連銘鋒，鄭雪萍（廈門市婦幼保健院MICU，福建　廈門　361003）

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妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的臨床分析

連銘鋒，鄭雪萍
（廈門市婦幼保健院MICU，福建廈門361003）

【摘要】目的 對(duì)妊娠合并糖尿病酮癥中毒（DKA）的臨床表現(xiàn)、質(zhì)量方法和效果進(jìn)行討論。方法 選擇我院2010年1月～2014年12月收治的妊娠合并DKA患者6例，并對(duì)其實(shí)施觀察、記錄及分析。補(bǔ)液量：第1 h補(bǔ)生理鹽水1000 mL，24 h內(nèi)4000～6000 mL；胰島素用量：4～6 μ/h，至血糖下降至13.3 mmol/L改用GIK溶液持續(xù)靜滴至酮體轉(zhuǎn)陰，而后改為皮下注射；及時(shí)補(bǔ)鉀等糾正電解質(zhì)平衡紊亂；pH＜7.1時(shí)使用堿性藥物。結(jié)果：選取6例患者，經(jīng)治療后情緒有所好轉(zhuǎn)，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)丙酮體呈現(xiàn)陰性，血?dú)鈾z驗(yàn)指標(biāo)均符合正常要求，在血糖的控制上取得了良好的效果，可以采用皮下注射的方式。經(jīng)過(guò)治療，所有孕婦均有好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡案例。分娩方式：陰道分娩4例，因死胎而引產(chǎn)2例。胎兒結(jié)局：胎兒在宮內(nèi)發(fā)生輕度窒息3例，胎死宮中2例，狀態(tài)基本保持正常水平1例。結(jié)論：通過(guò)近些年內(nèi)科病例的研究能夠發(fā)現(xiàn)，妊娠期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一包括妊娠合并糖尿病（DGM），這項(xiàng)疾病會(huì)對(duì)胎兒和母體均產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，甚至?xí)昙澳竷旱纳?。在孕中期、孕晚期是DKA常發(fā)階段，嚴(yán)重的可能會(huì)造成產(chǎn)兒死亡DGM并發(fā)DKA對(duì)母兒產(chǎn)生的嚴(yán)重傷害中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)孕婦和胎兒身體狀況的檢查，爭(zhēng)取能夠早診斷、早治療，科學(xué)地采用藥物治療，及時(shí)補(bǔ)液，從而避免電解質(zhì)發(fā)生紊亂現(xiàn)象，對(duì)妊娠期的血糖水平進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和調(diào)節(jié)，降低母兒的病死率。

【關(guān)鍵詞】妊娠；糖尿病酮癥酸中毒；臨床分析

DKA可能會(huì)對(duì)母兒的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。孕婦在妊娠期間身體狀況會(huì)發(fā)生一些變化，有高達(dá)3%～22%的孕婦可能會(huì)出現(xiàn)DGM［1］。本次研究選取我院收治的DKA6例，并對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2010年1月～2014年12月收治的妊娠合并DKA患者6例，年齡26～27歲，平均年齡25.5歲，初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦2例，孕周28～36周5例，孕周13～28周1例?；颊呔窃谌焉锲诒粰z驗(yàn)出有糖尿病，平均血糖26.51 mmol/L，其中最高血糖水平在41.23 mmol/L。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕婦如果存在糖尿病的家族史容易患有病癥?；加刑悄虿『?，孕婦的飲水量會(huì)急劇增加，同時(shí)排尿量也加大，伴有惡心和食欲下降等不良表現(xiàn)，同時(shí)在呼吸氣體中檢驗(yàn)出丙酮，有爛蘋果的味道。在檢查中，主要是抽血測(cè)量，如果血糖水平＞14.14 mmol/L，血液的pH＜7.35，同時(shí)尿酮或者血酮呈現(xiàn)陽(yáng)性［2］，那么可以判斷孕婦患有DKA疾病。本文所選患者均出現(xiàn)上述狀況。

1.3治療方法

1.3.1補(bǔ)液

按步驟對(duì)患者實(shí)施補(bǔ)液。首先，在前2 h內(nèi)向孕婦體內(nèi)輸入生理鹽水1000～20000 mL，做好觀察記錄，然后2～6 h內(nèi)重復(fù)上一輸液步驟。需要注意的是把握好輸液的速度和時(shí)間。第一天治療中一共需要輸入的生理鹽水4000～6000 mL，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者可以加大輸液量，第一天可增加到6000～8000 mL。

