駱文香，張鴻慧，崔向華，孫超，孫巖，朱麗娟，王愛麗，石麗芳，陳金嬋，楊秀蘭，劉婕娜，張堅

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剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的中文文獻再分析

駱文香，張鴻慧，崔向華，孫超，孫巖，朱麗娟，王愛麗，石麗芳，陳金嬋，楊秀蘭，劉婕娜，張堅

【摘要】目的：了解中國剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的文獻現(xiàn)狀。方法：萬方數(shù)據(jù)中按檢索詞“瘢痕部位妊娠”或“瘢痕妊娠”或“切口妊娠”或“疤痕妊娠”，選擇“跨庫檢索”、“全部期刊”，檢索年限“1982—2015”，檢索關(guān)于CSP的所有中文文獻。按“作者單位”所在省/直轄市、“發(fā)表時間”所在年度、“作者單位”所在醫(yī)院的等級及相關(guān)合并癥或并發(fā)癥等進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：①萬方數(shù)據(jù)中關(guān)于CSP文獻共4 281篇，共114 571例病例，“作者單位”涉及的省/直轄市/自治區(qū)共30個?！白髡邌挝弧鼻?位省份是廣東、河南、浙江、江蘇和湖北省，最后5位是新疆、海南、寧夏、甘肅和青海省。②萬方數(shù)據(jù)中最早發(fā)表CSP文獻時間是1999年，按“發(fā)表時間”所在年度分析，無論是文獻數(shù)還是病例數(shù)，構(gòu)成比均呈逐年增加趨勢。③按“作者單位”所在醫(yī)院的醫(yī)院級別進行統(tǒng)計，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、計劃生育指導服務站等其他醫(yī)療單位、無法考查醫(yī)院等級或未記錄“作者單位”的文獻數(shù)分別占59.87%、30.69%、2.50%、1.38%和5.56%，病例數(shù)分別占60.03%、30.93%、2.41%、1.20%和5.43%。④CSP處于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例數(shù)分別占98.70%、0.60%和0.70%；記錄胎盤異常、異常妊娠及其他并發(fā)癥分別占0.91%、0.04%和0.01%；記錄體外受精-胚胎移植（IVFET）者13例（占0.01%）。結(jié)論：①中國CSP有地域性，其原因有待于研究。②CSP呈逐年增加趨勢。③提高對CSP等剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在嚴重并發(fā)癥的認識，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，是防止或降低CSP的根本措施，可能也是未來減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；瘢痕；妊娠，異位；流行病學研究

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：113-117，127）

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種特殊部位異位妊娠，為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一[1]。絕大多數(shù)文獻報道CSP為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠或子宮瘢痕妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠或子宮切口妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠或子宮疤痕妊娠。中華醫(yī)學會計劃生育學分會2012年制定了《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》[2]，此外國內(nèi)外尚未見統(tǒng)一的CSP規(guī)范診療指南[3-4]。近年由于國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，CSP發(fā)生率呈明顯上升趨勢，越來越受國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注?，F(xiàn)將中國CSP現(xiàn)狀報道如下。

1　資料與方法

1.1研究資料2015年3—7月在“萬方數(shù)據(jù)”首頁，按檢索詞“瘢痕部位妊娠”或“瘢痕妊娠”或“切口妊娠”或“疤痕妊娠”，選擇“跨庫檢索”、“全部期刊”、限定年度范圍“1982—2015（開始有數(shù)據(jù)至今）”，分別檢索到“相關(guān)度優(yōu)先”論文為瘢痕部位妊娠877篇，瘢痕妊娠6 008篇，切口妊娠3 787篇，疤痕妊娠2 094篇，合計12 766篇，逐條學習、下載關(guān)于CSP所有中文文獻，了解中國CSP現(xiàn)狀。

1.2文獻納入和排除標準納入標準：①研究對象符合CSP診斷標準；②關(guān)于CSP的綜述、理論文獻；③有關(guān)輔助檢查對CSP診斷的文獻。排除標準：①研究對象資料不能滿足上述納入條件，來源不明；②重復文獻；如果同一單位的2篇文獻報道的數(shù)據(jù)有重合，那么排除納入病例數(shù)少的文獻或納入指標量少的文獻；③前后數(shù)據(jù)有矛盾、可信度差的文獻；④疑似抄襲文獻；⑤無關(guān)CSP文獻。

