李 露， 張軼清

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖 241000）

子宮疤痕處妊娠研究進展

李 露， 張軼清

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖 241000）

子宮疤痕處妊娠；發(fā)病機制；藥物治療；手術(shù)治療

子宮疤痕處妊娠（cesarean scar pregamncy，CSP）是異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的增加也呈現(xiàn)上升趨勢［1］。由于受妊娠影響疤痕處子宮肌層薄弱結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，不僅給妊娠發(fā)育增加病理因素，同時也使妊娠的處理增加了風(fēng)險，盲目的處理可能導(dǎo)致大出血，從而威脅孕婦的生命安全，以至于不得已而切除子宮來挽救生命。本文通過對近幾年來疤痕處妊娠的診斷及治療方面的文獻報道進行綜述，以指導(dǎo)臨床。

1 CSP發(fā)生的流行病學(xué)、發(fā)生機制的研究

CSP是異位妊娠中最罕見的一種類型，但近年隨著剖宮產(chǎn)率的增加也呈現(xiàn)上升趨勢，且危害愈顯突出，其確切的發(fā)病機制尚不明確，眾多學(xué)者認(rèn)為微管束之間的剖宮產(chǎn)疤痕子宮內(nèi)膜運河是其潛在的誘發(fā)因素。通過切除剖宮產(chǎn)疤痕的妊娠組織，我們試圖避免這種持久的運河，可能會減少復(fù)發(fā)，但需要進一步研究［2］。研究表明［2-3］，CSP與多次剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎、剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合欠佳、子宮蛻膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，子宮內(nèi)膜損傷形成疤痕，愈合過程中，由于炎癥感染可形成較小的裂隙。當(dāng)再次妊娠時，孕囊穿透裂隙并種植于子宮內(nèi)膜疤痕處，此處肌層較菲薄，無法持續(xù)提供孕囊一個良好的著床環(huán)境，早期出現(xiàn)陰道流血，即流產(chǎn)［4］。疤痕處妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞具有兩種生長方式：（1）胚胎滋養(yǎng)層向疤痕周圍的宮腔內(nèi)膜生長，尋找營養(yǎng)供給。（2）胚胎滋養(yǎng)層向疤痕深層生長，尋求血管營養(yǎng)供給。研究表明，CSP是病態(tài)附著的胎盤的最常見發(fā)病原因，如果CSP患者繼續(xù)妊娠，很可能引起出血及子宮破裂，嚴(yán)重影響育齡期婦女的身心健康，因此，CSP的早期診斷并及時終止妊娠，對降低該病產(chǎn)生的危險非常有必要。

2 CSP的診斷

CSP早期臨床表現(xiàn)和妊娠流產(chǎn)、宮外孕等表現(xiàn)相似，但就宮內(nèi)妊娠而言，很容易誤診為先兆流產(chǎn)，而其風(fēng)險卻遠遠大于先兆流產(chǎn)。CSP病情兇險，一旦誤診或漏診很可能危及患者的生命安全，應(yīng)引起患者及醫(yī)護人員的高度重視。妊娠6-8周是診斷疤痕處妊娠的最佳時期，目前，臨床上常用B超和MRI兩種方法協(xié)助診斷，經(jīng)陰道B超可觀察到孕囊與宮腔及子宮下段的位置關(guān)系，操作簡單，且能清晰顯示出疤痕部位孕囊的大小、形態(tài)、周圍的血供及肌壁厚度等情況。CSP的B超影像學(xué)特征為：（1）宮內(nèi)和宮頸管內(nèi)無妊娠囊。（2）妊娠囊位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處。（3）妊娠囊與膀胱之間的子宮肌壁變薄，妊娠囊與子宮切口處肌層分界不清，由低回聲變成紊亂回聲。（4）疤痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。MRI可顯示孕囊在子宮前壁著床的具體位置。對于B超診斷有疑問的病例可行MRI檢查，以明確診斷。隨著腔鏡的廣泛應(yīng)用，還可行診斷性宮腔鏡及腹腔鏡檢查，使得CSP的早期診斷成為可能。

3 CSP的治療

CSP確診后，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，以降低風(fēng)險為目的制定個體化治療方案。其具體治療方法分為以下幾個方面：

3.1 藥物治療 同流產(chǎn)和宮外孕治療相同，藥物治療是一種常用方法，適用于孕周小、無腹痛及陰道流血、病情比較平穩(wěn)的患者。主要包括：MTX、米非司酮、結(jié)晶天花粉等。目前，臨床上最常用的藥物是MTX。 MTX是一種葉酸還原酶抑制劑，可抑制細(xì)胞的生長，滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX的敏感性較高。根據(jù)患者孕囊大小及血B-HCG值的高低，可選擇不同的給藥途徑。