1.3.2胰島素治療

采取靜脈注射的方式，將胰島素以0.1 μ/（kg·h）的速度緩慢注射到患者體內(nèi)。如果注射治療2 h內(nèi)并沒(méi)有出現(xiàn)顯著的血糖下降，那么表明患者對(duì)于胰島素有著較低的敏感性，可以適量增加用量。在采取胰島素治療中，需要每隔1～2 h對(duì)患者的尿糖、尿酮、血糖、電解質(zhì)等做好監(jiān)測(cè)。注射量的更改以血糖值為準(zhǔn)，在降低到13.9 mmol/L可以注入葡萄糖和胰島素混合液，混合液為每1 μ胰島素和3～4 g葡萄糖的比例進(jìn)行調(diào)配。檢測(cè)到酮體消失，可以改為采用皮下注射的方式?？刂蒲堑南陆邓俣仍?.1 mmol/L·h，血糖保持在8～10 mmol/L。

1.3.3糾正電解質(zhì)，平衡酸堿

治療前，如血鉀水平比正常值低，那么需要在2～4 h內(nèi)，補(bǔ)充大約13～20 mmol/L·d的鉀。是否需要補(bǔ)鉀以血鉀值是否高于標(biāo)準(zhǔn)值來(lái)確定，如果偏高，那么無(wú)需補(bǔ)鉀，如果偏低，可以在液中同時(shí)補(bǔ)鉀。在治療中，需要對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，由于治療血糖和低血容量后酮體會(huì)轉(zhuǎn)化成碳酸氫鹽，能夠糾正酸中毒，所以在治療過(guò)程中無(wú)需進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)堿。當(dāng)pH＜7.1時(shí)，將5%碳酸氨鈉液84 mL加入注射用水至300 mL，配成1.4%的等滲溶液靜脈滴注。

1.3.4胎兒評(píng)估，產(chǎn)科處理

搶救母兒最首要的措施就是及時(shí)糾正母體的DKA。產(chǎn)婦在住院后應(yīng)當(dāng)保持左側(cè)臥位，同時(shí)采用面罩吸氧，每隔5 min一次，30 min/次，10 L/min。這樣持續(xù)吸氧，直到病情好轉(zhuǎn)，母兒安全。這種方法能夠有效預(yù)防母兒的缺氧現(xiàn)象。在治療中需要對(duì)母體和胎兒的身體狀況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在母體血糖狀況良好后，對(duì)于已經(jīng)成熟的胎兒可以實(shí)行剖宮產(chǎn)盡快結(jié)束妊娠。注意避免使用B擬交感藥物和糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟。死胎者待病情穩(wěn)定后行引產(chǎn)術(shù)。

2　結(jié) 果

住院后，患者的病情都得到了控制，在母體血?dú)庵笜?biāo)基本正常后，可以改為皮下注射的方式。經(jīng)過(guò)了精心的治療和連續(xù)監(jiān)護(hù)，母體狀況良好，無(wú)死亡案例發(fā)生。分娩方式：陰道分娩4例，因死胎而引產(chǎn)2例。胎兒結(jié)局：胎兒在宮內(nèi)發(fā)生輕度窒息3例，胎死宮中2例，狀態(tài)基本保持正常水平1例。

3　討 論

從近些年醫(yī)院病歷能夠發(fā)現(xiàn)，妊娠期出現(xiàn)妊娠合并糖尿病的病歷成為一種常見(jiàn)的內(nèi)科癥狀。糖尿病孕婦最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是DKA，容易威脅到母體和胎兒的生命，圍生兒病死率可達(dá)35%［3］。DKA是新陳代謝紊亂的表現(xiàn)之一，發(fā)病時(shí)患者的血糖和血液中的酮酸物質(zhì)會(huì)顯著增加，機(jī)體難以有效地調(diào)節(jié)最終出現(xiàn)酮癥酸中毒的嚴(yán)重后果。絕大部分的孕婦在孕晚期和孕中期出現(xiàn)妊娠酮癥酸中毒病狀，容易危及胎兒的生命，同時(shí)可能會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生極大的傷害。孕婦在妊娠期的胰島會(huì)顯著增大，孕中期的孕婦的血漿胰島素水平會(huì)有所升高，腎血流量和B細(xì)胞數(shù)量也會(huì)增加，這會(huì)增加腎小球的工作量，但是同時(shí)腎小管重新吸收葡萄糖的能力降低，患者的血糖有所下降，這之后血液中游離的脂肪酸增加，隨著胎兒的生長(zhǎng)，母體體內(nèi)的胰島素的分泌量增多，此時(shí)血液中胰島素和葡萄糖的壁紙有所升高，最終導(dǎo)致孕婦血糖升高，釀成酮癥酸中毒的嚴(yán)重后果。

對(duì)于DGM并發(fā)DKA的疾病，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)診斷治療，合理地使用藥物，及時(shí)補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格控制妊娠期血糖水平，從而降低母兒的病死率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 林 俊,賀 晶.妊娠合并糖尿病急性并發(fā)癥的診斷與處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16（11）:65.

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本文編輯：張 鈺

【中圖分類號(hào)】R714.25

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2016.05.053.02