呂宇 魏旭東

·研究報(bào)告·

銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾的系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析

呂宇1 魏旭東1

目的 采用meta分析的方法來評價(jià)銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾臨床研究實(shí)驗(yàn)的療效。方法 電子檢索維普數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫和Pubmed等電子資料庫自收錄以來截止到2014年9月的有關(guān)銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾的所有機(jī)對照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)。初檢出110篇文獻(xiàn)，最終只有7篇文獻(xiàn)被納入。采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)對所納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)進(jìn)行評價(jià)。采用RevMan 5.2軟件（Cochrane協(xié)作網(wǎng)供給）對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，出現(xiàn)異質(zhì)性需對原因進(jìn)行詳細(xì)闡述。結(jié)果 銀杏達(dá)莫可明顯改善突發(fā)性聾患者的聽力，臨床上可優(yōu)先考慮使用。結(jié)果 銀杏達(dá)莫組與西藥組合并后效應(yīng)量OR=3.31，95%CI=[1.79,6.15]，兩組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001），提示銀杏達(dá)莫能增強(qiáng)突發(fā)性聾的療效。銀杏達(dá)莫組與復(fù)方丹參組合并后效應(yīng)量OR= 2.87，95%CI=[1.72,4.79]，兩組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），提示銀杏達(dá)莫對突發(fā)性聾的療效優(yōu)于復(fù)方丹參給藥組。結(jié)論 現(xiàn)有臨床證據(jù)表明，與對照組相比，銀杏達(dá)莫能有效地改善突發(fā)性聾的聽力水平，因此臨床可考慮選擇銀杏達(dá)莫結(jié)合其他療法治療突發(fā)性聾。但本系統(tǒng)評價(jià)所納入的RCT多為低質(zhì)量文獻(xiàn)，由此說明臨床對照實(shí)驗(yàn)需要更多高質(zhì)量、大樣本、盲法及長期隨訪，以提供方法學(xué)設(shè)計(jì)較高的文獻(xiàn)用于指導(dǎo)臨床。

突發(fā)性聾;暴聾;銀杏達(dá)莫;系統(tǒng)評價(jià);Meta分析

近年來，突發(fā)性聾的發(fā)生率逐年增加，這可能與人們生活節(jié)奏的加快、生活壓力的加大、作息不規(guī)律、情緒起伏過大等因素有關(guān)。突發(fā)性聾是一種突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，多在三日內(nèi)聽力急劇下降[1]。本病起病較急，進(jìn)展快，一旦發(fā)現(xiàn)需及時治療，發(fā)現(xiàn)越早，醫(yī)治越快，聽力恢復(fù)就會越好?，F(xiàn)就銀杏達(dá)莫應(yīng)用于臨床治療突聾的療效進(jìn)行系統(tǒng)性評價(jià)和Meta分析。

研究資料

1納入文獻(xiàn)

有關(guān)銀杏達(dá)莫治療突聾的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)被納入。

2研究對象

自數(shù)據(jù)庫收錄以來到2014年9月國內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊已發(fā)表的有關(guān)銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾的臨床實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

3干預(yù)措施

實(shí)驗(yàn)組采取銀杏達(dá)莫與西藥常規(guī)聯(lián)合治療。對照組應(yīng)用能量合劑、激素等西藥常規(guī)治療，或與實(shí)驗(yàn)組不同的中成藥聯(lián)合治療。

4療效評定

聽力改善和治療效果評判的標(biāo)準(zhǔn)參考中華耳鼻喉科學(xué)會，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會制定的“突發(fā)性聾診斷依據(jù)及療效分級”[2]。

研究方法

1文獻(xiàn)檢索

以“突發(fā)性聾”、“暴聾”、“銀杏達(dá)莫”為主題詞，檢索維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、pubmed等電子資料庫。根據(jù)不同資料庫的特征進(jìn)行“主題=（突發(fā)性聾or暴聾）and銀杏達(dá)莫=主題”的綜合檢索，篩選有關(guān)銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾方面的文章。

2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①以銀杏達(dá)莫為主要的干預(yù)藥物，以能量合劑、糖皮質(zhì)激素、高壓氧等西醫(yī)治療或與實(shí)驗(yàn)組不同的中成藥作為對照組治療，以測定療效為目的的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。②所納入病例應(yīng)符合1997年10月中華耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的“突發(fā)性聾診斷和療效分級”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并排除有心腦血管等重大疾病影響試驗(yàn)療效的患者。③已發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊的文獻(xiàn)。④療效評定：聽力的改善狀況及不同程度聽力改善的耳數(shù)。

