林 麗

（復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

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會陰切開術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進展

林 麗

（復旦大學附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

關(guān)鍵詞：會陰切開術(shù)；臨床應(yīng)用；研究進展

會陰切開術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，既往認為在第二產(chǎn)程中應(yīng)用可擴大產(chǎn)道出口、加速分娩、防止會陰及盆底組織嚴重裂傷，同時外科切開容易修補，因此會陰切開術(shù)一度被國內(nèi)外婦產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士接納并推廣。到上世紀后半葉，歐洲國家會陰切開率約30%［1］；美國會陰切開率達60%［2］。但是隨著會陰切開術(shù)的廣泛開展，相關(guān)醫(yī)源性損傷（如出血、會陰水腫、切口愈合慢、感染率高）等問題逐漸暴露，1996年WHO、UNICEF等國際組織提出愛母分娩行動，倡導產(chǎn)婦會陰側(cè)切率維持在20%，最好＜5%，并禁止其常規(guī)應(yīng)用于正常分娩［3］?，F(xiàn)將會陰切開術(shù)的國內(nèi)外研究進展綜述如下。

1　會陰切開術(shù)的類型及其特點

1.1會陰切開術(shù)的種類 會陰切開的種類共有7種［4］。包括正中切開（Median epsiotomy）、改良正中切開（Modified median episiotomy）、‘J’形切開（’J’-shapedepisiotomy）、中-側(cè)切開（Mediolateral episiotomy）、側(cè)切（Lateral episiotomy）、根治性側(cè)切（Radical lateral）和前切開（Anterior episiotomy）7種類型。到目前為止尚沒有關(guān)于會陰切口選擇在左側(cè)還是右側(cè)的國際標準。

1.2不同會陰切開術(shù)的特點 會陰正中切開在北美地區(qū)和我國應(yīng)用十分廣泛，由于該術(shù)式很容易造成肛門裂傷，因此需要經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)人員執(zhí)行才可；改良正中切開，是在正中切開的基礎(chǔ)上，于肛門括約肌上方沿切口向兩側(cè)延伸，從而減少了肛門裂傷的風險，但是該切口不美觀且不十分必要，故較少使用；根治性側(cè)切往往應(yīng)用于陰道切除手術(shù)或者非常嚴重的產(chǎn)道梗阻；‘J’形切開主要是延長的側(cè)切并引導切口繞過肛門括約肌向坐骨結(jié)節(jié)方向延伸，二者創(chuàng)傷大，不推薦使用；會陰前切開則是針對那些幼兒時做過陰部封閉手術(shù)的婦女，應(yīng)用人群較局限?？梢姇幥虚_術(shù)并不是一種“簡單”的臨床操作，每種切開類型都有各自的特點和適應(yīng)證。在針對不同患者時，需要選擇不同的會陰切開術(shù)式。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士有必要知曉會陰切開全部類型，從而在使用會陰切開時，能夠做到具體情況具體分析，以最小的傷害使產(chǎn)婦獲得最大的利益。我國產(chǎn)科中應(yīng)用最廣泛的切開類型主要有2種，即正中切開和中-側(cè)切開［5-6］。其主要適應(yīng)證為：①初產(chǎn)婦行產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引術(shù)；②需縮短第二產(chǎn)程，如胎兒宮內(nèi)窘迫、第二產(chǎn)程延長、母體有嚴重的合并癥或并發(fā)癥；③早產(chǎn)兒預(yù)防顱內(nèi)出血；④過期產(chǎn)兒或巨大兒，估計分娩時會造成會陰裂傷；⑤會陰過緊、水腫或有疤痕及會陰過長者。

2　會陰切開術(shù)的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

會陰切開率在不同國家不同地區(qū)顯著不同，波動于30%～90%［5］。從1979年—2004年，美國國立醫(yī)院的會陰切開率從60.9%下降至24.5%［7］。但同時期我國會陰切開率并沒有下降，反而在部分地區(qū)成為產(chǎn)科常規(guī)操作［8］。上海地區(qū)部分醫(yī)院的會陰切開率則接近100%［9］。

