倪葉彬，王麗雅

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

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心臟瓣膜置換術(shù)后預(yù)防心律失常的觀察與護(hù)理

倪葉彬，王麗雅

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

關(guān)鍵詞：瓣膜置換術(shù)；心律失常；護(hù)理

心臟瓣膜病是因風(fēng)濕熱、中老年瓣膜退行性改變、代謝障礙及先天性等因素引起的瓣膜受損［1］。心臟瓣膜置換或成形術(shù)是治療心臟瓣膜病的主要手段，體外循環(huán)是心臟瓣膜置換術(shù)的必要條件［2］。瓣膜置換術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥，心律失常在瓣膜置換手術(shù)后占到74%左右［3］。居各類(lèi)心臟手術(shù)術(shù)后心律失常發(fā)生率之首。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后心律失?？赡軐?dǎo)致胸悶，心悸，頭暈，低血壓，出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，阿-斯綜合征，甚至猝死等［4］。因此，對(duì)心律失常并發(fā)癥的早期觀察和控制成為瓣膜置換術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。我科自2013年2月—2015年2月行瓣膜置換術(shù)患者中發(fā)生心律失常71例，現(xiàn)將心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生心律失常的觀察與護(hù)理報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1對(duì)象 2013年2月—2015年2月在我院施行心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生心律失?；颊?1例。其中，男45例，女26例，年齡38～82歲，平均年齡（65.4 + 10.6）歲?；颊叨嘤谛g(shù)后1～10 d出現(xiàn)心律失常。主要臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)不同程度心悸、胸悶、活動(dòng)后心慌氣短、面色蒼白、頭暈、出冷汗、眩暈等癥狀，甚至突然暈厥、意識(shí)障礙、抽搐、大小便失禁等。71例患者中，發(fā)生房性早搏5例，心率在78～96次/ min；發(fā)生房顫52例，心率在120～168次/ min；發(fā)生房撲1例，心率在160 次/ min左右；發(fā)生室性早搏10例，其中偶發(fā)室性早搏3例，心率在82～100次/ min；發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速1例，心率180次/ min左右；發(fā)生心室顫動(dòng)2例。

1.2心律失常的治療 遵醫(yī)囑予患者臥床休息、吸氧、抗心律失常藥物治療。8例偶發(fā)室性早搏及房早患者無(wú)自覺(jué)癥狀，予以臥床休息、吸氧后，癥狀緩解。50例快速型房顫及房撲患者，自覺(jué)胸悶心悸不適，予以休息及吸氧的同時(shí)予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.15 g，靜脈推注，再予以5%葡萄糖50 mL +胺碘酮0.45 g，微泵注射維持，同時(shí)口服胺碘酮0.2 g，3次/ d。靜脈與口服交替1 d，轉(zhuǎn)律后逐步減量過(guò)渡到口服。3例患者房顫后影響血壓，血壓低至90/60 mmHg以下，予以床邊同步電復(fù)律，轉(zhuǎn)為竇性心律后，繼續(xù)予以胺碘酮靜脈微泵加口服胺碘酮治療。7例頻發(fā)室性早搏者，予以首次0.9%氯化鈉20 mL +利多卡因5 mg，靜脈推注，再以0.9%氯化鈉50 mL +利多卡因20 mg，微泵維持，待緩解后逐步減量，1 h～2 d后轉(zhuǎn)為竇性心律。3例室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)立即予以非同步電除顫后繼續(xù)利多卡因治療。

1.3結(jié)果 71例患者中，67例心律失?；颊咿D(zhuǎn)為竇性心律，心率維持在60～100次/ min。3例房顫患者出院時(shí)沒(méi)有轉(zhuǎn)律，心室率控制在82～100次/ min。另1例患者因高齡及雙瓣置換術(shù)，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后24 h發(fā)生室顫，搶救無(wú)效死亡。

2　觀察與護(hù)理

2.1生命體征監(jiān)測(cè) 心臟手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的神志、心率、心律及血壓的變化。一旦發(fā)現(xiàn)心率過(guò)快，＞100次/ min時(shí)，及時(shí)使用減慢心率藥物，β受體阻滯劑、胺碘酮可預(yù)防術(shù)后心律失常的發(fā)生［5］。如果心率過(guò)低，在80次/ min以下，應(yīng)用術(shù)中常規(guī)安置的心外膜起搏導(dǎo)線連接臨時(shí)起搏器，起搏頻率設(shè)在90次/ min，護(hù)士每班檢查臨時(shí)起搏器帶動(dòng)情況、電池情況和起搏器參數(shù)等。監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生心律失常應(yīng)隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的情況，予以休息，吸氧。再根據(jù)心律失常發(fā)生的原因及類(lèi)型按醫(yī)囑給予胺碘酮、利多卡因、西地蘭、氯化鉀和硫酸鎂等藥物對(duì)癥處理。

