劉如玉，姜玉新，潘慧，趙峻，周欣，吳瓊，徐景竹，高璐瀅，王瑩，朱沈玲，賴興建，楊筱，張曉燕，趙瑞娜，張波

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科2教育處3基本外科，北京100730

4山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030000

·教學(xué)與科研·

短期強化培訓(xùn)在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)中的作用

劉如玉1，姜玉新1，潘慧2，趙峻2，周欣2，吳瓊1，徐景竹3，4，高璐瀅1，王瑩1，朱沈玲1，賴興建1，楊筱1，張曉燕1，趙瑞娜1，張波1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科2教育處3基本外科，北京100730

4山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030000

強化培訓(xùn);甲狀腺結(jié)節(jié)超聲;醫(yī)學(xué)教育

2012年國際癌癥中心官方數(shù)據(jù)顯示全球男性甲狀腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為1.9/10萬，與2008年相比增長了26%;全球女性甲狀腺癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為6.1/10萬，同2008年相比增長了29.8%［1］。有研究對多地區(qū)婦女和老人進行隨機抽樣，進行高分辨率高頻超聲檢查，發(fā)現(xiàn)19%～68%隨機抽樣人群有甲狀腺結(jié)節(jié)［2-3］;且甲狀腺結(jié)節(jié)中7%～15%為惡性［4-5］。超聲是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最主要影像學(xué)手段，但超聲亦是一項操作者高度依賴的檢查。研究顯示，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，超聲醫(yī)生的觀察差異較大，其中有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生(6～10年工作經(jīng)驗)對各甲狀腺結(jié)節(jié)特征診斷Kappa值范圍為0.32～0.89［6］，住院醫(yī)師為0.02～0.72［7］。因此，無論是高年資醫(yī)生還是住院醫(yī)師，超聲診斷的一致性都需要提高。2015年美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association，ATA)發(fā)布的“成人甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺癌管理指南”［8］在總結(jié)大量文獻基礎(chǔ)上，明確提出基于超聲成像特征的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲風(fēng)險分層及甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺指征。準(zhǔn)確識別甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的超聲特征，并進行合理的風(fēng)險分層是甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷教學(xué)的重要任務(wù)。目前，臨床專業(yè)已有了較成熟的教學(xué)及技能評價系統(tǒng)，如臨床操作技能評估(direct observation of procedural skills，DOPS)［9］與小型臨床演練評估(miniclinical evaluation exercise，mini-CEX)［10］、客觀結(jié)構(gòu)化臨床測試(objective structured clinical examination， OSCE)［11］，而在推廣甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險分層教學(xué)中，尚缺乏成熟規(guī)范的教學(xué)模態(tài)。本研究通過分析短期強化培訓(xùn)組和普通培訓(xùn)組學(xué)習(xí)效果差異，為甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)提供方法和依據(jù)。

對象和方法

對象

2015年9月至11月北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師及進修醫(yī)生共49人，排除12人，其中1人在培訓(xùn)前接受過甲狀腺疾病超聲診斷實踐專業(yè)培訓(xùn)≥3個月，10人未能參與整個研究過程，1人接觸甲狀腺結(jié)節(jié)病例數(shù)＞80例/周，最終納入研究對象37人。37人中以隨機抽簽的形式抽取4人為強化組，其余受訓(xùn)者為對照組。選取1名北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科具有6年以上工作經(jīng)驗的甲狀腺疾病超聲專家作為導(dǎo)師。

方法

以調(diào)查問卷形式收集受訓(xùn)者人口學(xué)特征資料，包括性別、年齡、電話、受教育年限、醫(yī)學(xué)是否自選、超聲是否自選、對超聲的興趣、對甲狀腺疾病超聲的興趣、獨立超聲診斷時間、每周行甲狀腺超聲檢查例數(shù)等。所有受訓(xùn)者均參加3個階段的培訓(xùn):甲狀腺超聲操作規(guī)范及甲狀腺疾病病理生理、解剖理論、2015年ATA“成人甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌管理指南”解讀、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險分層，并進行自主學(xué)習(xí)，包括自學(xué)理論知識，參加科室統(tǒng)一實踐。此外，強化組還進行強化培訓(xùn)，包括9次跟隨專家出診學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時間＞4 h/次，病例數(shù)＞30例/次。

