孫 琳，韓小琴，丁 玲

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002）

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銀離子抗菌制品在臨床護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展

孫 琳，韓小琴，丁 玲

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002）

關(guān)鍵詞：銀離子；抗菌制品；應(yīng)用；護(hù)理進(jìn)展

銀是一種殺菌劑，具有廣譜、抗菌活性強(qiáng)的特點(diǎn)，能有效對(duì)抗細(xì)菌、真菌和病毒［1-2］。銀離子抗菌制品主要依賴于銀離子特有的抗菌能力發(fā)揮作用，不僅能夠有效抵抗病原菌的侵襲，而且對(duì)傷口愈合和皮膚再生具有顯著療效［3］。目前，已廣泛應(yīng)用于臨床的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染等方面?，F(xiàn)就近年來學(xué)者們對(duì)銀離子抗菌制品的研究和應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1　臨床銀離子抗菌制品的種類和作用機(jī)制

目前臨床使用的銀離子抗菌制品主要有銀離子抗菌敷料、抗菌凝膠和抗菌液。

1.1抗菌機(jī)制 目前，銀離子抗菌機(jī)制主要有以下2種假說：①接觸反應(yīng)機(jī)制。銀離子到達(dá)病原菌細(xì)胞膜時(shí)，依靠庫侖引力穿透細(xì)胞壁進(jìn)入胞內(nèi)，干擾肽聚糖的合成，阻礙細(xì)胞壁的形成，并破壞微生物電子傳輸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、物質(zhì)傳輸系統(tǒng)，導(dǎo)致病原菌細(xì)胞功能障礙而死亡［4］。殺死細(xì)胞后，銀離子還可從病原菌中游離出來，重復(fù)殺菌過程。Thurman［5］等研究認(rèn)為，銀離子可以凝固核酸，導(dǎo)致DNA分子產(chǎn)生交聯(lián)，或催化形成自由基，使DNA分子上的化學(xué)鍵斷裂，從而導(dǎo)致病毒死亡。②催化反應(yīng)機(jī)制。銀離子有催化活性中心的作用，通過激活水或空氣中的氧元素，產(chǎn)生羥基自由基及活性氧離子，活性氧離子能在短時(shí)間內(nèi)破壞細(xì)菌的增殖能力，致使細(xì)胞死亡［6］。此外，銀離子可以減少傷口表面鋅離子，增加傷口表面鈣離子，促進(jìn)上皮再生和組織修復(fù)，從而促進(jìn)傷口和糜爛愈合［7］。銀離子殺菌能力的強(qiáng)弱取決于其結(jié)構(gòu)價(jià)態(tài)的高低，離子價(jià)態(tài)越高殺菌能力越強(qiáng)［8］。而納米級(jí)的銀離子因?yàn)楠?dú)有的納米晶體結(jié)構(gòu)（釋放出更多的銀離子、更大的接觸面積）對(duì)病原菌有更強(qiáng)大的殺滅作用［9］。但在大面積創(chuàng)面使用銀離子較長周期（＞4周）時(shí)要考慮到其潛在的腎毒性。當(dāng)銀離子和其他抗菌治療一起長期使用時(shí)，有細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

2.2對(duì)微生物的作用 銀離子對(duì)常見的革蘭陽性和革蘭陰性需氧菌及厭氧菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均具有良好的抑菌效果。對(duì)真菌，如白念珠球菌的等生長和細(xì)菌生物被膜的形成也有明顯抑制的作用［11-12］。研究表明，銀離子加少量銅離子與游離氯協(xié)同作用，可有效滅活水中煙草花葉病毒與脊髓灰質(zhì)炎病毒［13］。納米銀離子還可抑制HIV-1病毒與宿主細(xì)胞結(jié)合［14］。

3　銀離子抗菌制品的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1在口腔護(hù)理中的應(yīng)用 口腔環(huán)境是有菌環(huán)境，具有復(fù)雜的生化特點(diǎn)。目前，臨床上將活性銀離子抗菌劑用于口腔護(hù)理，療效顯著。黃慧敏［15］采用銀爾通抗菌液給重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）口腔潰瘍患者進(jìn)行口腔護(hù)理，治療組有效率（包括痊愈和好轉(zhuǎn)）明顯高于對(duì)照組，提示銀爾通抗菌液在口腔護(hù)理方面效果顯著。王艷［16］證實(shí)，銀爾通用于狼瘡性腎炎患兒口腔護(hù)理，能降低狼瘡性腎炎患兒口腔、呼吸道感染的機(jī)會(huì)。黃福霞［17］研究表明，活性銀離子抗菌液Ⅲ型用于化療患者，口腔潰瘍發(fā)生率明顯降低。趙玉蘭等［18］證實(shí)，活性銀離子抗菌液Ⅱ型、Ⅲ型可以將銀轉(zhuǎn)化為+ 2、+ 3價(jià)態(tài)的高活性銀離子，能更有效地保持口腔清潔和濕潤、減少口腔異味、減輕口腔炎癥。