1.3研究方法收集本研究關(guān)于CSP文獻數(shù)及其病例數(shù)，按“作者單位”所在省/直轄市/自治區(qū)統(tǒng)計其文獻數(shù)：包括述及病例的文獻數(shù)和未述及病例的文獻數(shù)（綜述、有關(guān)輔助檢查對其診斷等方面的文章），進行降序排列；文獻數(shù)相同的，再按其報道的病例數(shù)進行降序排列。

1.4統(tǒng)計學方法采用Excel 2007軟件進行統(tǒng)計，用構(gòu)成比進行描述。

2　結(jié)果

2.1“作者單位”所在省/直轄市/自治區(qū)分布狀況本研究關(guān)于CSP文獻共納入4 281篇，114 571例病例，“作者單位”涉及的省/直轄市/自治區(qū)共30個，占88.24%（30/34）。按“作者單位”所在省/直轄市/自治區(qū)統(tǒng)計其文獻數(shù)：包括述及病例的文獻數(shù)占94.84%（4 060/4 281）和未述及病例的文獻數(shù)占5.16%（221/4 281，綜述、有關(guān)輔助檢查對其診斷等方面的文章）；文獻數(shù)相同的，再按其報道的病例數(shù)進行降序排列結(jié)果顯示，“作者單位”前5位省份是廣東、河南、浙江、江蘇和湖北省，第6～8位是湖南、山東和遼寧省，最后5位是新疆、海南、寧夏、甘肅和青海省，見表1。

表1“作者單位”所在省/直轄市/自治區(qū)的文獻數(shù)與病例數(shù)情況　　構(gòu)成比（%）

2.2“發(fā)表時間”所在年度分布狀況本研究關(guān)于CSP文章，最早發(fā)表于1999年，按“發(fā)表時間”所在年度進行統(tǒng)計，隨著年度增長，文獻數(shù)和病例數(shù)的構(gòu)成比均呈逐年增加趨勢，見表2。

2.3“作者單位”所在醫(yī)院的等級分布狀況本研究按“作者單位”所在醫(yī)院的醫(yī)院級別進行統(tǒng)計，三級醫(yī)院（包括三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、三級丙等醫(yī)院及綜合性三級醫(yī)院，下同）文獻數(shù)占59.87%，病例數(shù)占60.03%；二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、計劃生育指導服務站等其他醫(yī)療單位及無法考查“作者單位”所在醫(yī)院的醫(yī)院級別或未記錄“作者單位”的文獻數(shù)分別占30.69%、2.50%、1.38%及5.56%，病例數(shù)分別占30.93%、2.41%、1.20%及5.43%），見表3。

表2“發(fā)表時間”所在年度的文獻數(shù)及病例數(shù)情況

2.4妊娠階段及相關(guān)合并癥或并發(fā)癥情況本研究記錄CSP處于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例數(shù)分別占98.70%、0.60%、0.70%；記錄胎盤異常、異常妊娠及其他并發(fā)癥分別占0.91%（1 044/114 571）、0.04%（48/114 571）、0.01%（7/114 571）；記錄體外受精-胚胎移植（IVF-ET）者13例，見表4。

