紀(jì)翠紅，范辰辰，趙 峻，范 融，馮鳳芝

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

2北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院，北京101300

腹腔鏡手術(shù)后寄生性肌瘤一例

紀(jì)翠紅1，2，范辰辰1，趙 峻1，范 融1，馮鳳芝1

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100730

2北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院，北京101300

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù);肌瘤粉碎器;寄生性肌瘤

腹腔鏡技術(shù)已廣泛運用于外科領(lǐng)域多種疾病的手術(shù)治療，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)相比，具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。子宮平滑肌瘤是育齡期女性常見疾病，腹腔鏡手術(shù)切除已成為目前國內(nèi)外最常用的子宮平滑肌瘤手術(shù)方式。但腹腔鏡穿刺孔較小，不足以將肌瘤標(biāo)本取出;而肌瘤粉碎器是采用快速旋轉(zhuǎn)的刀片將組織分割成小塊或碎片的器械，可將粉碎后的肌瘤組織順利通過更小的切口取出，故已成為腹腔鏡取出較大肌瘤的首選方法［1］。然而，隨著腹腔鏡肌瘤切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)后寄生性肌瘤的發(fā)生業(yè)已成為一個重要的術(shù)后并發(fā)癥，如何診斷、治療和預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后寄生性肌瘤，已成為一個亟待解決的臨床問題。本文報告北京協(xié)和醫(yī)院1例腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后寄生性肌瘤患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)近年來的國內(nèi)外文獻，旨在為臨床醫(yī)生提供借鑒。

臨床資料

患者女性，24歲，主因“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后3年，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1年”于2015年12月收住北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科。患者曾于2012年7月因“子宮肌瘤”在北京協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)中有使用肌瘤粉碎器史，術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤。2015年1月始多次彩超示腹腔內(nèi)多個低回聲，主要位于上腹部及臍周，較大者 (10.0 cm×5.6 cm× 6.5 cm)位于臍左側(cè)，似相互融合而成，邊界清，回聲水平與子宮肌層相近?；颊咂剿?zé)o明顯不適，2015年3月突發(fā)腹痛伴發(fā)熱，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。腹盆計算機斷層血管造影 (computed tomography angiography，CTA)示腹盆腔系膜上多發(fā)軟組織密度灶 (圖1)，部分病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死，病變位置隨腸道蠕動有所改變，腫物似由腸系膜上動脈分支供血。此后密切隨診，發(fā)現(xiàn)腫物增大明顯，偶有腹部劇痛，飽脹感，無月經(jīng)、大小便及體重等改變。腫瘤標(biāo)志物檢測示癌胚抗原0.53 ng/ml，糖鏈抗原19-9 4.4 U/ml。行腫物穿刺活檢，病理示盆腔腫物為梭形細胞腫瘤，不除外平滑肌源性腫瘤;免疫組化符合平滑肌瘤。2015年10月腹盆增強CT示中下腹多發(fā)占位，與腸管分界不清，融合病灶較大者約19.2 cm×12.8 cm，腫物由腸系膜上動脈、脾動脈分支供血?；颊哂?015年12月24日行開腹探查+腸系膜多發(fā)腫物切除+腸修補術(shù)。術(shù)中見子宮大小形態(tài)如常，后壁與直腸致密粘連，雙附件外觀未見明顯異常;乙狀結(jié)腸系膜處可見多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)寄生，大小不一，直徑3～10 cm不等，互相融合成串，共約25 cm×20 cm×20 cm，血供豐富 (圖2);另見空腸近回腸處系膜內(nèi)多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，直徑1～6 cm不等，腸腔尚未受累;大網(wǎng)膜多發(fā)腫物。術(shù)后病理示腸系膜腫物為梭形細胞腫瘤，大網(wǎng)膜腫物為平滑肌瘤伴退變壞死;免疫組化示 CD117(－)、CD34 (+)、D2-40(+)、DOG-1(－)、Desmin(+)、Ki-67指數(shù)2%、S-100(－)、SMA(+)。結(jié)合免疫組化病變，提示平滑肌瘤。

