孫也龍

（復(fù)旦大學(xué) 法學(xué)院，上海 200438；伊利諾伊大學(xué)香檳分校 法學(xué)院，伊利諾伊州 厄巴納-香檳 61820）

孕婦醫(yī)療決定權(quán)的法律原則

孫也龍

（復(fù)旦大學(xué) 法學(xué)院，上海 200438；伊利諾伊大學(xué)香檳分校 法學(xué)院，伊利諾伊州 厄巴納-香檳 61820）

由于身懷胎兒，孕婦的醫(yī)療決定權(quán)具有其特殊性。雖然胎兒的利益應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?，但胎兒的法律地位決定了其利益不足以推翻孕婦的醫(yī)療決定權(quán)，故應(yīng)堅持孕婦醫(yī)療決定權(quán)高于胎兒利益原則。在孕婦不具備決定能力的情形，首先應(yīng)遵循尊重孕婦預(yù)先醫(yī)療指示原則，特別是當(dāng)該指示是以拒絕治療為內(nèi)容。如果孕婦無決定能力并且她未訂立預(yù)先醫(yī)療指示，那么就應(yīng)適用最佳利益原則。

醫(yī)療決定權(quán)；胎兒利益；預(yù)先醫(yī)療指示；患者最佳利益

患者知情同意是一項久已被確立的原則，它要求未經(jīng)患者在知情基礎(chǔ)上的同意，醫(yī)師不得實施治療。但是該原則的適用仍然會在一些特殊情形產(chǎn)生爭議。孕婦就屬于一種特殊情形，在此情形中胎兒的利益經(jīng)常被用來抗衡孕婦拒絕治療的決定。雖然正常情況下，孕婦做醫(yī)療決定時會考慮胎兒的利益，甚至?xí)仐壸约旱睦娑龀鲇欣谔旱臎Q定。但是，事實并不總是這樣，孕婦可能出于許多原因而拒絕治療。此外，當(dāng)孕婦喪失決定能力時，問題就更加復(fù)雜。法律對于孕婦醫(yī)療決定權(quán)應(yīng)當(dāng)確立怎樣的原則，是一個值得探討的問題。

1 孕婦醫(yī)療決定權(quán)高于胎兒利益原則

在對孕婦的醫(yī)療決定權(quán)進行探討之前，應(yīng)當(dāng)首先明確胎兒的法律地位。首先不能認(rèn)為胎兒僅僅是其母親身體的一部分（如一條胳膊或腿）。胎兒是有生命的，是區(qū)別于其母親的機體，并在許多方面受到法律的保護。在發(fā)達(dá)國家，法律給予胎兒的保護力度是進展式的，即胎兒發(fā)育得越成熟，它就被賦予越多的法律保護。但同時，胎兒并不具有作為一個已出生之人的完全倫理地位，法律也沒有達(dá)到將胎兒作為獨立自然人對待的程度。因此，在實行醫(yī)療措施時應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮胎兒利益，同時避免將胎兒的利益凌駕于孕婦的基本權(quán)利（如醫(yī)療決定權(quán)）之上。

