王 艷，高延新，孫曉風(fēng)

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新疆兒童布魯菌病臨床特點(diǎn)分析

王 艷，高延新，孫曉風(fēng)

[摘要]目的 探討新疆維吾爾自治區(qū)兒童布魯菌病的流行情況、臨床特征及治療。方法 回顧性分析16例兒童布魯菌病的臨床特征及治療。結(jié)果 以15歲以下為高發(fā)，主要發(fā)生在農(nóng)牧區(qū)，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肝脾大及淋巴結(jié)腫大。12歲以上患兒采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平，12歲以下采用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療。16例中15例經(jīng)治療后已痊愈，僅1例合并白血病患兒治療效果欠佳。 結(jié)論 對(duì)不明原因反復(fù)發(fā)熱的病例，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)資料并及時(shí)做布氏桿菌凝集試驗(yàn)，在小兒發(fā)熱待查中可作為常規(guī)項(xiàng)目，盡早診斷，及時(shí)治療，使急性期患兒完全康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]布魯桿菌病；疾病特征；治療學(xué)

[作者單位] 830000，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院疾病預(yù)防控制科（王艷、高延新）；830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科（孫曉風(fēng)）

布魯菌病是由布氏桿菌引起的人畜共患傳染病。新疆維吾爾自治區(qū)（新疆）畜牧區(qū)廣闊，當(dāng)易感人群接觸患病的家畜或食用患病牲畜的肉、乳或乳制品時(shí)則可感染。由于兒童往往不能提供明確的流行病學(xué)史，無(wú)典型波浪熱，兒童患布魯菌病的報(bào)道較少，且常易誤診[1]。本文對(duì)我院16例兒童布魯菌病進(jìn)行臨床分析。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇我院2013年1月—2015年5月收治的布魯菌病患兒16例，其中男12例，女4例，年齡8月齡~15歲，平均12.85歲。維吾爾族5例，漢族4例，哈薩克族3例，蒙古族3例，回族1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷參照《布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]：①發(fā)病前患兒與家畜或畜產(chǎn)品有密切接觸史，或生活在疫區(qū)，或母親在懷孕前診斷布魯菌病。②出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱（包括低熱）、多汗、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等，或無(wú)發(fā)熱。多數(shù)患者淋巴結(jié)腫大及肝脾大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮疹和黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高；慢性期患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損傷。③平板凝集試驗(yàn)（PAT）或虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）結(jié)果為陽(yáng)性。④試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1∶100++及以上（或病程1年以上者SAT滴度為1∶50++及以上，或半年內(nèi)有布氏桿菌疫苗接種史者SAT滴度雖達(dá)1∶100++及以上，過(guò)2~4周后應(yīng)再查，滴度升高4倍及以上），補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）滴度1∶10++及以上，人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb’s）滴度1∶400++及以上。⑤從患者血液、骨髓、關(guān)節(jié)液等其他體液任意一種培養(yǎng)物中分離出布氏桿菌。凡符合①②且③、④、⑤中任何一項(xiàng)檢查陽(yáng)性，則可確診為布魯菌病。所有患兒均符合此標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法 收集病歷資料并進(jìn)行分析總結(jié)，病歷資料主要為流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)、血常規(guī)、生化、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白和影像學(xué)檢查等，并總結(jié)臨床特征和治療情況。

2　結(jié) 果

2.1流行病學(xué)特點(diǎn) 5例曾與羊羔玩耍，4例有明確牛羊接觸史，2例曾飲用未經(jīng)消毒的生牛乳，1例騎馬摔傷后膝關(guān)節(jié)感染，1例曾吃烤羊肉，1例為接觸犬者，1例為母親患有布魯菌病且未進(jìn)行治療，患兒出生后1個(gè)月診斷布魯菌病，1例系急性白血病，住院化驗(yàn)診斷為布魯菌病。

2.2臨床表現(xiàn) 16例均出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、乏力。其中7例出現(xiàn)肝脾大及淋巴結(jié)腫大，2例伴有睪丸附睪疼痛，2例關(guān)節(jié)和肌肉疼痛（其中1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛），3例出現(xiàn)頭痛、頭暈等神經(jīng)癥狀。6例以ALT升高為主訴就診，其中4例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例伴總膽紅素升高，表現(xiàn)為皮膚和鞏膜輕度黃疸，1例牙齦出血。