培訓(xùn)前、后所有受訓(xùn)者進行基礎(chǔ)知識(100分)、甲狀腺結(jié)節(jié)評估(200分)和頸部淋巴結(jié)評估(100分)三部分測試。

甲狀腺結(jié)節(jié)評估20例，包括甲狀腺結(jié)節(jié)特征(60%)和超聲風(fēng)險分層(40%)，甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征有邊緣/邊界(清晰、毛刺、小分葉、浸潤性)、形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則、縱橫比大于1)、回聲(高、中、低、極低、無)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(囊性、囊實性、實性)、鈣化(無、微鈣化、粗大鈣化)、血流(無、周邊、內(nèi)部、豐富、局限性豐富、雜亂、穿支);甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險分層包括高風(fēng)險、中度風(fēng)險、低度風(fēng)險、極低度風(fēng)險及良性。

頸部淋巴結(jié)評估10例，包括淋巴結(jié)特征(50%)及診斷結(jié)論(50%)，淋巴結(jié)特征包括皮髓質(zhì)分界(清晰、不清)、皮質(zhì)內(nèi)無回聲(有、無)、皮質(zhì)內(nèi)強回聲(有、無)、皮質(zhì)內(nèi)高回聲(有、無);診斷結(jié)論即轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗和Mann-Whitney分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

強化組與對照組受訓(xùn)者特征比較

12個可能影響學(xué)習(xí)效果的因素，強化組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 強化組與對照組受訓(xùn)者特征

培訓(xùn)前后甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較

培訓(xùn)前與培訓(xùn)后基礎(chǔ)知識測試、甲狀腺結(jié)節(jié)評估及頸部淋巴結(jié)評估、評估測試總分及基礎(chǔ)知識+評估測試總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)(表2)，且總體均呈上升趨勢(圖1～3)。

表2 培訓(xùn)前后甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較(±s，分)

表2 培訓(xùn)前后甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較(±s，分)

基礎(chǔ)知識測試滿分100分，甲狀腺結(jié)節(jié)評估測試滿分200分，頸部淋巴結(jié)評估測試滿分100分

評估測試總分培訓(xùn)前52.65±11.84122.53±16.0171.95±10.85194.4時間基礎(chǔ)知識測試甲狀腺結(jié)節(jié)頸部淋巴結(jié)評估測試總分基礎(chǔ)知識+評估測試0.001＜0.010.004＜0.01＜0.01 5±20.91247.09±26.20培訓(xùn)后60.54±9.41136.73±20.2777.76±8.25214.49±25.56275.03±29.86 P值

培訓(xùn)前后強化組與對照組甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較

培訓(xùn)前，強化組與對照組基礎(chǔ)知識測試、甲狀腺結(jié)節(jié)評估、頸部淋巴結(jié)評估、評估測試總分、基礎(chǔ)知識+評估測試總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);培訓(xùn)后，強化組與對照組除頸部淋巴結(jié)評估測試分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)外，其余各項測試分?jǐn)?shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且平均分?jǐn)?shù)較對照組高(表3)。

圖1 培訓(xùn)前后基礎(chǔ)知識測試比較

圖2 培訓(xùn)前后甲狀腺結(jié)節(jié)評估測試比較

圖3 培訓(xùn)前后頸部淋巴結(jié)評估測試比較

表3 培訓(xùn)前后強化組與對照組甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較(±s，分)

表3 培訓(xùn)前后強化組與對照組甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)超聲診斷測試比較(±s，分)

基礎(chǔ)知識測試滿分100分，甲狀腺結(jié)節(jié)評估測試滿分200分，頸部淋巴結(jié)評估測試滿分100分

基礎(chǔ)知識測試甲狀腺結(jié)節(jié)評估頸部淋巴結(jié)評估組別培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后對照組52.48±11.7559.45±9.15121.56±16.21133.73±19.1771.91±11.4977.42±8.48強化組54.00±14.3169.50±7.00130.50±13.36161.50±9.7572.25±2.0680.50±6.46 P值0.8130.0420.2980.0080.7000.489評估測試總分基礎(chǔ)知識+評估測試總分組別培訓(xùn)前培訓(xùn)后培訓(xùn)前培訓(xùn)后對照組195.90±23.82211.15±24.59245.92±27.16270 0.7870.0200.4430.008 .61±27.91強化組202.75±12.09242.00±16.13256.75±15.14311.50±20.09 P值

