王海龍，喬翠云，程艷芬，梁志強(qiáng)，石友民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院導(dǎo)管室，河北承德 067000）

高壓注射造影引起迷走神經(jīng)反射性休克1例

王海龍，喬翠云，程艷芬，梁志強(qiáng)，石友民

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院導(dǎo)管室，河北承德 067000）

高壓注射造影；迷走神經(jīng)反射；休克

血管迷走神經(jīng)性反射是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，外周血管突然擴(kuò)張，靜脈回心血量減少，使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動(dòng)作，能自行恢復(fù)，但無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。有些人可因過度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng)，進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張，結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧，表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識喪失，同時(shí)伴有肌張力的降低，持續(xù)幾秒至幾分鐘可自行恢復(fù)，其實(shí)質(zhì)是腦血流量的暫時(shí)減少。臨床上血管迷走神經(jīng)性反射比較常見，且常常重復(fù)發(fā)生，尤其是個(gè)體情緒波動(dòng)、壓力較大，或極度疲勞、疼痛、恐慌時(shí)，在個(gè)體置身于擁擠和悶熱的房間時(shí)更容易發(fā)生。本文中的迷走神經(jīng)反射性休克病例在高壓注射造影時(shí)發(fā)生，為本科室的第一例，現(xiàn)將該患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，56歲，主因左下肢動(dòng)脈閉塞住院，擬行下肢動(dòng)脈造影支架植入術(shù)?；颊呒韧w健，無既往病史。術(shù)前心電監(jiān)護(hù)：心率76次/分，血壓128/78mmHg，神清語利，肢體活動(dòng)自如，左側(cè)腳趾顏色發(fā)紫，配合治療。造影劑使用揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)的50ml瓶裝碘海醇，術(shù)前造影劑試驗(yàn)陰性。手術(shù)開始，患者平臥，雙上肢平放在身體兩側(cè)，雙下肢伸直略分開。在DSA設(shè)備下行Seldinger穿刺插管，5F動(dòng)脈鞘經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，5F豬尾管置髂動(dòng)脈分叉處，高壓注射器造影，注射前囑患者勿動(dòng)。在造影進(jìn)行中，患者突然抽搐，繼而意識喪失，無自主呼吸，血壓降低至50/30mmHg，心率減慢至40次/分。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，考慮為迷走神經(jīng)反射引起的休克狀態(tài)，立刻停止造影，予多巴胺10mg、阿托品1mg靜注，氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，吸氧。5分鐘后患者血壓有所回升（60/40mmHg），心率50次/分，仍無自主呼吸，無意識。繼續(xù)用多巴胺最大劑量靜點(diǎn)，靜脈補(bǔ)充血容量，簡易呼吸器輔助呼吸，血壓、心率逐漸回升。30分鐘后，患者逐漸恢復(fù)意識和自主呼吸，維持目前治療，一小時(shí)后患者意識完全恢復(fù)，心率、血壓恢復(fù)正常。

2 討論

迷走神經(jīng)反射的原因多為緊張、疼痛刺激、牽拉或壓迫血管過重等引起，通過外周感受器傳入中樞神經(jīng)部位，血管迷走神經(jīng)興奮性反射增強(qiáng)，使血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生［1］。有研究報(bào)道，血管迷走性反射患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能神經(jīng)的張力持續(xù)增加，導(dǎo)致心室處于相對排空的高收縮狀態(tài)，進(jìn)而過度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器（無髓鞘的C神經(jīng)纖維），使之向腦干發(fā)出的迷走沖動(dòng)突然增加，誘發(fā)與正常人相反的反射性心動(dòng)過緩和外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。另外，有研究還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)也參與了血管迷走性反射的發(fā)病機(jī)理，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、兒茶酚胺、5-羥色胺、內(nèi)啡呔及一氧化氮等，但確切機(jī)制還不清楚。以往在患者介入治療后拔管時(shí)，也有發(fā)生迷走神經(jīng)反射的情況，但在造影過程中發(fā)生迷走神經(jīng)反射在我科尚屬首例，且以往的患者多表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、面色蒼白、出冷汗，有人稱之為“拔管綜合征”［2］，用藥后多很快緩解。而本例患者在血壓下降、心率減慢的基礎(chǔ)上，又發(fā)生了抽搐、意識喪失及呼吸停止等休克表現(xiàn)，比較兇險(xiǎn)。

回顧本例患者，術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行了相應(yīng)的心理護(hù)理，且患者配合治療，無明顯的心理緊張，穿刺經(jīng)過順利，無明顯疼痛癥狀，穿刺完畢，無任何明顯不適感覺，高壓注射劑量屬常規(guī)范圍。后經(jīng)回顧分析圖像資料發(fā)現(xiàn)，造影導(dǎo)管緊貼血管壁，高壓注射造影劑的壓力直接刺激血管壁壓力感受器，從而導(dǎo)致反射性引起迷走神經(jīng)反射。雖然高壓注射器的壓力較大，患者的癥狀較重，但由于搶救及時(shí)，患者恢復(fù)良好。

總之，血管迷走性暈厥的患者預(yù)后較好，但應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極搶救。

［1］陳灝珠.心臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.785.

［2］陳敏章.中華內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.404.

（短篇報(bào)道欄目編輯：張玉亭）

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