張英蘭，呂昌帥，郎景和，周星楠

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225例子宮內(nèi)膜癌患者生存預(yù)后相關(guān)因素的分析

張英蘭，呂昌帥，郎景和，周星楠

【摘要】目的：探討子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后及其相關(guān)因素，為子宮內(nèi)膜癌的臨床診治提供參考。方法：回顧性分析2003年1月—2010年6月北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的225例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，計(jì)算生存率，Kaplan-Meier法篩選危險(xiǎn)因素，用比例危險(xiǎn)度回歸模型（Cox回歸）對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果：225例患者5年累積生存率為90.6%。單因素Kaplan-Meier分析顯示，子宮內(nèi)膜癌生存率與手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、術(shù)后輔助治療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔細(xì)胞學(xué)有關(guān)（P＜0.05）。各手術(shù)分期患者中，行淋巴結(jié)剔除者和未行淋巴結(jié)剔除者的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后接受輔助治療和未接受輔助治療的患者生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Cox回歸行多因素分析顯示，手術(shù)分期、病理類型、組織學(xué)分級(jí)是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），非子宮內(nèi)膜樣癌、手術(shù)病理分期晚和組織學(xué)分級(jí)差的患者預(yù)后差。結(jié)論：子宮內(nèi)膜癌總體預(yù)后良好，手術(shù)分期晚、非子宮內(nèi)膜樣癌、組織學(xué)分級(jí)差是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肌層浸潤(rùn)深度、腹腔沖洗液等與其預(yù)后無(wú)關(guān)。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜腫瘤；預(yù)后；存活率；比例危險(xiǎn)度模型

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：109-112，122）

子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的一種上皮性惡性腫瘤，絕大多數(shù)起源于內(nèi)膜腺體。該病是女性生殖道最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，且發(fā)病趨于年輕化，在歐美國(guó)家中已躍居女性生殖道惡性腫瘤第1位[1]。近年來(lái)我國(guó)各大醫(yī)院對(duì)于子宮內(nèi)膜癌與宮頸癌收治比例的變化均已反映出子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率的上升。因此，本研究通過(guò)回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院診治的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，探討該病的預(yù)后及其相關(guān)因素，為子宮內(nèi)膜癌的臨床診治提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源及臨床特點(diǎn)回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科自2003年1月—2010年6月期間收治的225例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料。全部患者術(shù)后病理均為原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌，年齡26～81歲，平均（54.9±10.5）歲。絕經(jīng)者136例（60.4%），未絕經(jīng)者89例（39.6%）。有陰道異常出血者186例（82.7%），出血時(shí)間中位數(shù)為7個(gè)月，四分位數(shù)間距為10個(gè)月；只有陰道排液而無(wú)陰道出血就診者4例（1.8%），陰道排液伴陰道出血者12例（5.3%），23例（10.2%）患者因體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚或盆腔包塊首診。病理類型：子宮內(nèi)膜樣癌204例，非子宮內(nèi)膜樣癌21例。組織學(xué)分級(jí)：高分化140例（G1），中分化64例（G2），低分化21例（G3）。對(duì)132例患者檢查了淋巴結(jié)的受累情況，其中15例陽(yáng)性，117例陰性。肌層浸潤(rùn)：無(wú)或肌層浸潤(rùn)＜1/2和≥1/2者分別為169例和56例。手術(shù)病理分期：Ⅰ期171例，Ⅱ期19例，Ⅲ期28例，Ⅳ期7例。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)：采樣者166例，其中陽(yáng)性6例，腹腔沖洗液陽(yáng)性率3.6%。對(duì)225例患者采用門診、電話的方式進(jìn)行隨訪。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；定性資料用率顯示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；生存率的計(jì)算采用Kaplan-Meier法，以手術(shù)日作為起始點(diǎn)，死亡作為終點(diǎn)。預(yù)后及其影響因素采用Kaplan-Meier法篩選危險(xiǎn)因素，用比例危險(xiǎn)度回歸模型（Cox回歸，以術(shù)后存活時(shí)間及刪失為因變量，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各種危險(xiǎn)因素為協(xié)變量，狀態(tài)變量定義患者死亡為“1”）進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影響因素的篩選225例患者中，失訪24例（包括拒絕隨訪4例、失去聯(lián)系15例及死于其他疾病5例），隨訪率89.3%。死亡24例（10.7%），其中20例術(shù)后5年內(nèi)死亡，5年累積生存率為90.6%。單因素Kaplan-Meier分析顯示，子宮內(nèi)膜癌生存率與手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度、病理類型、術(shù)后輔助治療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹腔細(xì)胞學(xué)有關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表1。