討論

超聲醫(yī)學(xué)是一門實踐性非常強的學(xué)科，其強調(diào)實時、連續(xù)、多切面及動態(tài)觀察疾病的超聲影像學(xué)表現(xiàn)［12］。目前國內(nèi)大部分超聲教學(xué)是從已知疾病出發(fā)進行理論學(xué)習(xí)，以及利用影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)學(xué)習(xí)各種疾病的聲像圖特征，形式上采取以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)等教學(xué)方式，實踐上多采取見習(xí)形式［12-16］。以上教學(xué)方式盡管形式多樣，取得了一定成績，但在甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)中并未取得理想的教學(xué)效果。

本研究對住院醫(yī)師及進修醫(yī)生采用密集理論及圖片學(xué)習(xí)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)受訓(xùn)者甲狀腺結(jié)節(jié)特征的平均識別能力均有所提高，提示培訓(xùn)可以在短期內(nèi)提升學(xué)習(xí)者的圖像識別能力，且理論學(xué)習(xí)和圖片評估兩者均非常重要，互相補充能夠?qū)崿F(xiàn)對圖像的立體化理解。另外，參加本研究及考核均可促進受訓(xùn)者自我學(xué)習(xí)的熱情，初次考核對圖像特征的不確定性亦更能提高受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)動力。

本研究結(jié)果還提示不同培訓(xùn)方式獲得的效果大不相同，強化培訓(xùn)可以取得更好的效果。Kim等［7］在一對一的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲教學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，實驗組先觀察甲狀腺專家操作的動態(tài)圖像，然后進行一對一訓(xùn)練，每周4次，每次10例，共接受1至2個月40～80例學(xué)習(xí)，對照組僅在學(xué)習(xí)普通超聲時接觸部分甲狀腺超聲，結(jié)果實驗組取得較好的診斷效果以及較高的診斷一致性。盡管本研究強化組沒有進行操作訓(xùn)練，而是在基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)完成的基礎(chǔ)上，強化觀察學(xué)習(xí)1個月，由專家指導(dǎo)學(xué)習(xí)甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)特征及診斷，1個月內(nèi)可接觸大量病例(接近300例)，從而為鞏固理論和提高圖片識別能力提供了機會和可能。另外，強化組集中在床旁觀摩有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生掃查和診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部可疑淋巴結(jié)，與Shokoohi等［17］提出的體驗式學(xué)習(xí)模式類似。Shokoohi等［17］在一項為期兩年多的創(chuàng)傷床旁超聲學(xué)習(xí)研究中，選擇一到二年級有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生先進行簡單的教育培訓(xùn)，然后對正常的模型進行創(chuàng)傷重點評估，再在有經(jīng)驗醫(yī)師監(jiān)督下對患者進行檢查，結(jié)果體驗式學(xué)習(xí)組取得了較好的超聲基礎(chǔ)實踐學(xué)習(xí)效果，但該項研究培訓(xùn)時間相對較長且過程復(fù)雜。本研究在短期培訓(xùn)后取得較好的效果，提示短期強化培訓(xùn)對提高初學(xué)者甲狀腺結(jié)節(jié)診斷水平是可行的。

頸部淋巴結(jié)評估始終是甲狀腺超聲檢查中不可或缺的一部分，2015年ATA指南［8］同2009版一樣，強調(diào)頸部淋巴結(jié)的評估是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的重要構(gòu)成部分，能夠識別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)且準(zhǔn)確分區(qū)，對于甲狀腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險評估、手術(shù)方案的制定、隨訪均可發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，受訓(xùn)者整體對頸部淋巴結(jié)的認(rèn)識有所提高，但并沒有看出強化組對普通組的優(yōu)勢，這可能與在強化學(xué)習(xí)中以甲狀腺結(jié)節(jié)評估為主導(dǎo)，對頸部淋巴結(jié)評估學(xué)習(xí)相對較少，心理上重視不夠有關(guān)。另外，也提示頸部淋巴結(jié)的評估可能比甲狀腺結(jié)節(jié)評估更為困難，所以無論在基礎(chǔ)培訓(xùn)還是強化培訓(xùn)中，均應(yīng)注意對受訓(xùn)者頸部淋巴結(jié)評估能力的強化培養(yǎng)。

