血，B超檢查電凝止血處肝內(nèi)膽管無結(jié)石形成等。

3 討 論

本組12例術(shù)中膽道出血患者中，其中因醫(yī)源性損傷導致膽道出血9例，占75%；歸其原因，往往是有些手術(shù)醫(yī)生習慣使用膽道探查及取石器械，在術(shù)中盲目的插入膽道進行探查或取石，因肝膽管結(jié)石患者膽道內(nèi)往往合并膽管炎癥，黏膜充血水腫，局部糜爛，潰瘍形成，硬物觸及時容易損傷并導致出血。同時存在膽道結(jié)石長期壓迫與膽管伴行的肝動脈分支血管，在取石時容易損傷此動脈分支血管引起出血。故建議在肝膽管結(jié)石手術(shù)中，在沒有膽道鏡引導下，不建議盲目的用膽道探查及取石器械在膽管內(nèi)操作。以往在術(shù)中出現(xiàn)膽道活動性出血時，慣用的治療方法有以下幾種：(1)用去甲狀腺腎上腺素加入等滲鹽水沖洗止血[3]；去甲狀腺腎上腺素主要興奮α受體，使血管收縮從而達到止血目的。但對一些膽管壁破損且有活動性出血的膽道出血效果欠佳。且其升壓作用較強，能反射地引起心率減慢[4]，去甲狀腺腎上腺素沖洗膽道止血時，去甲狀腺腎上腺素能經(jīng)過出血位置逆吸收入血后引起血壓升高及心率變化，本組其中1例患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道有出血時，先使用去甲狀腺腎上腺素鹽水沖洗止血，患者血壓馬上升高，最高達到210/110 mm Hg，心率明顯減緩至約50次/min，立即靜脈推注0.5 mg佩爾地平注射液及生理鹽水沖洗膽道后血壓降至正常。后改用本方法治療后，出血停止。(2) 膽道填塞壓迫止血法[5]及膽道氣囊填塞出血膽道止血法[6]，理論上都是用紗布或氣囊堵塞出血膽道[7]，使出血膽道內(nèi)出血不能排除，進而形成血凝塊，使血凝塊壓迫出血點止血，血凝塊以后可能導致膽道結(jié)石形成。還有結(jié)扎出血肝葉側(cè)肝動脈止血、肝部分切除術(shù)等止血方法，但這些方法不僅可能導致肝部分壞死、肝膿腫甚至肝衰竭等嚴重并發(fā)癥，而且效果也不確切。(3) 介入治療：1976年Walter等[8]首先將介入治療膽道出血應用于臨床，Chin等[9]采用該方法治療，其成功率可達75%～100%。在經(jīng)股動脈穿刺后行肝動脈造影明確出血動脈，然后選擇插管至目標出血血管，注入栓塞劑或栓塞材料，如明膠海綿顆粒[10]。然后再次行肝動脈造影，確定無出血后拔管壓迫止血。該方法簡便、安全，創(chuàng)傷小，目前在國內(nèi)外被認為是首選的治療方法。但此方法相對較為繁瑣，且一些醫(yī)院手術(shù)室及介入室不在同一位置，不方便術(shù)中同時開展。且增加患者住院費用及治療成本。還可能出現(xiàn)栓塞區(qū)壞死、肝膿腫甚至肝衰竭、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。因其診斷陽性率取決于出血速度，當出血量大于0.5 mL/min，才可看到“冒煙”，即造影劑外溢，才能明確出血血管位置。目前只能用于涉及肝動脈分支血管出血的止血，如果涉及靜脈血管導致的膽道出血則不適用。

臨床實踐中，摸索一種操作簡單、直觀微創(chuàng)、不良反應小、效果確切的止血方法很有必要。作者受十二指腸鏡下針刀電凝止血的啟示，十二指腸鏡針刀可以傳導電凝能量，那膽道鏡取石網(wǎng)籃內(nèi)芯均為金屬，也應該能傳導電凝能量，先在患者淺表的皮下出血點嘗試，止血效果確切，但電凝能量不能太大，因為COOK膽道鏡取石網(wǎng)籃金屬絲較細，電工作站電刀功率大于40 W時容易將膽道鏡取石網(wǎng)籃金屬絲燒斷，在5%的葡萄糖水浸泡的皮下出血點實驗，30 W左右止血效果最佳且最快。作者把有塑料絕緣外層保護的COOK取石網(wǎng)籃的導電鋼絲及網(wǎng)籃金屬頭作為可通過膽道鏡工作孔道的電凝棒，在膽道鏡直視下，對確定的膽管出血灶組織進行充分有效的凝固止血。膽道鏡下電凝止血法成功的關(guān)鍵在于要迅速準確地在曲折蜿蜒、分支眾多的膽管支中尋找到膽道出血的位置。也就是“找”是關(guān)鍵，因膽道出血時，膽道內(nèi)血及血凝塊充溢，視野不清楚，操作者要迅速、熟練的沿血凝塊堆積嚴重的方向?qū)で欢M，邊加壓沖水及抽吸清除血凝塊，邊尋找出血點。找到疑似出血點時，暫時關(guān)閉沖洗水，在減少沖洗水對膽道壓力后，可見出血點有明顯噴射狀血柱，明確活動性出血點后，固定好膽道鏡位置，將膽道鏡沖洗水更換為5%葡萄糖注射液使膽道鏡下視野清晰，將取石網(wǎng)籃置入膽道操作孔中，通過膽道鏡觀察，將網(wǎng)籃金屬頭露出鞘管約0.5 mm，將電工作站高頻電刀功率調(diào)節(jié)至30 W及電凝模式，通過接觸取石網(wǎng)籃手柄部裸露的鋼絲將能量傳導于取石網(wǎng)籃金屬頭，作用于目標膽管出血點，進行電凝止血。然后退出取石網(wǎng)籃，注水觀察止血效果確切后操作結(jié)束。此方法對膽道鏡取石網(wǎng)籃的外鞘要求：外徑為1.6～1.8 mm，外鞘較小，不占用過多膽道鏡操作通道空間，利于操作通道注水沖洗，使膽道鏡保持視野清晰，有利于膽道鏡直視下對膽管活動性出血的凝血操作。故一般的膽道鏡取石網(wǎng)籃外鞘直徑較大，插入膽道鏡操作孔后，沖洗通道注水較少，在膽道出血狀況下，膽道鏡視野可能不清，不適合進行止血操作。本法所用膽道鏡取石網(wǎng)籃外鞘能達到此要求，但其網(wǎng)籃金屬絲較細，易斷。以此作者設(shè)計了一種專用于膽道鏡的電凝針刀(國家實用新型專利，專利號：201420690645.8)以用于膽道鏡下電凝電切治療。本組12例活動性膽管出血中，12例止血成功，成功率100%，效果滿意。本組臨床實踐證明，膽道鏡下取石網(wǎng)籃傳導高頻電刀電凝能量止血法是一種安全有效的方法，操作簡單、直觀微創(chuàng)、不良反應小、效果確切，值得推廣。

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皮儒先(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事肝膽管結(jié)石的臨床與基礎(chǔ)研究?！?/p>

，E-mail:chenping@263.net。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.035

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1671-8348(2016)10-1395-03

2015-12-22

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