單因素分析中有些因素如術(shù)后輔助治療、淋巴結(jié)剔除等受手術(shù)病理分期的影響，故按期別進(jìn)行單獨(dú)比較。不同手術(shù)病理分期患者中，行淋巴結(jié)剔除和未行淋巴結(jié)剔除患者的術(shù)后生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。因21例非子宮內(nèi)膜樣癌患者及25例Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜樣癌患者共46例均接受術(shù)后輔助治療，研究Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜樣癌患者共179例，根據(jù)是否接受術(shù)后輔助治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助治療與患者術(shù)后5年生存率無(wú)關(guān)（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.2多因素分析Cox回歸分析結(jié)果顯示：病理類型、手術(shù)分期、組織學(xué)分級(jí)是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，非子宮內(nèi)膜樣癌、手術(shù)分期晚、組織學(xué)分級(jí)差的患者預(yù)后差，非子宮內(nèi)膜樣癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比子宮內(nèi)膜樣癌患者高3.272倍；手術(shù)分期每增加一期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.925倍；組織學(xué)分級(jí)每增加一級(jí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.140倍，見(jiàn)表4。手術(shù)分期、病理類型、組織學(xué)分級(jí)的生存曲線見(jiàn)圖1～3。

表1子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的單因素分析

3　討論

3.1一般特征近年來(lái)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，可能與肥胖、不育、糖尿病、食物中外源雌激素?cái)z入增加及早期篩查技術(shù)的提高等有關(guān)。年齡對(duì)于子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響是有爭(zhēng)議的，德國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)年齡是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立預(yù)后因素[2]，F(xiàn)leming等[3]研究發(fā)現(xiàn)年齡并非子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究中子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病平均年齡為（54.9±10.5）歲，發(fā)病年齡與術(shù)后生存時(shí)間無(wú)關(guān)（P＞0.05），與Fleming等[3]的報(bào)道一致。本研究顯示絕經(jīng)與否患者的5年生存率分別為94.0%和88.4%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與劉玉霞等[4]研究結(jié)果一致。

表2不同手術(shù)病理分期患者淋巴結(jié)剔除與預(yù)后關(guān)系

表3Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜樣癌患者術(shù)后輔助治療與預(yù)后關(guān)系

表4子宮內(nèi)膜癌患者多因素Cox回歸分析結(jié)果

圖1手術(shù)分期對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后影響的生存曲線圖

圖2病理類型對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后影響的生存曲線圖

圖3組織學(xué)分級(jí)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后影響的生存曲線圖

3.2早期診斷子宮內(nèi)膜癌患者常表現(xiàn)為異常陰道出血，可通過(guò)術(shù)前診刮病理及早發(fā)現(xiàn)并早期診斷，診斷方法相對(duì)簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性較高。從本研究中可以看出，82.7%的患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，中位出血時(shí)間達(dá)到7個(gè)月，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)若及時(shí)就診進(jìn)行檢查，更有利于早期診斷。子宮內(nèi)膜癌得到合適的治療，其預(yù)后較好，生存率約為75%[5]。目前最常用的早期診斷方法仍是診斷性刮宮術(shù)，尤其是宮腔鏡直視下子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，對(duì)病變部位進(jìn)行靶向取材，提高了診斷性刮宮的準(zhǔn)確率[6]。

3.3影響因素

3.3.1病理類型吳秀麗等[7]發(fā)現(xiàn)病理類型是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR= 3.031，95%CI：1.173～7.833，P=0.022）；另有研究對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析后也認(rèn)為病理類型是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果顯示，非子宮內(nèi)膜樣癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)比子宮內(nèi)膜樣癌患者高3.272倍。病理類型對(duì)于子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的影響幾乎是公認(rèn)的，因此臨床上應(yīng)首先重視病理類型結(jié)合手術(shù)分期和組織學(xué)分級(jí)等其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素行術(shù)前評(píng)估。

3.3.2手術(shù)分期手術(shù)分期一直被認(rèn)為是影響子宮內(nèi)膜癌手術(shù)預(yù)后的一個(gè)重要因素[9]。關(guān)明飛等[10]對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后進(jìn)行多因素分析后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)分期是影響預(yù)后的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究同樣表明，手術(shù)分期是影響子宮內(nèi)膜癌手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)分期每增加一期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.925倍。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期越早，預(yù)后越好。由此可見(jiàn)，提高早期診斷率，做到早診斷早治療，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

3.3.3組織學(xué)分級(jí)子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分級(jí)同樣與預(yù)后有關(guān)。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)組織學(xué)分級(jí)是影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，組織學(xué)分級(jí)每增加一級(jí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.140倍，高、中、低分化組的5年生存率分別為96.1%、81.5%和65.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。