3　討論

3.1 CSP起源與中國CSP命名現(xiàn)狀1978年，Larsen等[5]首次提出CSP，報道CSP致流產(chǎn)后大出血，采用局部病灶清除術(shù)，成功治愈CSP 1例。國內(nèi)首次報道可能是1998年蔡仙麗[6]的7例子宮疤痕妊娠臨床分析，其將CSP報道為“子宮疤痕妊娠”。2004年中華婦產(chǎn)科學（下冊）[7]將CSP命名為“剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠”，其定義為妊娠胚囊種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，是一種少見而危險的異位妊娠。至2010年中華婦產(chǎn)科學（臨床版）[8]命名CSP為“剖宮產(chǎn)后子宮下段切口妊娠”，描述CSP是一種少見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。該定義為有剖宮產(chǎn)史的婦女，再次妊娠時，胚胎著床在前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可造成子宮破裂，導致子宮切除。CSP分為2種類型：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)生長；另一種是孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長，孕早期即可致子宮破裂或出血。中國第一次將CSP寫進婦產(chǎn)科學教材是在2012年[9]，命名為“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”，記載CSP發(fā)病機制可能系受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其后胚囊由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。除剖宮產(chǎn)外，其他刮宮、肌瘤剜出及宮腔鏡等手術(shù)也可形成子宮內(nèi)膜和子宮瘢痕間的微小腔道。瘢痕組織中胚囊繼續(xù)發(fā)育、生長、破裂，可引起致命性出血；胚囊滋養(yǎng)細胞亦可能浸潤膀胱，出現(xiàn)相應癥狀和體征；或者穿透子宮下段瘢痕組織，胚囊落入腹腔，繼續(xù)生長，形成腹腔妊娠。2014年的婦產(chǎn)科學教材[1]中命名CSP為“剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠”，記載其病因可能由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具有種植力，當?shù)诌_瘢痕處通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。可見，中國自1998年首次報道CSP至今18年，隨著剖宮產(chǎn)率不斷攀升，發(fā)生CSP的病例越來越多，越來越多的學者開始關(guān)注并研究CSP。隨著眾多學者對CSP病因、發(fā)病機制及其分型等不斷地探索與研究，對CSP的認識也越來越高，從而有“子宮疤痕妊娠”、“剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處妊娠”、“剖宮產(chǎn)后子宮下段切口妊娠”、“剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠”及“剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠”等眾多命名。中華婦產(chǎn)科學及婦產(chǎn)科學教材等權(quán)威文獻對CSP命名及定義的發(fā)展演變性，可能是絕大多數(shù)文獻將CSP報道為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠或子宮瘢痕妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠或子宮切口妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠或子宮疤痕妊娠等多種名稱的主要原因。

表3“作者單位”所在醫(yī)院級別的文獻數(shù)及病例數(shù)情況

表4妊娠階段及相關(guān)合并癥或并發(fā)癥情況

本研究按檢索詞“瘢痕部位妊娠”檢索到“相關(guān)度優(yōu)先”的論文877篇，檢索詞“瘢痕妊娠”、“切口妊娠”、“疤痕妊娠”對應的論文依次為6 008篇，3 787篇，2 094篇。由此，筆者認為如果僅從字面意義上來理解CSP，中國這些命名均可直接反映每個時間點對CSP所作出的定義，是在實踐基礎(chǔ)上產(chǎn)生的理論依據(jù)，是理論與實踐的統(tǒng)一。但需要提醒的是，中文內(nèi)涵相當豐富，文字順序不同，其代表的意思不同，甚至截然相反。正確認識與正確理解CSP仍是當務之急，本研究中少數(shù)學者將瘢痕或疤痕子宮妊娠[10-12]也定義為CSP，瘢痕或疤痕子宮妊娠是指子宮有瘢痕或疤痕的婦女再次妊娠，其妊娠通常是指宮內(nèi)妊娠，即指瘢痕或疤痕子宮的宮內(nèi)妊娠；而子宮瘢痕或疤痕妊娠則是一種特殊類型的異位妊娠；顯然宮內(nèi)妊娠絕不等同于異位妊娠，故瘢痕或疤痕子宮妊娠絕不等同于子宮瘢痕或疤痕妊娠，絕不能將兩者混為一談。

3.2中國CSP地域性的現(xiàn)狀思考和建議目前尚未見關(guān)于中國CSP地域性等方面的調(diào)查報道。CSP和剖宮產(chǎn)子宮切口憩室或缺陷（cesarean scar diverticulum or defect，CSD）、剖宮產(chǎn)切口子宮內(nèi)膜異位癥均是剖宮產(chǎn)術(shù)后特有并發(fā)癥，本研究關(guān)于“CSP”的中文文獻調(diào)查與筆者曾在2011年5月對“剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal incision endometriosis，AIEM）”的中文文獻調(diào)查的地域性表現(xiàn)出相似性。在“中國知網(wǎng)”，復習“AIEM”中文文獻，結(jié)果顯示“作者單位”前8位省份是江蘇、浙江、河南、山東、四川、遼寧、廣東和湖北省[13]。本研究在“萬方數(shù)據(jù)”中，復習“CSP”中文文獻，結(jié)果顯示“作者單位”前8位省份是廣東、河南、浙江、江蘇、湖北、湖南、山東和遼寧省。2項研究選取了不同數(shù)據(jù)庫、不同時期的研究資料，結(jié)果顯示其“作者單位”所在的省份具有高度的一致性，而此“CSP”與“AIEM”在中國表現(xiàn)出相似的地域性的原因值得研究，兩者間是否存在某種關(guān)聯(lián)性也需進一步探討，建議今后通過相關(guān)前瞻性研究，為循證醫(yī)學提供切實可靠的證據(jù)。