3.1.1 肌肉注射MTX：研究表明［5］，對于血HCG低于5000mIU/L的患者，肌肉注射MTX效果顯著。肌肉注射給藥方法操作簡便，臀大肌注射MTX50mg/m2，并密切觀測患者孕酮及血清β-hCG值變化情況，如果病人孕酮和血清β-hCG值下降不滿意，可再次注射MTX。也可以在注射MTX的第4天、第7天及第14天，監(jiān)測病人孕酮和血清β-hCG變化情況。如果病人血β-hCG低于100U/ L，則可在B超引導(dǎo)下進行清宮。由于肌肉注射MTX需經(jīng)全身循環(huán)，最終到達病灶組織的藥物濃度降低，大大降低了藥效。同時，MTX經(jīng)肝臟及腎臟代謝，在肝腎中儲留數(shù)周，可引起一些如惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，肝功能損害導(dǎo)致肝酶升高，白細(xì)胞降低、口腔潰瘍、肺炎等。因此，在肌肉注射MTX治療過程中，應(yīng)積極預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.1.2 B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注入MTX：研究表明［6-8］，在胎心搏動時，B超引導(dǎo)下孕囊內(nèi)局部注射MTX效果顯著，血HCG下降較快，且不良反應(yīng)較少。孕囊內(nèi)注射MTX，可以使局部藥物濃度較高，在液壓的機械作用下，藥物有效滲入滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)，起到殺胚作用。在操作過程中，為了盡量減少出血及對患者的損害，應(yīng)盡量通過宮頸達到孕囊處，并在B超定位下注入MTX。為了便于操作，可使用長的穿刺針。將50mg/m2MTX溶解入2-3ml注射用水中。在穿刺針達到孕囊處時回吸抽注射器，回吸到囊液已明確穿刺針在囊內(nèi)，再將溶解的MTX緩慢注入囊內(nèi)。穿刺完成后，注意觀察患者陰道流血情況。

3.1.3 子宮動脈栓塞治療：CSP患者子宮疤痕處的血液主要由子宮動脈供給，子宮動脈栓塞術(shù)是一種介入治療方式，適用于急性大出血的患者。方法：常規(guī)消毒鋪巾，在DSA機的監(jiān)視下進行雙側(cè)髂內(nèi)動脈置管，并進行血管造影，將導(dǎo)管插入至雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，放入明膠海綿進行雙側(cè)子宮動脈栓塞，從而阻斷子宮的血供。妊娠病灶組織在無血液供應(yīng)的情況下會發(fā)生壞死，但壞死吸收過程比較緩慢，在此過程中，可能會因為栓塞的子宮動脈復(fù)通或側(cè)支循環(huán)的建立而出現(xiàn)大出血。因此，在栓塞后應(yīng)盡快清除病灶，以防大出血的發(fā)生。研究表明，在明膠海綿進行雙側(cè)子宮動脈栓塞前，兩側(cè)子宮動脈先分別灌注MTX 50mg/m2，可加速妊娠壞死。栓塞后48小時內(nèi)進行清宮為最佳時間，對病情嚴(yán)重、陰道大量流血的患者，緊急止血效果較好，并可盡早達到臨床治愈［9-10］。因此，子宮動脈栓塞可作為手術(shù)治療前預(yù)防出血的有效措施，并能達到緊急止血的效果。

3.2 清宮術(shù) 滋養(yǎng)細(xì)胞在疤痕處較正常子宮內(nèi)膜處植入緊密，盲目清宮可能導(dǎo)致疤痕處子宮破裂，引起難以控制的大出血，最終不得不切除子宮，嚴(yán)重危害育齡期婦女的身心健康，是治療CSP的禁忌［11］。 B超或腹腔鏡引導(dǎo)下進行清宮，可增加清宮術(shù)的成功率，但并不作為疤痕妊娠的首選治療方法［12］。研究表明，MTX聯(lián)合清宮及在子宮動脈栓塞后再進行清宮，可有效減少大出血的發(fā)生，增加清宮術(shù)成功率和安全性。

3.3 手術(shù)治療

3.3.1 經(jīng)陰道疤痕處妊娠物切除術(shù)：經(jīng)陰道子宮切開取胚術(shù)是一種安全、有效的CSP手術(shù)方式。研究表明，在手術(shù)前可于宮頸膀胱間隙處注射1：200的腎上腺素稀釋液，這樣可以減少出血，同時，也可以避免膀胱和尿道損傷，防止膀胱陰道簍的發(fā)生。充分打開膀胱子宮反折腹膜后，向下牽拉宮頸，于子宮峽部顯露出紫藍色妊娠囊膨出處，吸出妊娠組織，切除疤痕后再修復(fù)切口。由于患者之前做過剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致子宮下段與膀胱反折腹膜粘連，在打開手術(shù)過程中需要打開膀胱反折腹膜，容易損傷膀胱，因此，對術(shù)者技術(shù)要求比較高。但是，陰式手術(shù)患者住院時間短，手術(shù)費用低，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療CSP的主要手術(shù)方式之一。