2.1國外的應(yīng)用趨勢 國外將會陰中-側(cè)切開定義為自會陰后聯(lián)合中線斜向側(cè)方并遠離直腸的切口［2］。而會陰側(cè)切是指自會陰后聯(lián)合中線上1～2 cm處的可能損傷巴氏腺的橫切口或者通過大陰唇的橫切口［10］。這一點需與國內(nèi)通用的“會陰側(cè)切”概念明確區(qū)分。國外的一項研究調(diào)查了同一所醫(yī)院12名醫(yī)師和12名護士在接生時對產(chǎn)婦實施會陰切開情況。結(jié)果顯示，在院的76.2%的產(chǎn)婦接受了會陰切開［11］。醫(yī)護人員實施會陰切開主要指征是會陰堅韌（Perineal rigidity）；最常用的類型是右側(cè)會陰中-側(cè)切開，其主要依據(jù)是學術(shù)傳統(tǒng)和習慣。這在一定情況下也反映了現(xiàn)階段國內(nèi)外會陰切開術(shù)的使用情況，大多數(shù)醫(yī)護人員都喜歡根據(jù)自己的習慣來實施會陰切開。這提醒我們在實施會陰切開術(shù)時不能任意妄為，需要充分考慮科學證據(jù)，尊重個體化原則。

2.1.1會陰切開的角度 2014年，研究人員比較了2種中-側(cè)切開（60°與40°）在會陰損傷和會陰切開相關(guān)的疼痛及尿失禁的情況。結(jié)果表明，60°的中-側(cè)切開有較長的會陰短期疼痛時間，但是在會陰裂傷程度、長期會陰疼痛和尿失禁方面，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義［12］。根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所建議，會陰切開角度應(yīng)該在45～60°之間，有研究發(fā)現(xiàn)，在197例會陰切開中，僅有12.7%滿足該標準，且參加該調(diào)查的人員都是有經(jīng)驗的助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師；除此之外，會陰切開的角度與會陰肛門括約肌的損傷密切相關(guān)［13］。因此有必要對接生人員進行會陰切開的技能培訓。

2.1.2會陰切口的類型 北美地區(qū)主要使用會陰正中切開，歐洲地區(qū)則以會陰中-側(cè)切開為主。而對于會陰側(cè)切而言，國外較少應(yīng)用［14］。2014年，Karbanova等［15］比較790名初產(chǎn)婦會陰側(cè)切（400例）和中-側(cè)切（390例）后陰道和會陰創(chuàng)傷的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，兩者在陰道、會陰創(chuàng)傷及肛門括約肌損傷發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但是會陰中-側(cè)切的產(chǎn)婦損傷恢復的時間、縫合耗材的數(shù)量及切口距離肛門的距離均小于會陰側(cè)切。同年，Karbanova等［16］又前瞻性的收集了2010年—2012年孕37周以后自然分娩的有會陰切開指征的初產(chǎn)婦，將其隨機分配到中-側(cè)切組和側(cè)切組，婦女并不知曉切開類型。使用視覺、語言評估量表對干擾日常生活的程度和陣痛藥物的使用情況等進行產(chǎn)后24 h，72 h，10 d的會陰疼痛的評價。結(jié)果有266例婦女接受會陰中-側(cè)切開，297名婦女接受會陰側(cè)切。中-側(cè)切開組中有6例產(chǎn)婦（2.3%）于產(chǎn)后24 h疼痛完全緩解，21例（8.0%）于72 h緩解，77例（29.1%）于10 d后緩解；側(cè)切組同樣的數(shù)據(jù)為11例（3.9%），23例（7.7%）和78例（26.4%），P值= 0.36。在總的疼痛評分、陣痛藥物使用和總得滿意程度上兩者差異無統(tǒng)計學意義。因此，就Karbanova的研究來看，對于單純減少疼痛，會陰側(cè)切并不應(yīng)該被棄用。