3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①采用其他不同的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；②未采用隨機(jī)對照的研究文獻(xiàn)；③無對照的單純描述性研究；④對照為自身的同源隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。

4資料提取

方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)包括：①研究對象有無采用隨機(jī)化分組；②隨機(jī)分配方案有無隱藏；③有無長期隨訪納入實(shí)驗(yàn)的全部患者；④是否分析了所有分配入組的患者；⑤參與實(shí)驗(yàn)研究的人員是否采用了盲法；⑥除實(shí)驗(yàn)措施外，是否組間的其他治療措施一致[3]。

5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

應(yīng)用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，從隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法、雙盲法、退出與失訪3個方面計(jì)分，共7分[4]。1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量，僅收入評分大于等于1分的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。所收入的7篇文獻(xiàn)隨機(jī)分組僅有1篇提及采用隨機(jī)數(shù)字表法，其余6篇僅提及隨機(jī)分配但未提及隨機(jī)分配的方法，7篇都未提及分配隱藏、盲法及隨訪，屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征和方法學(xué)質(zhì)量及Jadad評分

6發(fā)生性偏倚的分析

Meta分析結(jié)果的比值比(OR)為橫坐標(biāo)，以實(shí)驗(yàn)樣本量為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。分析臨床資料的形態(tài)分布，確定是否存在發(fā)表性偏倚。

7敏感度分析

因本系統(tǒng)評價(jià)被納入的文章數(shù)量較少，未做敏感性分析。

8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料用比數(shù)比OR，以95%可信區(qū)間（CI）表示。當(dāng)各納入研究結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性時，采取隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）分析；不存在異質(zhì)性，則應(yīng)用固定效應(yīng)模型（FEM），出現(xiàn)臨床異質(zhì)性時需采取描述性分析。

結(jié)果

1文獻(xiàn)篩選

初檢出公開發(fā)表的文獻(xiàn)為110篇。閱讀題目和摘要后，65篇重復(fù)文獻(xiàn)被剔除。除去Jadad評分＜1的文獻(xiàn)5篇。不符合本系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)而被去除33篇。

2納入臨床研究的發(fā)表性偏倚

本系統(tǒng)分析將納入的臨床試驗(yàn)分為兩組進(jìn)行分析，分別為銀杏達(dá)莫組與西藥組和銀杏達(dá)莫與復(fù)方丹參組，用漏斗圖分析兩組臨床研究資料，結(jié)果顯示兩組漏斗圖各點(diǎn)大致呈對稱分布，認(rèn)為發(fā)表性偏倚較小，故將7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)納入Meta分析（圖1，圖2）。

圖1 銀杏達(dá)莫治療突聾臨床研究的Meta分析漏斗圖

圖2 銀杏達(dá)莫治療突聾臨床研究的Meta分析漏斗圖

3納入研究的臨床療效及解析結(jié)果

將兩項(xiàng)分析結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，銀杏達(dá)莫組與西藥組結(jié)果示：P=0.33，I2=13%<50%；銀杏達(dá)莫組與復(fù)方丹參組結(jié)果示：P=0.95，I2=0%<50%，提示各納入研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。銀杏達(dá)莫組與西藥組合并后效應(yīng)量OR= 3.31，95%CI=[1.79,6.15]，兩組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001），提示銀杏達(dá)莫能增強(qiáng)突發(fā)性聾的療效。銀杏達(dá)莫組與復(fù)方丹參組合并后效應(yīng)量OR= 2.87，95%CI=[1.72,4.79]，兩組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），由此可知銀杏達(dá)莫對突聾的療效優(yōu)于復(fù)方丹參給藥組。

討論

銀杏達(dá)莫主要成份為銀杏葉提取物與雙嘧達(dá)莫的復(fù)方制劑。其中主要成份銀杏總黃酮具有擴(kuò)張血管、雙向調(diào)節(jié)血管張力、調(diào)節(jié)血流量、改善微循環(huán)、抑制血小板的高凝集及抗血栓形成,改善組織細(xì)胞的能量代謝,清除自由基,對抗氧化作用,減少自由基對耳蝸的損害[12]。銀杏達(dá)莫現(xiàn)已廣泛用于突發(fā)性耳聾的治療，主要用于改善內(nèi)耳微循環(huán)，擴(kuò)張血管，提升內(nèi)耳血供及氧供，能明顯改善患者聽力水平。1療效結(jié)果分析

