王朝才

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體思路的思考

王朝才

伴隨著我國持續(xù)推進(jìn)的城鎮(zhèn)化進(jìn)程與不斷加深的人口老齡化趨勢，以及日益變化的疾病譜與醫(yī)療科技的發(fā)展，我國城市居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在量的需求、質(zhì)的要求兩方面同步提升。李克強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中提出，未來五年政府將加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，提高人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，以及深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)等。

為進(jìn)一步擴(kuò)大我國城鄉(xiāng)居民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍并提高城鄉(xiāng)居民健康水平，“十二五”期間財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出46307億元，年均增幅高達(dá)17.06%。相較于同期財(cái)政支出年均增幅13.8%、名義GDP年均增幅12.6%、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入年均增幅11.3%和農(nóng)村居民人均可支配收入年均增幅13.3%，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出增長明顯偏高。新常態(tài)下，我國經(jīng)濟(jì)將由高速增長階段進(jìn)入中高速增長階段，財(cái)政收入增長面臨下行壓力，而結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和社會(huì)發(fā)展等目標(biāo)實(shí)現(xiàn)意味著財(cái)政支出需求將呈增長態(tài)勢。在此背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要在更艱難的環(huán)境中完成更艱巨的任務(wù)。

當(dāng)前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展雖已取得顯著成效，但“看病難”、“看病貴”、醫(yī)患矛盾突出等問題依然存在，具體表現(xiàn)為大醫(yī)院人滿為患而社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)不足；醫(yī)患糾紛不斷升級；因病致貧現(xiàn)象依然突出等等。問題的實(shí)質(zhì)在于城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求和國家相關(guān)服務(wù)與制度的供給不能夠完全匹配，繼而引起醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率低下和運(yùn)行失靈等問題。

我國未來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)以提升醫(yī)療衛(wèi)生體制的運(yùn)行效率為目標(biāo)，以我國城鄉(xiāng)居民不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求為切入點(diǎn)，提供與之相適應(yīng)的制度支持。明確界定政府干預(yù)的邊界，引進(jìn)與之相匹配的運(yùn)行機(jī)制，充分發(fā)揮各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的職能效用，構(gòu)建高效率、可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生體制或體系。

城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求包括醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)和公共醫(yī)療衛(wèi)生等，醫(yī)療保障又分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)又分為普通醫(yī)療服務(wù)、大病醫(yī)療服務(wù)和特殊醫(yī)療服務(wù)等，國家相關(guān)保障、服務(wù)與制度的供給應(yīng)與不同層次的需求相適應(yīng)。居民的普通醫(yī)療服務(wù)要求便捷、有效、價(jià)格合理等；大病醫(yī)療服務(wù)要求醫(yī)療水平高、負(fù)擔(dān)減少等；基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)則要求公平、有效等。

相應(yīng)的，國家相關(guān)制度設(shè)計(jì)應(yīng)充分發(fā)揮制度供給的引導(dǎo)效應(yīng)，按照滿足需求的客觀路徑引入適合的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療衛(wèi)生體系的供給方包括政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括藥品生產(chǎn)、供應(yīng)商）三個(gè)方面。換個(gè)角度可分為政府（包括政府主管監(jiān)督部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院等）和市場（私人醫(yī)院或診所、社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)等）兩個(gè)方面。政府的主要職責(zé)是醫(yī)療、醫(yī)保政策的制定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、公辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的設(shè)立和運(yùn)營、公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的建立和運(yùn)作，以及對醫(yī)療醫(yī)藥科研和人才培養(yǎng)的支持等。從世界各國的實(shí)踐看，政府還要對大病、疑難病等的研究或醫(yī)治承擔(dān)全部或部分責(zé)任。市場提供醫(yī)療附加保險(xiǎn)（大病保險(xiǎn)或高級醫(yī)療保險(xiǎn)等）和醫(yī)療服務(wù)，尤其是普通醫(yī)療服務(wù)，也包括部分大病醫(yī)療服務(wù)。