3.3 CSP發(fā)生率與中國CSP發(fā)展趨勢目前國內(nèi)外尚未見關(guān)于CSP系統(tǒng)的流行病學調(diào)查資料，關(guān)于CSP發(fā)生率，Jurkovic等[14]報道4年研究資料（當?shù)厝巳海╋@示，CSP與正常妊娠比例為1∶1 800，與剖宮產(chǎn)之比為1∶2 656；Seow等[15]對6年病例總結(jié)，其發(fā)生率為1∶2 216妊娠，占全部剖宮產(chǎn)的0.15%，占剖宮產(chǎn)異位妊娠的6.1%。國內(nèi)報道CSP與同期正常妊娠之比為1∶1 368[16]，占同期異位妊娠1.1%～5.49%[16-18]，占同期剖宮產(chǎn)1.1%[19]，占人工流產(chǎn)0.082%～1.6%[20-21]。本研究CSP文獻最早發(fā)表于1999年，隨著年度增長，無論是文獻數(shù)，還是病例數(shù)，其構(gòu)成比均呈逐年增加趨勢，至2014年文獻數(shù)分別達1999—2003年、1999—2005年和1999—2008年（前5、7、10年）的50、10、2倍；而病例數(shù)則分別達前5、7、10年的310、47、9倍。梅彥宏[22]回顧性研究結(jié)果顯示，區(qū)級及以下醫(yī)院CSP發(fā)生的構(gòu)成比高于市級及以上醫(yī)院，提示縫合技術(shù)可能與CSP發(fā)病有關(guān)。而本研究則截然相反，三級醫(yī)院報道的文獻數(shù)（59.87%）、病例數(shù)（60.03%）均高于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院報道的文獻數(shù)（30.69%和2.50%）和病例數(shù)（30.93%和2.41%）。究其原因，筆者首先考慮可能是大量患者涌集于三級醫(yī)院；其次，二級醫(yī)院、一級醫(yī)院的部分患者逐級或越級轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院；再次，三級醫(yī)院的醫(yī)務人員更注重于研究報道等。但三級醫(yī)院無論是醫(yī)療縫合技術(shù)，還是醫(yī)務人員資源配置均明顯高于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，理論上發(fā)生概率應該更低，是否還存在其他原因仍有待于進一步循證研究。

3.4 CSP是否需即時終止妊娠？如何預防與控制CSP？筆者曾在段濤醫(yī)生的微信公號里，看到“疤痕子宮，孕囊種植在子宮下段切口怎么辦？”一文，其中述“專家”的經(jīng)驗與建議，一旦發(fā)現(xiàn)CSP就要終止妊娠。CSP刮宮的風險與兇險性前置胎盤終止妊娠一樣，存在大出血、子宮切除和生命危險。但足月終止妊娠，孕婦可晚10個月切子宮，還會多一個孩子。本研究記錄CSP處于早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠的病例數(shù)分別占98.70%、0.60%、0.70%，兇險性前置胎盤、胎盤植入子宮瘢痕部位、胎盤植入侵犯至膀胱、絨毛植入等胎盤異常的比例為0.91%，類滋養(yǎng)細胞疾病、惡性滋養(yǎng)細胞疾病、絨癌、葡萄胎、稽留流產(chǎn)等異常妊娠為0.04%，羊水栓塞、子宮假性動脈瘤、子宮動靜脈瘺、腘動脈栓塞等其他并發(fā)癥占0.01%?？梢?，如果孕婦想要生下CSP小孩，在充分告知風險、注意事項及超聲密切隨訪下可以繼續(xù)妊娠。