討論

寄生性肌瘤指子宮外滋生的肌瘤，于1909年首次被描述，是一種少見疾病。寄生性肌瘤的發(fā)生原因尚不明確，可能與雌激素和孕激素水平變化、腹膜上皮化生、醫(yī)源性或遺傳因素等有關(guān)，其發(fā)生原因可能有以下3種: (1)有蒂的漿膜下肌瘤與子宮分離后形成:寄生性肌瘤由有蒂的漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)后與子宮體分離而形成，周圍鄰近器官為扭轉(zhuǎn)下來的肌瘤提供新的血供，使其繼續(xù)存活生長，而依附于另一個器官上，如腸管、腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜等處;(2)腹膜化生:1952年，首次描述了播散性腹膜平滑肌瘤病，特點是多發(fā)性平滑肌瘤小結(jié)節(jié)播散分布于腹膜表面，可能由腹膜上皮化生所致，因為雌激素能夠刺激腹膜下間充質(zhì)干細胞化生和分化為平滑肌細胞［2］;(3)醫(yī)源性種植:1997年，首次報道了1例腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后發(fā)生的寄生性肌瘤，當(dāng)時患者并沒有肌瘤粉碎術(shù)史，寄生性肌瘤在腹腔鏡套管穿刺部位附近的腹壁上被發(fā)現(xiàn)，證實了醫(yī)源性種植的理論［3］。此后，人們普遍認(rèn)為，術(shù)中小的肌瘤碎片，尤其是使用肌瘤粉碎器后，殘留的小組織碎片可能掉落至腹盆腔中，形成微觀播散［4］，導(dǎo)致盆腹腔寄生性肌瘤的發(fā)生發(fā)展。寄生性肌瘤多數(shù)位于盆腔，可能與重力作用使碎片定植于較低的位置有關(guān)［5］;也有的寄生性肌瘤定植于上腹部、甚至膈頂，這可能與腹腔鏡手術(shù)時腳高頭低位有關(guān)。據(jù)報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后寄生性肌瘤的發(fā)生率為0.12% ～1.25%［6］，由于寄生性肌瘤癥狀的非特異性，推測實際發(fā)生率可能更高。大多數(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者都有應(yīng)用肌瘤粉碎器史，肌瘤粉碎器似乎是寄生性肌瘤的一個危險因素。另外，長期暴露于類固醇激素，如激素替代治療，也是促生寄生性肌瘤的因素［5，7］。Takeda等［8］報道了1例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后2年診斷為寄生性肌瘤的患者，經(jīng)過2年保守觀察，腫塊大小無明顯變化;但在懷孕期間，包塊快速增長，這一現(xiàn)象提示類固醇激素對寄生性肌瘤的生長有促進作用。

圖1 腹盆計算機斷層血管造影示腹盆腔系膜上多發(fā)軟組織密度灶 (箭頭)

圖2 乙狀結(jié)腸系膜多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，大小不一，互相融合，共約25 cm×20 cm×20 cm

本例患者既往有應(yīng)用肌瘤粉碎器史，超聲及CT等提示腹腔內(nèi)多個低回聲，主要位于上腹部及臍周，證實了寄生性肌瘤的位置與手術(shù)殘留小組織碎片掉落至腹盆腔的位置及手術(shù)體位有關(guān)。影像學(xué)提示腫物似由腸系膜上動脈、脾動脈分支供血，也符合周圍鄰近器官為播散肌瘤碎片提供新的血供，使其繼續(xù)存活生長，且依附于另一個器官上，如腸管、腹膜、腸系膜或大網(wǎng)膜等處的理論。

寄生性肌瘤患者多表現(xiàn)為盆腹腔疼痛、性交疼痛、腹脹、尿頻和便秘，也有的患者無癥狀，而在常規(guī)檢查或因其他原因行手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，這可能與寄生性肌瘤的大小和位置有關(guān)。最近一篇包括53例患者的研究報道顯示，寄生性肌瘤診斷時的平均年齡為40歲(24～57歲);25%的患者無癥狀，53%的患者有腹痛;初次腹腔鏡子宮手術(shù)和出現(xiàn)寄生性肌瘤相關(guān)癥狀的平均間隔時間為57個月 (2～192個月);最大寄生性肌瘤為30 cm;寄生部位廣泛，有腹直肌、盆腔側(cè)壁、腸管漿膜、大網(wǎng)膜、子宮直腸窩、腸間隙、卵巢、腹部穿刺部位等;在初次腹腔鏡手術(shù)時，49例(92.5%)使用了肌瘤粉碎器［9］。提示對接受腹腔鏡手術(shù)并使用粉碎器的患者，若術(shù)后出現(xiàn)盆腔相關(guān)癥狀，或是既往癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊等，均應(yīng)想到寄生性肌瘤的可能。超聲、CT或磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)檢查，會發(fā)現(xiàn)包塊回聲與肌瘤類似。為進一步明確診斷，可以考慮在超聲或CT輔助下進行包塊穿刺，或者行腹腔鏡檢查，但最終診斷仍以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。Cucinella等［5］回顧性分析423例接受腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)并使用粉碎器的患者，其中4例通過超聲或在剖腹產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤播散。本文患者24歲，距前次手術(shù)間隔3年余，初始無明顯癥狀，2015年3月突發(fā)腹痛伴發(fā)熱，抗感染治療好轉(zhuǎn);此后偶有腹部劇痛，飽脹感，符合寄生性肌瘤的發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，最終行腫物切除，病理提示為平滑肌瘤。