2.2國內(nèi)的應(yīng)用趨勢 國內(nèi)關(guān)于會陰切開角度的研究大致與國外相似，有研究提倡小角度的會陰切開（30°），既損傷較小，又有利于胎兒娩出和產(chǎn)后恢復［17-18］。但是國內(nèi)鮮有關(guān)于會陰中-側(cè)切的報道，通常將會陰中-側(cè)切開與會陰側(cè)切同一而論。2013年，譚曉青等［19］通過比較會陰側(cè)切與會陰正中切開兩種術(shù)式對母兒的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)在頭位自然分娩過程中，在無絕對會陰切開指征的前提下，需盡量保持會陰的完整性；在有嚴格的會陰切開指征時，優(yōu)先選擇會陰側(cè)切，降低會陰裂傷的發(fā)生。張宏玉等［20］回顧性分析低危初產(chǎn)婦正常分娩中應(yīng)用會陰側(cè)切與否的母嬰結(jié)局，并比較不同接產(chǎn)人員間會陰側(cè)切率與母嬰結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在產(chǎn)程時間、新生兒評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；會陰側(cè)切組有更多的產(chǎn)后出血；會陰側(cè)切組與未側(cè)切組新生兒1 min、5 min窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，不支持會陰側(cè)切能夠縮短產(chǎn)程和預(yù)防胎兒窒息；6名助產(chǎn)士接產(chǎn)的產(chǎn)婦會陰側(cè)切率差異很大，分別為33.0%、83.3%、87.8%、90.6%、90.7%、94.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.000），但6組新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此需要加強助產(chǎn)士的會陰保護與會陰側(cè)切規(guī)范化的意識，提高助產(chǎn)士自身實踐水平與判斷能力。李紅雨等［21］通過探討低危初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩中會陰側(cè)切與否的分娩結(jié)局，得出的結(jié)論同樣也是經(jīng)陰道分娩中會陰側(cè)切者的分娩結(jié)局不優(yōu)于未側(cè)切者，低危初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩不提倡常規(guī)會陰側(cè)切。因此，國內(nèi)很多文獻所指的“會陰側(cè)切”的概念其實很模糊，雖然國內(nèi)大多數(shù)文獻所指“會陰側(cè)切”等同于中-側(cè)切開，但是當分析比較不同種會陰切開類型的母嬰結(jié)局時，將兩者概念區(qū)分顯得格外重要。

3　會陰切開術(shù)后的并發(fā)癥

3.1會陰切開術(shù)后一般并發(fā)癥 ①創(chuàng)傷。2005年，Lowenstein等［22］為了評估會陰中-側(cè)切與早期會陰創(chuàng)傷的關(guān)聯(lián)程度，選取了677例經(jīng)陰道分娩的婦女進行評估。在她們分娩當天，根據(jù)分為會陰切開或者撕裂兩組，評估會陰創(chuàng)傷情況（水腫、血腫等）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，總的會陰切開率為37.6%，切開組明顯比撕裂組會陰創(chuàng)傷顯著（17.1%與5.5%，P＜0.001）；切開組中很多婦女接受了比常規(guī)護理更多的治療（6.4%與2.9%，P＜0.05）。該研究得出，會陰切開術(shù)并不能阻止產(chǎn)后早期會陰創(chuàng)傷的發(fā)生，相反，會陰切開術(shù)是與早期會陰創(chuàng)傷密切相關(guān)的獨立危險因素。②感染。2014年，孟公平等［23］選擇切口感染的101例產(chǎn)婦與同時期行側(cè)切切口未感染的100例產(chǎn)婦進行比較，通過單因素分析，探討引起產(chǎn)婦會陰側(cè)切切口感染的相關(guān)影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并妊娠并發(fā)癥、生殖道感染多、產(chǎn)程較長、陰道檢查次數(shù)過多、胎膜早破、陰道助產(chǎn)等切口感染率均明顯高于其他影響因素，差異有統(tǒng)計學意義。因此，會陰側(cè)切切口感染的發(fā)生，與多種因素相關(guān)，臨床上應(yīng)采取有效的護理預(yù)防措施消除影響因素，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