CSP是一種醫(yī)源性并發(fā)癥[23]。當今，中國醫(yī)患關(guān)系緊張，本研究資料中有1例發(fā)生醫(yī)療糾紛[24]，建議做好以下預防工作：①加強孕期健康教育，均衡營養(yǎng)飲食，有效防止胎兒過大甚至巨大兒的發(fā)生。通過產(chǎn)前檢查或孕婦學校等，對妊娠婦女及其家屬開展多種形式的宣傳教育，充分介紹自然分娩優(yōu)勢，介紹相關(guān)減痛分娩措施，如Lamaze呼吸法減痛分娩訓練，提高孕婦對分娩疼痛及減痛措施的認知水平，選擇自然分娩，提高行為依從性，有效緩解疼痛[25]。②提高對CSP等剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在嚴重并發(fā)癥的認識，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，有效降低剖宮產(chǎn)率是防止CSP的根本措施。③圍手術(shù)期合理應用抗生素，切實有效地預防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，有效防止子宮切口愈合過程中瘢痕缺陷的發(fā)生，減少再次妊娠時受精卵異位種植。④積極鼓勵產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)以推遲月經(jīng)轉(zhuǎn)潮，做好計劃生育宣教，落實避孕措施，有效降低意外妊娠機會，是防止CSP發(fā)生的關(guān)鍵。⑤一旦確定妊娠，務必B超檢查確定孕囊與子宮切口關(guān)系排除CSP，切忌盲目人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或清宮措施等。維護育齡婦女健康，提高其生活質(zhì)量。

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（下轉(zhuǎn)p127）

·綜述·

LUO Wen-xiang，ZHANG Hong-hui，CUI Xiang-hua，SUN Chao，SUN Yan，ZHU Li-juan，WANG Ai-li，SHI Li-fang，CHEN Jin-chan，YANG Xiu-lan，LIU Jie-na，ZHANG Jian. Department of Obstetrics and Gynecology，The 454th Hospital of PLA，Nanjing 210002，China （LUO Wen-xiang，ZHANG Hong-hui，CUI Xiang-hua，SUN Yan，ZHU Li-juan，WANG Ai-li，SHI Li-fang，CHEN Jin-chan，YANG Xiu-lan，LIU Jie-na，ZHANG Jian）；Department of Gynecology，Nanjing Chenguang Hospital of Jiangsu Province，Nanjing 210006，China（SUN Chao）

【Abstract】Objective：To understand the present situation of cesarean scar pregnancy (CSP) in China. Methods：The WANFANG database was used to search all Chinese literatures on the CSP from 1982 to 2015 by the key words as "scar pregnancy", "pregnancy at the scar", "incision pregnancy" or all kinds of the Chinese expressions of "scar pregnancy", and by the search strategy as "cross-database search" and "all the journals". Statistical analysis was based on multiple parameters, including the province (or municipality), the year of publication, the rank of hospital, and the related complications. Results：①There were a total of 4 281 articles on CSP and 114 571 cases. Thirty provinces (or municipalities) were involved, including the top 5 provinces of Guangdong, Henan, Zhejiang, Jiangsu and Hubei; and the last 5 provinces of Xinjiang, Hainan, Ningxia, Gansu and Qinghai.②The article on CPS was firstly published in 1999. The number of literatures and the number of cases were increased year by year.③The numbers of literatures were 59.87%, 30.69%, 2.50%, 1.38% and 5.56%; the numbers of cases 60.03% , 30.93% , 2.41% , 1.20% and 5.43% , in five ranks of hospitals: tertiary hospital, secondary hospital, primary hospital, other medical institution like the family planning guidance and service center, and other unasserted hospital.④The numbers of cases of CSP at the early stage, the middle stage and the late stage of pregnancy were 98.70% , 0.60% and 0.70% , respectively. The incidences of abnormal placenta, abnormal pregnancy and other complications were 0.91%, 0.04% and 0.01%. Thirteen cases（0.01%）of IVF-ET were recorded. Conclusions：①There was a possible regional characteristic on the CSP in China.②CSP showed a rapid increasing trend year by year.③The fundamental measures to prevent or reduce CSP include preferably understanding the potential serious complications of CSP after cesarean section, strictly mastering the indication of cesarean section and controlling the rate of cesarean section.

【Keywords】Cesarean section；Cicatrix；Pregnancy，ectopic；Epidemiologic studies

作者單位：210002南京，中國人民解放軍第四五四醫(yī)院婦產(chǎn)科（駱文香，張鴻慧，崔向華，孫巖，朱麗娟，王愛麗，石麗芳，陳金嬋，楊秀蘭，劉婕娜，張堅）；江蘇省南京市晨光醫(yī)院婦科（孫超）

Cesarean Scar Pregnancy：New Analysis on Chinese Literatures