以前的英美法判例常常以胎兒的利益壓倒孕婦醫(yī)療決定權(quán)來否定孕婦拒絕治療的決定。很多情況下法院還會認(rèn)定孕婦無決定能力，于是孕婦的最佳利益原則得以適用，而治療總是被認(rèn)為符合孕婦的最佳利益，并因此被命令執(zhí)行。但這種情況于近年來得到改變。在最近的美國和英國判例中，孕婦對治療的拒絕受到了尊重，即便這可能導(dǎo)致孕婦或胎兒的死亡。英國已經(jīng)廣泛承認(rèn)有決定能力的婦女對治療的拒絕必須被尊重，不管后果如何[1]220-224。荷蘭、比利時、加拿大等國現(xiàn)在也都基本采取這一立場。筆者贊同這一立場，其合理化基礎(chǔ)是知情同意原則，未經(jīng)知情同意而對患者采取醫(yī)療措施構(gòu)成侵權(quán)行為，因為患者對身體的控制權(quán)被不當(dāng)侵犯了，有時患者的隱私權(quán)和宗教自由權(quán)也可能因此被侵犯。這些權(quán)利當(dāng)然不應(yīng)當(dāng)因懷孕而消滅。雖然法律給予了胎兒進展式的保護，但胎兒的利益也不應(yīng)當(dāng)凌駕于獨立個人的基本權(quán)利之上。孕婦至多有接受治療的道德義務(wù)，而不是法律義務(wù)；在道德輿論上可以譴責(zé)某孕婦在做醫(yī)療決定時不考慮其胎兒的利益，但法律不能強制孕婦為胎兒利益而犧牲自己的醫(yī)療決定權(quán)，否則作為社會基本原則之一的自己決定原則將受到嚴(yán)重?fù)p害。并且，孕婦拒絕治療不是墮胎。墮胎意味著醫(yī)師明確地以終止妊娠為目的而主動介入；而在孕婦拒絕治療的場景，即使胎兒最終死亡，其死亡也是孕婦所患疾病的結(jié)果而不是因為拒絕治療行為本身。況且，對于墮胎，即使是有宗教信仰的西方國家的法律大多也包含了尊重孕婦自己決定的內(nèi)容，雖然當(dāng)胎兒發(fā)育較成熟時國家會限制或禁止墮胎，但這不意味著國家可以同時對拒絕治療的懷孕患者進行強制醫(yī)療。強制醫(yī)療意味著未經(jīng)同意侵犯婦女身體控制權(quán)，一個人不能被強迫為了其他人而犧牲自己的身體。例如，父母不能被強迫為了拯救孩子的生命而捐獻自己的器官。而胎兒不可能擁有比已出生兒童更多的權(quán)利，那么就不能為了保障胎兒的身體或精神健康而對孕婦進行強制醫(yī)療措施。綜上，在實行醫(yī)療行為時確實應(yīng)適當(dāng)考慮胎兒利益，但如果存在不利于胎兒利益的孕婦醫(yī)療決定時，則孕婦醫(yī)療決定權(quán)是高于胎兒利益的。

2 尊重孕婦預(yù)先醫(yī)療指示原則

根據(jù)醫(yī)療事務(wù)自己決定的法理，即使孕婦喪失決定能力，她的意愿仍應(yīng)當(dāng)具有決定性，她的權(quán)利不會因其無決定能力而消滅。在發(fā)達(dá)國家，如果孕婦喪失了決定能力，則醫(yī)療決定應(yīng)當(dāng)根據(jù)其預(yù)先醫(yī)療指示做出。預(yù)先醫(yī)療指示是指患者在有決定能力時做出的對喪失決定能力后拒絕或接受治療的決定。雖然孕婦的現(xiàn)時的選擇已經(jīng)不能得知，但是其預(yù)先的選擇可以。預(yù)先醫(yī)療指示的合法性已經(jīng)被發(fā)達(dá)國家廣泛承認(rèn)，其法理基礎(chǔ)是患者的預(yù)先自決。

孕婦是否在任何情形下都有權(quán)使用預(yù)先醫(yī)療指示，此問題在美國產(chǎn)生巨大爭議。許多州規(guī)定，如果實施預(yù)先醫(yī)療指示將導(dǎo)致懷孕患者被停止生命支持治療，則應(yīng)禁止或限制一項本應(yīng)有效的預(yù)先醫(yī)療指示的實施[2]。雖然少數(shù)一些州允許這種情況下實施預(yù)先指示，但前提是繼續(xù)懷孕或繼續(xù)治療將對婦女的健康產(chǎn)生實質(zhì)性危險或者胎兒明確將無法發(fā)育至活著出生[2]。這些法律在美國引發(fā)了嚴(yán)重的憲法上的質(zhì)疑。筆者認(rèn)為，法律不應(yīng)當(dāng)限制孕婦使用預(yù)先醫(yī)療指示的權(quán)利。雖然美國現(xiàn)已認(rèn)可了有決定能力孕婦醫(yī)療決定權(quán)高于胎兒利益的原則，但對于喪失決定能力的孕婦，上述州法律很大程度上還是貫徹了胎兒利益優(yōu)先的思維，即為了讓胎兒順利出生，而否認(rèn)孕婦要求停止維生醫(yī)療的預(yù)先醫(yī)療指示的法律效力，這事實上是將無決定能力的孕婦作為“胎兒的容器”，從而違背了人性尊嚴(yán)。

