陳林鋒，張麗琴，劉躍飛

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 蘇州 215104）

我院于2014年4月21日收治1例右手4指13段完全離斷傷患者，經(jīng)我院3組10名手外科醫(yī)生、3名巡回護(hù)士的積極手術(shù)配合及治療，急診清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定，血管神經(jīng)肌腱的修復(fù)，手術(shù)共歷時(shí)15 h，手術(shù)順利，右手2-5指再植指體皮色紅潤，皮溫正常，指腹張力正常，毛細(xì)血管反應(yīng)靈敏。

1　病例資料

患者 女，23歲，2014年4月21日在工作時(shí)不慎被機(jī)器絞傷右手，當(dāng)即疼痛、流血，2-5指多段離斷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡(jiǎn)單包扎止血，為進(jìn)一步治療，給予抬高患肢后急來我院就診，離斷指體予干紗布包裹后一并帶入院。急診攝X線片示：右2-5指多發(fā)骨折，以右手多指、多段離斷傷”為診斷收入院。?？茩z查：右手2-5指于掌骨遠(yuǎn)端平面至指尖呈多段、多平面完全離斷，食中指從掌指關(guān)節(jié)平面至指尖呈3段離斷，環(huán)指從第4掌骨中斷至指尖3段離斷，小指從第5掌骨中段至指尖呈4段離斷，指伸屈肌腱大部分抽出，創(chuàng)緣不齊有挫傷，傷口中度污染。根據(jù)傷情積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，征得患者及家屬同意后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右手清創(chuàng)，多段離斷手指再植術(shù)治療。

手術(shù)步驟：患者取仰臥位，右上肢外展90°，臂叢神經(jīng)阻滯生效后，右上臂予氣壓止血帶，每間隔1小時(shí)放松止血帶10 min，常規(guī)刷洗患肢，消毒、鋪巾。將離斷手指排好順序，手術(shù)分三組同時(shí)進(jìn)行，將離斷指遠(yuǎn)端無血狀態(tài)下分別再植然后再接于近端，用克氏針固定掌指骨，修復(fù)血管神經(jīng)肌腱，傷口止血，間斷縫合皮膚，無菌紗布包扎，石膏外固定。

2　術(shù)前心理護(hù)理

手指離斷性損傷多屬意外傷害，因疼痛及進(jìn)入陌生環(huán)境，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，出血多、傷勢(shì)嚴(yán)重，突然多個(gè)手指喪失，使患者短時(shí)間內(nèi)急劇增加精神負(fù)擔(dān)。對(duì)斷指回植修復(fù)的期望和手術(shù)是否成功及療效的擔(dān)憂，使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁、煩躁不安的情緒[1]?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)理人員主動(dòng)介紹自己的姓名，誠懇、熱情、禮貌、體貼地接待患者，縮短護(hù)患之間的距離，增加信任感。對(duì)患者信息進(jìn)行核實(shí)，并簡(jiǎn)單向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，對(duì)患者任何疑問及顧慮進(jìn)行足夠的解釋和安慰，并保持手術(shù)室的環(huán)境安靜，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)一定要告知患者，消除其緊張情緒，取得配合。同時(shí)對(duì)患者個(gè)性化心理干預(yù)，鼓勵(lì)、安慰患者，從而解除患者的異常情緒，及時(shí)做出有效的心理引導(dǎo)，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。

3　術(shù)前準(zhǔn)備

3.1　斷指的保存

急診護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士做好離斷指體的交接后，手術(shù)醫(yī)生將所有的斷指進(jìn)行逐一標(biāo)記，標(biāo)記后將離斷的指體盡快用潮濕生理鹽水紗布包裹放入滅菌彎盤，放入冰箱內(nèi)干燥冷藏，溫度保持4℃左右，以降低組織耗氧量，冷藏時(shí)切忌冷凍。

3.2　手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備

安排在層流凈化手術(shù)間進(jìn)行，室溫恒定在22℃～25℃，濕度在50%～60%，防止室溫和濕度變化造成術(shù)中顯微血管痙攣。

3.3　手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備

接手術(shù)通知準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、3臺(tái)清創(chuàng)車、止血帶、3套器械包、3套敷料包、3臺(tái)手術(shù)顯微鏡、3套顯微器械、電鉆、克氏針、再植板、顯微縫合線；0.9%氯化鈉注射液、肝素鈉注射液、鹽酸罌粟堿注射液、清創(chuàng)消毒液（肥皂液、生理鹽水、3%雙氧水、0.1%新潔爾滅）等。術(shù)前檢查所有儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)。

4　術(shù)中配合及護(hù)理

4.1　體位護(hù)理

患者入手術(shù)室后，取仰臥位，一臺(tái)清創(chuàng)車推置于手術(shù)床旁，囑患者自然放松，扎止血帶部位下墊棉墊，并保持棉墊平整；上肢靜脈輸液時(shí)，其肢體下墊棉墊且雙上肢外展不超過90°，避免神經(jīng)損傷，并注意患者保暖。多指多段再植手術(shù)時(shí)間較長，患者處于被動(dòng)體位，受壓部位皮膚持續(xù)受壓，易發(fā)生壓瘡。所以術(shù)前在骶尾部、肩胛骨、足踝關(guān)節(jié)等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼或墊薄軟枕，預(yù)防壓瘡。術(shù)中在放松止血帶期間，協(xié)助患者適當(dāng)?shù)刂鞅粍?dòng)活動(dòng)健肢，更換體位，按摩受壓部位皮膚，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4.2　麻醉配合