3.2在皮膚護(hù)理中的應(yīng)用

3.2.1在壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用 循證指南對(duì)局部銀離子治療壓力性損傷提出共識(shí)推薦意見，即當(dāng)創(chuàng)面確定細(xì)菌負(fù)荷較高，尤其存在多種細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)使用銀離子敷料［19］。許章英等［20］采用0.5%聚維酮碘消毒后將納米銀創(chuàng)傷貼覆蓋于創(chuàng)面，與0.5%聚維酮碘消毒后以TDP燈照射15～20 min，再用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面相比，結(jié)果顯示，納米銀創(chuàng)傷貼對(duì)Ⅱ期壓瘡患者治療效果顯著。劉慧玲等［21］研究發(fā)現(xiàn)，銀離子泡沫敷料在Ⅲ期壓瘡的應(yīng)用效果顯著。徐云俠［22］采用銀離子抗菌敷料治療感染性壓瘡，明顯縮短壓瘡感染時(shí)間，減少換藥次數(shù)。提示活性銀離子抗菌制劑在治療Ⅱ、Ⅲ期壓瘡和感染性壓瘡中效果顯著。張偉紅［23］研究證實(shí)，銀離子抗菌敷料特別適用于某些不利于傷口愈合的細(xì)菌株所引起的感染傷口，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。

3.2.2在糖尿病足護(hù)理中的應(yīng)用 白洪琴等［24］采用親水性纖維含銀敷料對(duì)2～4級(jí)糖尿病足進(jìn)行換藥，結(jié)果顯示，在糖尿病足的治療中，用親水性纖維含銀敷料換藥效顯著，可減少患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量。張俐等［25］和王金文等［26］采用銀離子敷料聯(lián)合水凝膠治療糖尿病足感染傷口，得到了相同的結(jié)論：傷口肉芽組織生長及上皮形成天數(shù)均明顯減少。此外，黃令一等［27］通過實(shí)驗(yàn)證明，銀離子敷料聯(lián)合表皮生長因子治療糖尿病足感染創(chuàng)面能促進(jìn)表皮生長，加速創(chuàng)面愈合，達(dá)到預(yù)防感染的目的。

3.2.3在燒傷創(chuàng)面護(hù)理中的應(yīng)用 燒傷傷口的感染是造成燒傷患者死亡的首要原因，采用含銀敷料能控制燒傷傷口的感染，改善燒傷患者的預(yù)后，且安全無毒，這一結(jié)論得到了Trop［28］的證實(shí)。熊雪蓉等［29］對(duì)280例1～65歲的Ⅱ度燒傷患者應(yīng)用納米銀醫(yī)用抗菌敷料治療，結(jié)果顯示，應(yīng)用納米銀醫(yī)用抗菌敷料配合合理正確的治療及護(hù)理，可促進(jìn)創(chuàng)面再生修復(fù)，減少和避免瘢痕的生成，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度。劉繼松等［30］將80例深Ⅱ度燒傷患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組使用銀鋅霜敷料，觀察組創(chuàng)面使用納米銀無菌敷料，兩組患者創(chuàng)面均隔日換藥1次，結(jié)果也顯示，納米銀無菌敷料抗感染效果好，能促進(jìn)深Ⅱ度燒傷的創(chuàng)面的愈合。

3.2.4在失禁性皮炎和放射性皮炎護(hù)理中的應(yīng)用患者大便失禁后，其糞便刺激肛周皮膚，導(dǎo)致皮膚紅腫、潰爛，或出現(xiàn)肛周膿腫，不僅增加護(hù)理工作量，也增加患者痛苦，尤其是糖尿病合并腦卒中的失禁患者還易造成真菌感染［31］。沙玲等［32］采用活性銀離子抗菌液對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者擦洗會(huì)陰部，與對(duì)照組患者僅給予溫開水擦洗相比，出現(xiàn)局部肛周皮膚紅腫、癢感、丘疹、水皰、局部淺潰瘍、膿腫以及泌尿系感染的情況明顯好轉(zhuǎn)，提示活性銀離子抗菌液能減少局部不良癥狀，有效預(yù)防和治療會(huì)陰部感染。另有研究表明，采用美皮康銀離子敷料覆蓋放射性皮炎傷口，可有效保護(hù)創(chuàng)面，減輕受損部位疼痛癥狀，尤其是對(duì)頸部、腋窩等皮膚皺褶部位的皮炎效果明顯［33］。