盡管寄生性肌瘤屬于良性疾病，但由于其可能緊緊粘附于腸管或腸系膜，故有時可能造成腸穿孔，為此多主張手術(shù)切除治療，必要時包括大網(wǎng)膜和/或闌尾切除術(shù)和/或腸切除術(shù)，以切除所有可能的寄生性肌瘤。Kumar等［10］提出，術(shù)前可應(yīng)用促性腺激素釋放激素緩解寄生性肌瘤的癥狀，但研究表明激素并不能有效減小包塊體積。因此，對于位于腸壁或腸系膜上，以及無癥狀的寄生性肌瘤，是否能進行藥物治療尚需進一步研究。

為積極預(yù)防和最大程度地減少醫(yī)源性寄生性肌瘤的發(fā)生，臨床可供參考的預(yù)防措施如下:(1)術(shù)中用大量液體沖洗盆腹腔:粉碎術(shù)后要將所有組織碎片取出，并采用頭高腳低位，用大量液體沖洗盆腹腔，以將小塊組織徹底洗凈［11］。腹腔沖洗后，應(yīng)再次檢查盆腹腔，確定沒有任何組織碎片遺留。(2)在標(biāo)本袋內(nèi)粉碎肌瘤:使用標(biāo)本袋內(nèi)粉碎肌瘤能防止小的肌瘤碎片播散，亦能防止隱匿的子宮惡性腫瘤傳播［12］。然而，采用本法并非所有的風(fēng)險都能解決，如腫瘤細胞可能從袋內(nèi)溢出，或若標(biāo)本袋不小心被劃破，這些合成的纖維碎片也可能被遺留在盆腹腔內(nèi)，帶來不可預(yù)知的后果［13］。(3)小切口剖腹手術(shù):對子宮或肌瘤采用小切口剖腹手術(shù)和冷刀粉碎術(shù)能減少腹腔內(nèi)良、惡性組織播散的風(fēng)險。但當(dāng)組織從切口邊緣擠出時，亦有皮下切口肌瘤種植的報道［14］。此外，如果切口較長，可能增加切口疝、傷口血腫、傷口感染的風(fēng)險［15］，尤其對于脂肪組織較厚及糖尿病患者，因為存在傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，開腹手術(shù)并不是最理想的方法。(4)經(jīng)陰道取出:為避免肌瘤粉碎，可以經(jīng)陰道取出標(biāo)本，但此法在肌瘤切除術(shù)或次全子宮切除術(shù)中增加了一個額外的陰道切口，可能會造成延遲性交、性交困難、甚至切口感染等。此外，也有從陰道取出子宮肌瘤造成醫(yī)源性腹膜平滑肌瘤病的報道［16］。可見沒有任何特定的肌瘤粉碎路徑完全沒有危險，絕對安全。2014年4月，美國食品與藥品管理局提出以下建議:(1)不鼓勵在腹腔鏡子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)中使用腹腔鏡電力粉碎器;(2)腹腔鏡電力粉碎器不應(yīng)用于疑似或確診為子宮惡性腫瘤的女性患者; (3)所有可能的治療策略應(yīng)僅限于考慮有癥狀的子宮肌瘤患者，并且要與每例患者討論不同治療方法的利弊;(4)目前認(rèn)為使用標(biāo)本袋內(nèi)粉碎是比較合適的方法，可使組織播散到腹盆腔的風(fēng)險最小化［17］。

總之，寄生性肌瘤通常發(fā)生在應(yīng)用肌瘤粉碎器的腹腔鏡子宮肌瘤術(shù)后，多認(rèn)為是殘留的組織碎片在腹腔內(nèi)播散種植所致。此外，長期暴露于類固醇激素(內(nèi)源和外源)也是寄生性肌瘤發(fā)生的高危因素。然而，僅因為腹腔鏡腹內(nèi)粉碎技術(shù)可能的并發(fā)癥而拒絕應(yīng)用這項技術(shù)似乎也不理智，故應(yīng)充分重視術(shù)前知情告知，在使用粉碎器期間及之后，努力尋找及清除每一塊組織碎片。建議聯(lián)合多種方式、技術(shù)創(chuàng)新，采用腹腔內(nèi)標(biāo)本安全粉碎取出技術(shù)，在微創(chuàng)外科手術(shù)中，盡可能平衡提高生活質(zhì)量與可能傳播腫瘤間的關(guān)系。

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馮鳳芝 電話:010-69156068，E-mail:fengfz1969@sina．com

R713.4;R730.6

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1674-9081(2016)03-0231-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.015

2016-02-02)