2.2臨床表現(xiàn)的觀察 重視患者的主訴，尤其術(shù)前心功能差的患者，Sabiston［6］報(bào)道，這類(lèi)患者發(fā)生術(shù)后心律失常的比例較高?；颊呷缬行貝?、心悸、氣促等表現(xiàn)，立即讓患者休息。指導(dǎo)患者在睡眠初醒時(shí)靜臥5～10 min后再起床，勿用力排便、進(jìn)食緩慢防嗆咳刺激、改變體位時(shí)勿屏氣用力等，以免誘發(fā)或減少心律失常發(fā)生的次數(shù)。

2.3用藥的護(hù)理 注射胺碘酮過(guò)快可引起嚴(yán)重的低血壓，過(guò)量或過(guò)快給藥后引起嚴(yán)重低血壓及循環(huán)衰竭，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起心率的減慢，同時(shí)胺碘酮對(duì)血管刺激性大，輕者可沿靜脈走向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎表現(xiàn)，重者出現(xiàn)靜脈硬結(jié)、疼痛等癥狀。所以我們?cè)谑褂冒返馔獣r(shí)，嚴(yán)密觀察患者血壓、心率（律）的變化，盡量從深靜脈滴注，如果沒(méi)有條件盡量選擇粗直的血管，防止靜脈炎的發(fā)生。快速靜脈推注利多卡因會(huì)引中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常反應(yīng)，老年人相對(duì)多見(jiàn)，如意識(shí)模糊、昏睡、視力障礙、肌顫、驚厥、抽搐等，還有患者出現(xiàn)竇性停搏。所以我們?cè)陟o脈注射速度不宜過(guò)快，邊觀察患者的心率邊推注藥物，推注過(guò)程中要有醫(yī)師在場(chǎng)，確?；颊叩陌踩?/p>

2.4注意水電解質(zhì)平衡 由于手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)血液稀釋導(dǎo)致血鉀降低。低鉀和低鎂易促使患者發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常［5］?；颊咝g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后，應(yīng)立即查血?dú)夥治?，且?～4小時(shí)復(fù)查1次，直至穩(wěn)定。積極補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?；用微量泵?yán)格從深靜脈泵入；觀察每小時(shí)尿量；保持血鉀在4～5 mmol/ L，血鎂1.8～2.2 mmol/ L。護(hù)士在患者禁食期間合理安排各類(lèi)靜脈輸入藥物的順序及補(bǔ)液速度，一般40～60滴/ min，以維持水電解質(zhì)平衡。同時(shí)注意嚴(yán)格記錄患者的出入水量。患者開(kāi)始進(jìn)食后，指導(dǎo)患者合理膳食，保證各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入。

2.5充分供氧 患者術(shù)后呼吸道分泌物的增多、肺部感染等可致低氧血癥，是誘發(fā)心律失常最常見(jiàn)的原因之一［7］。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，給予患者持續(xù)氧氣吸入，血氧飽和度維持在98%以上。給予霧化吸入每日3～4次，化痰藥物對(duì)癥治療。對(duì)于術(shù)前心功能異常、年齡＞60歲患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，護(hù)士應(yīng)積極協(xié)助患者積極有效咳嗽、咳痰，促進(jìn)術(shù)后肺擴(kuò)張，保持有效的呼吸形態(tài)及氣體交換。

2.6心理護(hù)理 患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、疼痛、失眠、便秘和情緒不佳，或病房環(huán)境改變、手術(shù)費(fèi)用、監(jiān)護(hù)儀聲音及多導(dǎo)管等因素均可并發(fā)心律失常［8-10］。術(shù)前護(hù)士應(yīng)向患者做好術(shù)后的宣教，包括監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、留置的導(dǎo)管、傷口的疼痛，止痛的措施及拔管的時(shí)間等，打消患者對(duì)術(shù)后未知狀況的恐懼和顧慮，保持其情緒穩(wěn)定。術(shù)后護(hù)士應(yīng)耐心解釋?zhuān)?xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶、氣促等不適，了解發(fā)作的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的狀態(tài)幫助患者分析發(fā)作前的征兆，指導(dǎo)其在各種好發(fā)時(shí)段避免各類(lèi)誘發(fā)因素，積極降溫、止痛以減少并控制心律失常的發(fā)生。

3　小結(jié)

心臟瓣膜術(shù)后心律失常的發(fā)生不僅需要醫(yī)師準(zhǔn)確及時(shí)用藥及治療，更需要護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)與及時(shí)護(hù)理。術(shù)前充分的評(píng)估宣教，術(shù)后積極有效的心電監(jiān)護(hù)和藥物管理，保持水電解質(zhì)的平衡、心理護(hù)理等是減輕心律失常對(duì)機(jī)體危害的重要護(hù)理措施。及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理心律失常是使患者轉(zhuǎn)危為安的有力保障。因此護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)心律失常的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，有著極其重要的臨床意義。

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·信 息·

作者簡(jiǎn)介：倪葉彬（1984—），女，護(hù)士，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-10-21

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0055-03