3.3.4其他影響因素本研究發(fā)現(xiàn)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率分別為73.3%和91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素分析其并不是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立相關(guān)因素。淋巴結(jié)剔除術(shù)可明確手術(shù)分期，但可導(dǎo)致患者手術(shù)范圍大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高和術(shù)后并發(fā)癥多，尤其對(duì)于其是否可提高早期患者的生存率尚有爭(zhēng)議[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)早期患者中行淋巴結(jié)剔除術(shù)并不能有效地改善生存率。亦有學(xué)者提出：剔除淋巴結(jié)可以破壞免疫系統(tǒng)，弱化患者的免疫力，可能起到促進(jìn)殘余腫瘤發(fā)展的作用[13]。就此美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)（Society of Gynecologic Oncology，SGO）2014年指南建議早期子宮內(nèi)膜樣癌G1或G2患者，肌層浸潤(rùn)深度＜1/2且腫瘤直徑＜2 cm時(shí)復(fù)發(fā)的概率較低，可以不行淋巴結(jié)剔除術(shù)，中晚期患者或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者行積極的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，可以有效增加無(wú)瘤生存期及總生存率[14]。

本研究中腹腔沖洗液陽(yáng)性者的5年生存率為93.2%，高于陰性者（66.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但陽(yáng)性例數(shù)少且大部分腹腔沖洗液陽(yáng)性患者都屬于晚期患者，結(jié)論仍需大樣本的研究支持。本研究結(jié)果顯示，早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后輔助治療對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響，不排除因受醫(yī)療外因素（患者的主觀要求、合并癥、身體情況及經(jīng)濟(jì)條件等）的影響。Kong等[15]發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌合并高危因素的患者中全面分期術(shù)后行放療可以有效抑制局部區(qū)域的復(fù)發(fā)（64%），但總生存期無(wú)明顯改善。另有研究對(duì)Ⅰ～Ⅲ期子宮內(nèi)膜樣癌患者中行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)化療可以顯著抑制疾病的復(fù)發(fā)而增加無(wú)瘤生存期，但對(duì)于總生存率無(wú)明顯改善作用[16]。對(duì)于晚期子宮內(nèi)膜癌及早期合并高危因素的患者，目前普遍認(rèn)為化療或化療與放療聯(lián)合應(yīng)用均可有效改善結(jié)局[17]。

綜上，子宮內(nèi)膜癌通常癥狀出現(xiàn)早，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。但一旦復(fù)發(fā)，治療困難，死亡率高。對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者，應(yīng)充分重視病理類型、手術(shù)病理分期、組織學(xué)分級(jí)，結(jié)合患者的年齡、生育要求、身體情況、經(jīng)濟(jì)條件等制定合理的個(gè)性化治療方案，以提高患者生存率，降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。

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·論著·

A Prognostic Analysis of 225 Cases of Endometrial Carcinoma

ZHANG Ying-lan，LYU Chang-shuai，LANG Jing-he，ZHOU Xing-nan. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730，China

【Abstract】Objective：To explore the factors related to prognosis of endometrial carcinoma, so as to improve accordingly clinical treatment. Methods：All the clinical data of 225 cases of endometrial carcinoma, from January 2003 to June 2010, was analyzed. The Kaplan-Meier test and multivariate Proportional hazards regression model （Cox regression）were used for finding those risk factors related to the prognosis of endometrial carcinoma. Results：The overall 5-year survival rate was 90.6%. The Kaplan-Meier test suggested that the FIGO surgical stage, histological grade, depth of myometrial invasion, pathological type, postoperative adjuvant therapy, lymph node metastasis and peritoneal cytology be related to the survival rate（P＜0.05）. There was not significant difference in the survival rate between patients with and without the lymphatic nodes removed（P＞0.05）. Interestingly, there was not significant difference in the survival rate between those early stage patients with and without adjuvant therapy（P＞0.05）. The Cox regression showed that the pathological type, FIGO surgical stage and histological grade were the independent risk factors of the prognosis of endometrial carcinoma（P＜0.05）, and that the prognosis of those patients with the late pathological stage and poor histological grade was dissatisfactory. Conclusions：The overall 5-year survival rate of endometrial carcinoma was satisfactory. The pathological type, FIGO surgical stage and histological grade are the independent predictive factors for the prognosis of endometrial carcinoma. Meanwhile, the depth of myometrial invasion and the peritoneal cytology are not related to the prognosis of endometrial carcinoma.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Prognosis；Survival rate；Proportional hazards models

Corresponding author:LANG Jing-he，E-mail：langjh@hotmail.com

通信作者：郎景和，E-mail：langjh@hotmail.com

作者單位：100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科