2.3并發(fā)癥 15例出現(xiàn)并發(fā)癥，6例ALT升高，2例睪丸鞘膜積液，3例肺炎，1例胸腔積液，1例呼吸功能衰竭及腎衰竭，1例膝關(guān)節(jié)炎合并膝關(guān)節(jié)積液，1例出現(xiàn)心肌酶升高。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 16例RBPT均為陽(yáng)性，抗體滴度為1∶800~1∶50，1例抗體滴度為1∶50，2例為1∶100，3例為1∶200，9例為1∶400，1例為1∶800。送檢的11例血培養(yǎng)標(biāo)本中7例培養(yǎng)出馬爾他布氏桿菌，3例骨髓培養(yǎng)出布氏桿菌，1例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)出布氏桿菌。

16例中5例白細(xì)胞降低，3例血小板降低，13例紅細(xì)胞沉降率升高，12例降鈣素原升高，9 例C-反應(yīng)蛋白升高，6例ALT升高，1例總膽紅素升高，3例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。

2.5影像學(xué)檢查 彩色多普勒超聲檢查肝大10例，脾大8例，脾門靜脈增寬2例，睪丸附睪炎性改變8例，淺表淋巴結(jié)腫大4例。X線胸片示大關(guān)節(jié)病變1例。心臟B超提示先天性心臟病室間隔缺損1例。

2.6治療及轉(zhuǎn)歸 1986年世界糧農(nóng)組織和WHO布魯菌病專家委員會(huì)推薦使用多西環(huán)素聯(lián)合利福平的治療方案得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可[3]。我院采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療9例，均為12歲以上患兒；12歲以下采用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑治療[4]。16例中15例經(jīng)治療后已痊愈，僅1例合并白血病患兒治療效果欠佳。

3　討 論

本組患兒大部分有肝脾大和淋巴結(jié)腫大，存在單核-吞噬系統(tǒng)的廣泛累及，多為布魯菌病急性期。布氏桿菌是一種能夠在巨噬細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期生存和繁殖的細(xì)菌，在急性期侵入人體后，主要經(jīng)淋巴管侵入淋巴結(jié)生長(zhǎng)繁殖，經(jīng)由巨噬細(xì)胞再進(jìn)入各器官組織形成感染灶或遷徙性病灶[5]。如果宿主不能清除感染，布氏桿菌定位于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，最初是肝、脾、骨髓，形成肉芽腫，大的肉芽腫可產(chǎn)生持續(xù)的菌血癥，一般在暴露后1~3周發(fā)展為菌血癥[6]。血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)是診斷布魯菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，血和骨髓是最易分離到布氏桿菌的標(biāo)本[8]。本組11例血培養(yǎng)標(biāo)本中，7例血培養(yǎng)出布氏桿菌；有3例骨髓培養(yǎng)出布氏桿菌；1例關(guān)節(jié)液培養(yǎng)出布氏桿菌，該例13歲男童因摔傷后導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)半月板損傷，行關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù)后膝關(guān)節(jié)仍腫脹、發(fā)熱、盜汗，行關(guān)節(jié)液培養(yǎng)提示馬爾他布氏桿菌陽(yáng)性，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)出院。布氏桿菌可引起關(guān)節(jié)感染，導(dǎo)致菌血癥，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)也有大量的布氏桿菌。

本組中有2例為嬰兒，1例為8月齡，1例為11月齡，該2例嬰兒母親懷孕之前曾患有布魯菌病，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，推測(cè)母親體內(nèi)布氏桿菌未被消滅即懷孕，導(dǎo)致垂直傳播感染。易奇珍等[9]對(duì)豬布魯菌病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由布氏桿菌感染陽(yáng)性母豬生的15窩6月齡仔豬，共63頭，其中有13頭（21.00%）布魯菌病檢查呈陽(yáng)性反應(yīng)。國(guó)外報(bào)道1例新生兒患布魯菌病，并從母親子宮中也分離到布氏桿菌[10]。中東地區(qū)報(bào)道，有3例嬰兒患布魯菌病[11]。提示本文中2例嬰兒有垂直傳播的可能性。所以，上述現(xiàn)象被認(rèn)為是布魯菌病垂直感染的證據(jù)。但是這些研究很難排除嬰兒和仔畜出生后因吃奶和接觸等途徑發(fā)生感染，也很難排除經(jīng)胎盤傳遞抗布氏桿菌抗體的可能性，更難確定人際布氏桿菌垂直感染的可能性。