本文采用Cochrane系統(tǒng)綜述的方法，搜羅了關(guān)于銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾的所有文獻(xiàn)，并采用Meta分析評價(jià)銀杏達(dá)莫治療突聾的療效，本Meta分析共納入7篇文獻(xiàn)，均為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。分為銀杏達(dá)莫組與西藥組和銀杏達(dá)莫組與復(fù)方丹參組，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.2進(jìn)行Meta分析。經(jīng)森林圖可提示研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，且兩項(xiàng)Meta分析的森林圖菱形均位于無效線的右側(cè)，說明：①銀杏達(dá)莫能增強(qiáng)突發(fā)性聾的療效。②銀杏達(dá)莫治療突聾比復(fù)方丹參給藥組效果好。且漏斗圖各點(diǎn)分布均勻且較為對稱，偏倚較小。

2研究的方法學(xué)質(zhì)量及隨訪缺失

由本次分析可看出，本系統(tǒng)評價(jià)納入的臨床研究資料樣本量小，大部分試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，僅提及隨機(jī)分組，僅有1篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)分組的方法，但均未提及隨機(jī)分配方法、盲法、分配隱藏、隨訪及退出，文獻(xiàn)質(zhì)量低，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)多方面不合理，這些均會導(dǎo)致偏倚的發(fā)生。

3安全性評價(jià)

一般情況下，任何治療藥物都會有一定的毒副作用，且評價(jià)一種藥物的臨床可行性主要考慮它的毒副作用，所以對于干預(yù)藥物的副反應(yīng)的監(jiān)測對了解臨床用藥具有重要意義，本文納入的7篇文獻(xiàn)，其中6篇提及副作用，僅有1篇提及具體產(chǎn)生的副作用，這并不能說明中成藥沒有副作用或副作用小，只能說明納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，所以，在以后的臨床研究中，需要注意藥物的毒副作用，它是指導(dǎo)臨床用藥的重要指標(biāo)。

4對將來臨床實(shí)驗(yàn)方法學(xué)設(shè)計(jì)的啟示

現(xiàn)今大部分國內(nèi)臨床研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，方法學(xué)質(zhì)量不高，建議以后的臨床試驗(yàn)方案要詳細(xì)闡述隨機(jī)分配產(chǎn)生方法、分配隱藏方法，盡可能采用雙盲法，需詳細(xì)說明試驗(yàn)病例的退出與脫落情況，未來臨床研究仍需要開展大樣本、高質(zhì)量、長期隨訪的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，以更好地指導(dǎo)臨床。

1 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:182-183.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.突發(fā)性耳聾的診斷依據(jù)和療效評定[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(2):72.

3 劉建平.循證醫(yī)學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012: 55-57.

4 Jadad AR，Moore RA，Carroll D.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials is blinding necessary [J].Control Clin Trials，1996，17：1-12.

5 朱建國.銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(36):5593-5594.

6 王延飛,陳軍,劉連新,等.銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾的臨床療效觀察[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(5):351-352.

7 劉明秋.長春西汀聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾的療效觀察[J].Chinese General Practice,2012,16(11C): 3921-3922,

8 張艷春.銀杏達(dá)莫在治療突發(fā)性耳聾中的作用[J].中國保健營養(yǎng),2012,(10):4013.

9 王宏凱,田衛(wèi)卿,李慶偉,等.銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(7):132-133.

10 劉根久.銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性聾的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(7):827-828.

11 駱文龍,李元模,蘇俊波,等.銀杏達(dá)莫注射液治療突發(fā)性耳聾的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,32(8):1031-1032.

12 喬在成,李淑珍.銀杏達(dá)莫治療突發(fā)性耳聾療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2005,37(4):334-335.

（收稿:2015-08-11 修回：2016-01-19）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.014

1湖北省黃石市二醫(yī)院耳鼻咽喉科（435000）

魏旭東,副主任醫(yī)師.Email:565603902@qq.com