另一個需要探討的問題是預(yù)先醫(yī)療指示的內(nèi)容。一項預(yù)先的治療拒絕或稱消極預(yù)先指示是有約束力的并且必須被尊重，因為患者已經(jīng)明確地拒絕給予必需的同意。但是，如果患者在預(yù)先醫(yī)療指示中要求被永久給予生命支持治療或者直到胎兒可分娩，即一項積極預(yù)先指示，則應(yīng)是沒有約束力的。因為醫(yī)師沒有義務(wù)開始或繼續(xù)一項沒有醫(yī)學(xué)指征的治療。當(dāng)然，這并不意味著此種情況下預(yù)先醫(yī)療指示不應(yīng)當(dāng)被給予相當(dāng)?shù)闹匾?，而是說醫(yī)師在進行醫(yī)療措施時還應(yīng)當(dāng)對孕婦和胎兒的健康狀況給予充分的考慮。關(guān)于預(yù)先醫(yī)療指示的法律約束力，有學(xué)者認(rèn)為預(yù)先指示應(yīng)當(dāng)總是被遵從[3]。但也有學(xué)者認(rèn)為，即使存在預(yù)先醫(yī)療指示，但如果當(dāng)婦女訂立預(yù)先醫(yī)療指示時并沒有預(yù)想到自己會懷孕或者她在懷孕后忘記修改預(yù)先醫(yī)療指示，這時忽略這些指示也是正當(dāng)?shù)腫4]。筆者認(rèn)為，必須進行個案評價去確定婦女的真實意愿，而預(yù)先醫(yī)療指示的文字內(nèi)容和內(nèi)在價值觀在這一評價中則是最為重要的。

3 最佳利益原則

對于無決定能力的孕婦，預(yù)先醫(yī)療指示不能解決所有問題。因為很多人不了解甚至從未聽說過預(yù)先醫(yī)療指示。如果孕婦沒有訂立預(yù)先醫(yī)療指示，醫(yī)師在決定是否進行醫(yī)療措施時應(yīng)當(dāng)遵循最佳利益原則。

一般意義上的患者最佳利益，可以參考美國馬里蘭州《醫(yī)療決定法》5-601條，該條文第5款規(guī)定：“最佳利益”意指由一項醫(yī)療措施給個人帶來的利益大于該項醫(yī)療措施給該個人帶來的負(fù)擔(dān)，應(yīng)考慮下列因素：（1）該醫(yī)療措施對該個人的身體、意識功能的影響；（2）該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除給該個人造成的身體疼痛或不舒適的程度；（3）通過將個人置于一個極大的羞恥和依賴狀況下，該個人的醫(yī)學(xué)狀況、該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除所導(dǎo)致的對個人尊嚴(yán)的嚴(yán)重及持續(xù)損害的程度；（4）該醫(yī)療措施對該個人的預(yù)期壽命的影響；（5）在有和沒有該醫(yī)療措施的情況下該個人的疾病恢復(fù)的預(yù)后狀況；（6）該醫(yī)療措施或?qū)υ撫t(yī)療措施的撤除所具有的風(fēng)險、副作用以及利益；（7）個人的宗教信仰和基本價值觀對代決定者判斷最佳利益的幫助程度。該條文所列舉的前六個因素就是客觀的醫(yī)學(xué)上的利益，第七個因素則考慮了主觀層面的患者個人價值觀。因此，即使無決定能力的孕婦沒有留下預(yù)先醫(yī)療指示，在適用最佳利益原則時也應(yīng)將孕婦的個人價值觀作為其最佳利益的考慮因素。

上述是一般意義上的最佳利益，而孕婦患者的最佳利益具有特殊性，因為還需要考慮胎兒的利益。對于長期無決定能力的孕婦，例如因遭受長期性嚴(yán)重腦損傷而無決定能力的孕婦，雖然不排除其恢復(fù)意識的可能性，也不排除她的醫(yī)療自主決定權(quán)，但是她的意識是受到限制的，并且該狀態(tài)是長期的。在此情形下，胎兒的利益應(yīng)當(dāng)?shù)玫綇娀?。如果存在利益沖突，就應(yīng)當(dāng)對孕婦的利益與胎兒的利益進行權(quán)衡。胎兒的胎齡和預(yù)后，擬采取的治療的性質(zhì)（非侵入性或侵入性），孕婦在身體上是否抵抗治療，都是這一評價中的重要因素。例如，如果擬采取的治療對孕婦來說將極具危險性或疼痛性，并且她持續(xù)抵抗治療，那么醫(yī)師可能就不會為了拯救一個胎齡極小、預(yù)后極差的胎兒而對孕婦進行治療。相反，醫(yī)師可以為了拯救一個已經(jīng)發(fā)育良好、預(yù)后也良好的胎兒而實施非侵入性治療，特別是當(dāng)孕婦身體上沒有抵抗治療。