斷指再植手術(shù)，尤其是多指多段離斷再植手術(shù)時(shí)間長，麻醉要求高，術(shù)中操作要求患者保持在絕對(duì)安靜條件下進(jìn)行，稍有躁動(dòng)會(huì)影響手術(shù)醫(yī)生的顯微外科操作，術(shù)中疼痛可能導(dǎo)致血管痙攣，所以要求麻醉師掌握好麻醉的程度，巡回護(hù)士認(rèn)真負(fù)責(zé)，積極配合，相互協(xié)作[2]。

4.3　巡回護(hù)士配合

本例手術(shù)由3組10名手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行，我們安排3名巡回護(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)本臺(tái)手術(shù)，其中一名巡回護(hù)士在臂叢神經(jīng)阻滯生效后，規(guī)范使用氣壓止血帶，并將開始使用時(shí)間告知麻醉醫(yī)生記錄在麻醉單上，配合第一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行患肢的皮膚消毒和各種藥液的準(zhǔn)備，預(yù)先提供常用的器械和藥物，落實(shí)好查對(duì)制度并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；其中一名護(hù)士負(fù)責(zé)另外兩組手術(shù)醫(yī)生手術(shù)臺(tái)上物品、藥品的供應(yīng)及根據(jù)手術(shù)醫(yī)生要求調(diào)整好手術(shù)顯微鏡的光源、焦距及目距；還有一名巡回護(hù)士專門負(fù)責(zé)配合麻醉醫(yī)生，落實(shí)好查對(duì)制度完成手術(shù)患者用藥及輸血的管理。

術(shù)中用藥的配合遵醫(yī)囑，麻醉前30 min預(yù)防性使用抗生素，觀察用藥反應(yīng)，手術(shù)時(shí)間超過3 h及時(shí)追加抗生素。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，由于患者出血多，需要準(zhǔn)確計(jì)算出血量，注意補(bǔ)液。術(shù)中發(fā)生血管痙攣?zhàn)襻t(yī)囑予罌粟堿30 mg肌肉注射。

正確使用止血帶⑴根據(jù)患者傷情、年齡、手術(shù)等因素選用上肢寬度適合的止血帶；⑵正確選擇止血帶的部位，一般距離手術(shù)部位10～15 cm，上肢止血選在上臂近端1/3（上肢中上1/3）；⑶選用平整的襯墊保護(hù)皮膚；⑷止血帶松緊要適度，以能伸一指為宜，或以摸不到遠(yuǎn)端動(dòng)脈和使出血停止為度；⑸嚴(yán)格把握使用時(shí)間和壓力控制，一般上肢在300～350 mmHg，并將開始使用時(shí)間記錄于麻醉記錄單上，適時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生止血帶的使用時(shí)間，每1小時(shí)放氣10 min，以恢復(fù)血液循環(huán)；⑹止血帶放氣時(shí)應(yīng)將傷口加壓包扎好的手術(shù)肢體緩慢抬高，并輸液速度調(diào)快 ，以免血壓驟降引起血管痙攣。

術(shù)中心理護(hù)理臨床觀察證實(shí)，患者心理反應(yīng)和情緒變化與再植成活率密切相關(guān)，此類患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、煩躁、多語失眠、沮喪等，而這些不良情緒使副交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創(chuàng)傷組織及吻合血管的修復(fù)[3]。斷指再植術(shù)一般手術(shù)時(shí)間長，長時(shí)間的安靜、陌生、單一環(huán)境及長時(shí)間多次使用止血帶帶來的不適使患者心理、情緒產(chǎn)生波動(dòng)，及時(shí)緩解患者焦慮、煩躁情緒，鼓勵(lì)患者配合堅(jiān)持手術(shù)是術(shù)中心理護(hù)理的關(guān)鍵[4]。

巡回護(hù)士除常規(guī)提供手術(shù)所需物品外，要積極主動(dòng)聽取患者的主訴，告知患者手術(shù)進(jìn)展情況，同時(shí)在手術(shù)過程中，護(hù)理人員還要善于發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)解決，為患者提供康復(fù)治療的方法，讓患者在心理上有足夠的安全感和信任感，增加患者康復(fù)治療的信心，為其順利完成手術(shù)提供有效保障。

5　術(shù)后護(hù)送

手術(shù)結(jié)束，觀察20～30 min，手術(shù)醫(yī)生證實(shí)再植指體血運(yùn)穩(wěn)定后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同護(hù)送患者至病房，與病房護(hù)士詳細(xì)交接患者生命體征、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中輸血輸液量及尿量、患者的皮膚情況、心理狀態(tài)等情況。

6　小結(jié)

多指多段再植手術(shù)時(shí)限要求很高。這就要求手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通，密切協(xié)作。及時(shí)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范使用氣壓止血帶，快速的開臺(tái)手術(shù)，術(shù)中及時(shí)供給手術(shù)所用物品，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)醫(yī)生嫻熟的操作技術(shù)能盡快恢復(fù)離斷指體血運(yùn)，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)全程做好患者的心理護(hù)理，針對(duì)患者制定個(gè)性化的護(hù)理措施，從而最大限度挽救離斷指體，恢復(fù)再植指體的成活及功能。