3.2肛門括約肌損傷 產(chǎn)科相關(guān)肛門括約肌損傷是女性經(jīng)陰分娩嚴重的并發(fā)癥［24］。大約一半的女性在初次修復后會經(jīng)歷肛門失禁［25］。這在生理和心理上對她們來講都是巨大的創(chuàng)傷。2012年一項病理對照研究，為了論證會陰切開的角度和肝門括約肌損傷發(fā)生之間的關(guān)系，選擇74例均有一次經(jīng)陰分娩史且行會陰切開的女性，其中一半患有肝門括約肌損傷作為病例組，另一半為對照組，兩者分別評估會陰切開的角度、長度、深度及切開位點。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在考慮到組織本身收縮特性的前提下，深度＞16 mm、長度＞17 mm、切開位點據(jù)中線＞9 mm并且角度為30～60°的切口發(fā)生肝門括約肌損傷的風險較小［26］。2013年，R?is?nen等［27］為了研究高危和低危產(chǎn)婦會陰切開與肝門括約肌損傷發(fā)生的變化關(guān)系，于2004年—2011年期間收集經(jīng)陰分娩孕婦病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從研究開始，當會陰切開廣泛應(yīng)用時，初產(chǎn)婦發(fā)生肝門括約肌損傷的概率下降；會陰切開下降時，肝門括約肌損傷升高，但是肝門括約肌損傷升高的部分只發(fā)生在會陰切開的產(chǎn)婦中，在無會陰切開的女性中，肝門括約肌損傷發(fā)生的概率降低或者維持在原水平。因此，在低危產(chǎn)婦中降低會陰切開率是比較安全的，但是如果“一刀切”（無論低?；蚋呶Ｔ袐D均盲目降低會陰切開率），那些高危產(chǎn)婦發(fā)生肝門括約肌損傷的概率就會大大升高。

4　會陰切開術(shù)后的護理

會陰切開術(shù)雖然具有保護胎兒、產(chǎn)婦盆底組織、及避免會陰嚴重裂傷等優(yōu)點，但是仍然存在術(shù)后出血、水腫、切口愈合不良及感染等并發(fā)癥。國內(nèi)外均有大量研究報道有關(guān)產(chǎn)婦會陰切開術(shù)后愈合的護理經(jīng)驗［28-29，11］。但是提高會陰切開、縫合的質(zhì)量才是降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、改善預(yù)后、提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量的前提。因此我們有必要在加強術(shù)后護理的同時，對助產(chǎn)士及接產(chǎn)醫(yī)師的切開縫合水平進行規(guī)范化培訓。

5　小結(jié)

隨著會陰切開術(shù)的廣泛應(yīng)用和對術(shù)后并發(fā)癥的認識不斷深入，現(xiàn)在已經(jīng)有很多研究支持對其進行限制。例如有研究已經(jīng)得出會陰保護下無側(cè)切，能夠減少產(chǎn)時出血、減輕產(chǎn)后疼痛，改善產(chǎn)婦分娩后生活質(zhì)量［30］。也有研究在接生時如何避免會陰切開術(shù)的發(fā)生，提出了無保護會陰接生法。無保護會陰接生法是利用產(chǎn)婦哈氣動作所產(chǎn)生的腹肌力量促使胎兒緩慢勉出，用手掌有效的控制抬頭勉出速度，從而借助肛提肌的力量使陰道和會陰體充分擴張。而傳統(tǒng)的接生方法主要是用右手向上、向內(nèi)之力托住會陰，以控制娩出力，促進陰道口松弛，從而增大出口。2014年和2015年分別有兩項研究，通過比較無保護會陰接生和傳統(tǒng)接生會陰側(cè)切發(fā)生的情況，得出無保護會陰接生法能夠降低會陰側(cè)切率和新生兒肩難產(chǎn)的發(fā)生［31-32］。因此，對于倡導降低經(jīng)陰分娩會陰切開率，無保護會陰接生法不失為一種選擇。關(guān)于順產(chǎn)接生的技巧還有很多，關(guān)鍵是接生人員與產(chǎn)婦能夠充分溝通，在雙方的默契配合下順利娩出。廣大醫(yī)護人員應(yīng)充分知曉會陰切開的類型及相應(yīng)的特點，尤其是需要將“會陰側(cè)切”和“中-側(cè)切”概念區(qū)分。在規(guī)范化管理、孕婦教育和助產(chǎn)人員理論、技能培訓的基礎(chǔ)上，合理使用會陰切開，嚴格規(guī)范切開指征和術(shù)式，保證產(chǎn)婦和嬰兒的最優(yōu)分娩結(jié)局，盡量規(guī)避會陰或者肛門肌肉的損傷，同時加強會陰切開術(shù)后的護理工作，極力倡導關(guān)愛生命，關(guān)愛產(chǎn)婦生命質(zhì)量。

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作者簡介：林 麗（1974—），女，主管護師，大專，主要從事臨床護理。

收稿日期：2015-02-14

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）01-0064-04