最佳利益原則適用于所有無決定能力且無預(yù)先醫(yī)療指示的孕婦，即使是永久昏迷和持續(xù)植物狀態(tài)的孕婦。此類患者已經(jīng)永久喪失了人類的本質(zhì)，即意識。甚至許多學(xué)者認(rèn)為，在這兩種情形下的婦女因情形的永久性而不再擁有利益或權(quán)利[5]。因此，此時胎兒利益獲得強化。但這是否意味著對孕婦繼續(xù)進行生命支持治療在任何情況下都是合理的？否。因為，雖然她的處境無望并且胎兒利益得到強化，但她仍然對自己的身體尊嚴(yán)享有利益，并且這是人類的基本利益。正因為這種利益，就不可能在任何情況下都自動對其繼續(xù)生命支持治療。將婦女的身體僅僅作為“胎兒容器”將違背對其身體尊嚴(yán)的尊重。那么，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如何做出醫(yī)療決策？本文認(rèn)為，還是在對個案的具體情況進行評估的基礎(chǔ)上適用最佳利益原則。胎兒的胎齡和預(yù)后仍是這一評估中的關(guān)鍵因素。例如，如果胎兒的胎齡僅三周并且預(yù)后很差，那么對婦女繼續(xù)進行為期數(shù)月的生命支持治療就不符合她的身體尊嚴(yán)利益。相反，如果生命支持治療只需要持續(xù)一個短暫的時期來保證胎兒的良好預(yù)后，那么生命支持治療就應(yīng)被認(rèn)定為合理。

[1]A.Grubb and J.Laing.Principles of Medical Law[M].Oxford:Oxford University Press，2004.

[2]K.A.Taylor.Compelling pregnancy at death’s door[J].Colum?bia journal of gender and law，1997，17:85-165.

[3]E.Murphy Sisti.Die free or live:the constitutionality of New Hampshire’s living will pregnancy exception[J].Vermont Law Review，2005，30:143-178.

[4]D.Sperling.Do pregnant women have（living）will[J].Journal of health care law&policy，2005（8）:331-342.

[5]N.S.Peart，A.V.Cambell，A.R.Manara et al.Maintaining a pregnancy following loss of capacity[J].Medical Law Review，2000（8）:275-299.

[責(zé)任編輯：周芳]

Legal Principles of Pregnant Women Decision Power of Medical Treatment

Sun Yelong
(College of Law,Fudan University 200438;University of Illinois at Urbana-Champaign,Champaign Illinois 61820)

The pregnant women’s decision power of medical treatment has its pecularity.Fetus’s benefits should be respected,which is insufficient to overturn the pregnant women’s decision power of medical treatment for the legal status of fetus,so the principle of the pregnant women’s decision power of medical treatment overweighing futes’s benefits.If the pregnant women have no decision-making competence,medical instruction principle should be adhered to,especially in the case of medical treatment refusal.If the pregnant women have no decisionmaking competence and does not make advanced medical treatment instruction,the the principle of the best inter?est should be applied.

Power of Medical Treatment;Futes’s Benefits;Advanced Medical Treatment Instrution;Best Interest of Patients

D923

A

1674-1102(2016)04-0031-03

10.13420/j.cnki.jczu.2016.04.010

2015-12-05

國家留學(xué)基金委“國家建設(shè)高水平大學(xué)公派研究生項目”。

孫也龍（1989-），男，江蘇南京人，復(fù)旦大學(xué)法學(xué)院民商法學(xué)博士研究生，伊利諾伊大學(xué)香檳分校法學(xué)院聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生，主要研究方向為比較醫(yī)事法。