3.3在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的應(yīng)用VAP是一種常見的醫(yī)院感染，不僅增加了機(jī)械通氣患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也增加了患者的病死率。目前，國內(nèi)還沒有文獻(xiàn)報(bào)道將銀離子用于氣管插管患者的研究。國外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用銀離子膜覆蓋的氣管導(dǎo)管可顯著降低VAP的發(fā)生率和延遲VAP的發(fā)生［34］。Kane等［35］也得到相同的結(jié)論，并指出雖然使用銀離子膜覆蓋的氣管導(dǎo)管可減少VAP發(fā)病率，但不應(yīng)該作為一個(gè)孤立的干預(yù)。Afessa等［36］通過實(shí)驗(yàn)證明，使用銀離子膜覆蓋的氣管導(dǎo)管可減少VAP患者的病死率，而在未發(fā)生VAP的機(jī)械通氣患者身上，兩組結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在一項(xiàng)費(fèi)用效益分析實(shí)驗(yàn)中，Shorr［37］等遵循決策模型，采用蒙特卡羅法從VAP發(fā)病率、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院成本3個(gè)方面進(jìn)行多變量敏感性分析，得出銀離子膜覆蓋的氣管導(dǎo)管可以降低醫(yī)院成本。

3.4在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染中的應(yīng)用 目前，臨床上將活性銀離子抗菌制品用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染也取得較好療效，尤其是在預(yù)防留置尿管相關(guān)尿路感染、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染、預(yù)防PICC穿刺感染方面效果顯著。田朝霞等［38］采用銀離子親水涂層的導(dǎo)尿管對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿，對(duì)照組采用硅膠導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組泌尿道感染的發(fā)生率明顯降低。劉夕珍等［39］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用活性銀離子抗菌凝膠外涂尿道口預(yù)防留置尿管相關(guān)尿路感染是簡單有效的方法。這一結(jié)論在另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中得到證實(shí)［40］。吳碎秋等［41］通過實(shí)驗(yàn)得到結(jié)論，銀離子抗菌敷料預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染臨床療效顯。另外有實(shí)驗(yàn)證明，使用銀離子抗菌敷料治療PICC穿刺點(diǎn)感染可以減少換藥次數(shù)、縮短治療時(shí)間［42］。

2.5在預(yù)防靜脈炎及靜脈潰瘍中的應(yīng)用 由于銀離子敷料能夠有效地處理滲液、溶解壞死組織、持續(xù)有效地釋放銀離子殺菌、同時(shí)使傷口保持濕潤。因此利于上皮細(xì)胞生長、保證局部組織正常的代謝功能、加速傷口愈合。黃怡等［43］采用銀離子敷料，對(duì)12例使用垂體后葉素、腎上腺素等血管活性藥物外滲，導(dǎo)致局部紅腫伴有燒灼刺痛、水皰的患者進(jìn)行敷貼，明顯減輕了患者的痛苦，節(jié)約了人力資源。此外，銀離子抗菌敷料還被應(yīng)用于下肢靜脈性潰瘍的護(hù)理。有研究采用愛康膚銀離子敷料覆蓋清創(chuàng)后的下肢深靜脈潰瘍傷口，外層敷料使用凝膠泡棉，結(jié)果顯示，觀察組患者傷口縮小明顯，周圍皮膚浸漬率低于對(duì)照組［44］。

4　小結(jié)

銀離子抗菌制品是一種非抗菌藥類物理殺菌劑，具有抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn)，而且取材方便、操作簡單，效果顯著，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。但關(guān)于銀離子的生物安全性和成本效益目前還存在一些爭議，一些實(shí)驗(yàn)研究樣本較小，也缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。今后研究的重點(diǎn)在于繼續(xù)通過大規(guī)模的臨床研究，探討最合理的臨床應(yīng)用方式，使銀離子抗菌制品在臨床上發(fā)揮更大的作用。

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作者簡介：孫 琳（1973—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-10-08

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0071-04