建立醫(yī)療衛(wèi)生體制所涉及各方（包括政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和居民個(gè)人）各盡其責(zé)的激勵(lì)機(jī)制是提高醫(yī)療衛(wèi)生體制運(yùn)行效率的必要環(huán)節(jié)。這一激勵(lì)機(jī)制應(yīng)圍繞各方核心利益構(gòu)建，居民繳費(fèi)額度、保障效力、醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)的經(jīng)營利潤等是激勵(lì)機(jī)制中的關(guān)鍵參照指標(biāo)。

基于以上思考，“十三五”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)舉措應(yīng)圍繞提升醫(yī)療衛(wèi)生體制效率的原則展開。具體包括：

首先，放開普通醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)鼓勵(lì)（或開放）私人開診所，通過競爭，優(yōu)勝劣汰。從國際經(jīng)驗(yàn)看，這一塊由市場發(fā)揮作用比較合適。因?yàn)槠胀ㄡt(yī)療不僅投資規(guī)模相當(dāng)有限，而且對于醫(yī)療技術(shù)的要求相當(dāng)?shù)?，相反對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生責(zé)任心等的要求相當(dāng)高，居民可以以腳投票，優(yōu)勝劣汰，留下好的診所，政府加強(qiáng)監(jiān)管并將其醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷即可。通過市場競爭與價(jià)格機(jī)制提升診所醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)與效率，吸引居民就近就醫(yī)。這里的關(guān)鍵是要為市場運(yùn)營預(yù)留合理的利潤空間。

其次，加強(qiáng)大病保障力度。為更好地滿足居民大病醫(yī)療服務(wù)要求醫(yī)療水平高、負(fù)擔(dān)低的特點(diǎn)，醫(yī)保制度應(yīng)考慮加強(qiáng)大病報(bào)銷，還應(yīng)實(shí)行多種方式補(bǔ)充相結(jié)合的保障模式。要切實(shí)解決居民因病致貧或因病返貧的問題?？蛇m當(dāng)提高大病醫(yī)療報(bào)銷比率；對貧困地區(qū)、貧困家庭的高額大病醫(yī)療，考慮增設(shè)專項(xiàng)補(bǔ)貼等扶助措施；同時(shí)，加大商業(yè)性大病保險(xiǎn)對醫(yī)保統(tǒng)籌的補(bǔ)充力度，支持個(gè)人商業(yè)性大病保險(xiǎn)的推廣，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與市場銷售方面予以適當(dāng)鼓勵(lì)，使我國城鄉(xiāng)居民能夠享有全方位的大病醫(yī)療保障，最大程度降低居民大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

再次，可考慮適當(dāng)調(diào)高居民普通醫(yī)療的負(fù)擔(dān)比率?！笆濉逼陂g，如何在財(cái)政收入減少的預(yù)期下持續(xù)改善居民基本醫(yī)療保障水平，其核心在于提升我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的運(yùn)行效率。適度調(diào)高居民負(fù)擔(dān)比率的目的，除減輕國家財(cái)政支出負(fù)擔(dān)外，讓患者對普通醫(yī)療也產(chǎn)生一定的負(fù)擔(dān)感，讓他們參與監(jiān)督，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大藥方和小病大治的行為。還可以引導(dǎo)居民理解“醫(yī)療資源應(yīng)依據(jù)需求程度依次使用”的原則，自覺根據(jù)自身需求合理安排就醫(yī)行為，緩解目前普遍存在的大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)院業(yè)務(wù)不足的現(xiàn)象，是矯正醫(yī)療資源配置失衡、效率失衡的有效措施。

最后，要努力辦好大型醫(yī)院。大型醫(yī)院不僅負(fù)有大病、疑難病醫(yī)療服務(wù)職責(zé)，而且還擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及經(jīng)驗(yàn)推廣等公共產(chǎn)品提供職能，政府負(fù)有更加重要的責(zé)任。一方面，加強(qiáng)大型醫(yī)院的改革，積極探索更適合、更有效的財(cái)政、市場相結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制，提高效率。同時(shí)，也應(yīng)開放大型醫(yī)院市場，鼓勵(lì)社會(huì)上有實(shí)力的機(jī)構(gòu)參與，加強(qiáng)居民大病保障效力。

作者單位：中國財(cái)政科學(xué)研究院

（責(zé)任編輯：董麗娟）