兒童患者臨床表現(xiàn)與成人有所不同，除發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、菌血癥外，6例ALT升高并伴肝脾大，與布魯菌病導(dǎo)致肝損傷有關(guān)[12]。實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞沉降率及降鈣素原升高，與感染炎癥有關(guān)。其中3例α-1酸性糖蛋白升高，4例α-1抗胰蛋白酶升高，與風(fēng)濕因子相關(guān)，推測(cè)是布魯菌病和風(fēng)濕病同樣可引起骨關(guān)節(jié)疼痛及炎癥。布氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)菌，臨床表現(xiàn)類似結(jié)核桿菌，可使細(xì)胞免疫降低，因此3例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。

本文9例12歲以上患兒選用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療，對(duì)于12歲以下兒童則采用利福平聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑[4]。服用利福平胃腸道反應(yīng)明顯的患兒選用利福噴汀聯(lián)合莫西沙星治療，并發(fā)腦膜炎的患兒則選用多西環(huán)素聯(lián)合利福平及阿米卡星治療[13]。兒童布魯菌病治療效果好，16例中僅1例（急性白血病患兒）治療效果欠佳，考慮可能與基礎(chǔ)病有關(guān)，其余15例鞏固治療2~3周后，已

基本退熱，6周后關(guān)節(jié)痛緩解，復(fù)查B超肝脾大消失，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，半年后都已痊愈。

布魯菌病主要在農(nóng)牧區(qū)發(fā)生，本組13例為農(nóng)村兒童，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)病前有與羊玩耍、放牧、飲用生乳或進(jìn)食羊肉史，提示新疆兒童布魯菌病主要通過(guò)與牲畜玩耍直接接觸引起，而且兒童衛(wèi)生意識(shí)弱，未經(jīng)洗手進(jìn)食，與成人接觸皮毛、畜肉等職業(yè)相關(guān)接觸有所不同。因此，在新疆地區(qū)加強(qiáng)對(duì)兒童布魯菌病的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格防護(hù)兒童接觸病畜，加強(qiáng)對(duì)病畜的檢驗(yàn)工作，對(duì)于防止兒童布魯菌病的流行非常重要[14]。對(duì)不明原因反復(fù)發(fā)熱的病例，臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其相關(guān)的流行病學(xué)資料，及時(shí)進(jìn)行布氏桿菌凝集試驗(yàn)。布氏桿菌抗體檢測(cè)手段簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，費(fèi)用低，建議在牧區(qū)小兒發(fā)熱原因待查中作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，盡早診斷，及時(shí)治療，在急性期使患兒完全康復(fù)。

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（2015-11-11 收稿 2016-01-09 修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Clinical characteristics of brucellosis in pediatric patients in Xinjiang Uyghur Autonomous Region

WANG Yan, GAO Yan-xin, SUN Xiao-feng*
Department of Disease Control and Prevention, Urumqi General Hospital of Chinese PLA, Urumqi,
Xinjiang Uyghur Autonomous Region 830000, China
*Corresponding author, E-mail: xjwlsxf@163.com

[Abstract]Objective To investigate the prevalence, clinical characteristics, and treatment of brucellosis in pediatric patients in Xinjiang Uyghur Autonomous Region(Xinjiang). Methods Clinical characteristics and therapy of brucellosis in 16 pediatric patients were analyzed retrospectively. Results All the 16 patients were no more than 15 years old, and most of them lived in the agricultural and pastoral areas. the main clinical manifestations were fever, joint pain and hepatosplenomegaly and lymph node enlargement. The combination of doxycycline and rifampin was used in the patients more than 12 years old, and the combination of rifampin and sulfamethoxazole in patients less than 12 years old. Among 16 patients, 15 were cured, and 1 patient combined with leukemia had poor efficacy. Conclusions Clinicians should have a detailed understanding of the epidemiological data of the patients, who get recurrent fevers of unknown reason, and Brucella agglutination test should be made timely. Brucella antibody test can be used as a routine examination in children with unknown fever. Early diagnosis and timely treatment facilitate the recovery of children in the acute phase.

[Key words]brucellosis; disease attributes; therapeutics

[通訊作者]孫曉風(fēng)，E-mail: xjwlsxf@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1007-8134.2016.01.006

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼][中國(guó)圖書資料分類號(hào)] R516.7 A

[文章編號(hào)]1007-8134(2016)01-0039-03