3.3.2 宮腔鏡下疤痕處妊娠物切除術(shù)：隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床。對于內(nèi)生型且病情穩(wěn)定的CSP患者，宮腔鏡手術(shù)可作為其主要治療方式，且具有安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。在宮腔鏡下直視孕囊，避開血管，將妊娠病灶切除，同時對出血創(chuàng)面進行電凝止血，可以有效減少術(shù)中出血［13］。但研究表明，對于有明顯出血傾向且孕囊較大的患者，直接行宮腔鏡電切，可能引起出血量大，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，也可導(dǎo)致電切不干凈，部分病灶殘留于宮腔內(nèi)，引起遠期后遺癥［14］。子宮動脈栓塞（UAE）技術(shù)已漸趨成熟，因此，此種類型的CSP患者可采用UAE聯(lián)合宮腔鏡電切治療。在進行宮腔鏡電切治療前，先進行子宮動脈栓塞，降低孕囊周圍血流及β-HCG水平，使絨毛變形壞死，縮小包塊體積，再進行電切，可以降低病灶殘留的發(fā)生率，有利于徹底治愈。介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、病灶切除徹底、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3.3 腹腔鏡下疤痕處妊娠物切除術(shù)：對于植入子宮肌層且凸向漿膜面的II型疤痕處妊娠者，在妊娠前3個月可引起子宮破裂，導(dǎo)致大出血。腹腔鏡手術(shù)適用于治療外生型且病情比較穩(wěn)定的疤痕處妊娠患者［15］。手術(shù)方法是腹腔鏡直視下切除妊娠病灶，然后縫合子宮缺損。1999年，Lee等［16］報道了首例CSP患者采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)且收到良好的治療效果。研究報道［17-19］，術(shù)前進行雙側(cè)子宮動脈栓塞或術(shù)中使用血管加壓素可有效減少術(shù)中出血。2002年，F(xiàn)ylstra［20］的研究指出，相對于傳統(tǒng)的開腹切除子宮的治療方式，腹腔鏡下疤痕處病灶切除+子宮修補術(shù)安全、有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，更適合廣泛應(yīng)用于臨床。由于患者存在剖宮產(chǎn)手術(shù)史，手術(shù)后可能導(dǎo)致膀胱子宮粘連，在分離粘連時可能損傷膀胱，這是腹腔鏡手術(shù)主要缺點之一。研究表明，對于有胎心搏動者術(shù)前先進行子宮動脈栓塞，可減少孕囊局部血供，降低術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血的風(fēng)險，相對于直接進行腹腔鏡手術(shù)而言更安全、有效。

3.3.4 開腹手術(shù)：雖然宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)在治療CSP中占有絕對的優(yōu)勢，但對于子宮破裂、腹腔內(nèi)出血、生命體征不平穩(wěn)的患者，應(yīng)盡快開腹手術(shù)，立即進行止血，切除病灶并進行子宮修補。對于出現(xiàn)難以控制的大出血或者失血性休克的患者，此時為挽救其生命不得不切除子宮。開腹手術(shù)相對而言具有手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，但做為傳統(tǒng)手術(shù)方式，其手術(shù)中病灶切除的徹底性及解剖結(jié)構(gòu)良好修復(fù)的優(yōu)越性是其它方法難以媲美的，從而可降低再次發(fā)生CSP的風(fēng)險。

4 結(jié)語

綜上所述，疤痕處妊娠是異位妊娠的一種特殊類型，其發(fā)病機制目前尚不清楚。因其病情兇險，可危及患者生命安全，應(yīng)早診斷、早治療。目前，對于CSP的治療方法有很多，但仍然缺乏一個統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。治療方案應(yīng)個體化，根據(jù)不同的病情及不同的CSP類型，選擇適宜的治療方法。治療的主要目的不僅僅是預(yù)防大出血，更需要保留患者子宮，預(yù)防再次CSP的發(fā)生，維護育齡期婦女的身心健康及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高，除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和藥物治療外，目前宮腔鏡、腹腔鏡及陰式手術(shù)在治療CSP中占有很大優(yōu)勢。介入聯(lián)合宮腹腔鏡治療CSP，具有手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少、病灶切除徹底、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)大力推廣。在治療的同時，更應(yīng)注意預(yù)防CSP的發(fā)生，降低無指征剖宮產(chǎn)率，提倡自然分娩，提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)，做好圍手術(shù)期護理是降低CSP的發(fā)生的關(guān)鍵?？傊瑢τ贑SP我們應(yīng)做到降低其發(fā)生率，早發(fā)現(xiàn)，早治療，維護患者生命健康。

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