盡管甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷具有一定的挑戰(zhàn)性，但經(jīng)過解剖、生理、病理到每個甲狀腺特征識別的系統(tǒng)培訓(xùn)，甲狀腺超聲初學(xué)者均能較好地掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷及風(fēng)險評估。本研究不僅納入了具有不同超聲經(jīng)驗的醫(yī)生，從沒有超聲經(jīng)驗到有9年以上超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)生;還考慮到其他主觀影響因素，結(jié)果表明這些主觀因素均不會對甲狀腺超聲診斷初學(xué)者的初步診斷造成影響，提示本研究創(chuàng)造的科學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)及強化學(xué)習(xí)對具有不同超聲基礎(chǔ)的人群學(xué)習(xí)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲診斷有很大的應(yīng)用價值。

本研究不足之處在于強化培訓(xùn)需在專家出診儀器旁學(xué)習(xí)，受到空間和人數(shù)的限制，強化組僅能納入4人，期待在今后的研究中增加這部分樣本量。

綜上，短期培訓(xùn)，特別是強化培訓(xùn)對于提高甲狀腺結(jié)節(jié)超聲初學(xué)者的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷水平十分有效;而頸部淋巴結(jié)的超聲診斷相對困難，學(xué)習(xí)時需更加注意。

［1］Boyle P，Levin B．World Cancer Report 2012［M］．Lyon， France:IARC，2012．

［2］Tan GH，Gharib H．Thyroid incidentalomas:management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging［J］．Ann Intern Med，1997，126:226-231．

［3］Guth S，Theune U，Aberle J，et al．Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency(13 MHz)ultrasound examination［J］．Eur J Clin Invest，2009，39:699-706．

［4］Hegedüs L．Clinical practice．The thyroid nodule［J］．N Engl J Med，2004，351:1764-1771．

［5］Mandel SJ．A 64-year-old woman with a thyroid nodule［J］．JAMA，2004，292:2632-2642．

［6］Choi SH，Kim EK，Kwak JY，et al．Interobserver and intraobserver variations in ultrasound assessment of thyroid nodules［J］．Thyroid，2010，20:167-172．

［7］Kim HG，Kwak JY，Kim EK，et al．Man to man training: can it help improve the diagnostic performances and interobserver variabilities of thyroid ultrasonography in residents?［J］．Eur J Radiol，2012，81:e352-e356．

［8］Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al．2015 American Thyroid Association Management Guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The A-merican Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer［J］．Thyroid，2016，26:1-133．

［9］Naeem N．Validity，reliability，feasibility，acceptability and educational impact of direct observation of procedural skills (DOPS)［J］．J Coll Physicians Surg Pak，2013，23:77-82．

［10］Norcini JJ，Blank LL，Duffy FD，et al．The mini-CEX:A method for assessing clinical skills［J］．Ann Intern Med，2003，138:476-481．

［11］Harden R．Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination(OSCE)［J］．Med Educ，1979，13:415．

［12］張萬蕾，李建國，周慶環(huán)，等．超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢及超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的探討［J］．中國醫(yī)學(xué)裝備，2008，5:13-14．

［13］隋秀芳，康冰飛、趙志宏，等．臨床實習(xí)階段超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的探索［J］．安微醫(yī)學(xué)，2013，34:357-358．

［14］王萍．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的探索與實踐［J］．現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2004，13:274-276．

［15］張俊祥，儲德開．提高《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)質(zhì)量探討［J］．實用全科醫(yī)學(xué)，2004，2:246．

［16］楊松，何文．以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在超聲專業(yè)研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11:3525-3226．

［17］Shokoohi H，Boniface K，Kaviany P，et al．An experiential learning model facilitates learning of bedside ultrasound by preclinical medical students［J］．J Surg Educ，2016，73: 208-214．

張波電話:010-69159318，E-mail:zora19702006@163．com

G648

A

1674-9081(2016)06-0473-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.016

2016-09-15)

國家自然科學(xué)基金面上項目(61672077);北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革立項項目(2016zlgc0108)