朱紅，張麗琴

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手術(shù)室，江蘇 蘇州 215104）

隨著社會(huì)工業(yè)化發(fā)展，手外傷發(fā)生的幾率越來(lái)越高。此類(lèi)損傷不僅造成患者軀體上的殘缺，同時(shí)也導(dǎo)致患者心理受到不同程度的傷害，從而不愿參與社會(huì)活動(dòng)，生活積極性降低。同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣在手術(shù)中的應(yīng)用不僅較好地恢復(fù)了手部外觀及功能，而且增強(qiáng)了患者生活的信心。

1　一般資料

我院手外科2008年3月-2014年11月，在臨床中應(yīng)用同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣修復(fù)拇手指末節(jié)缺損共12例12指。其中男8例8指，女4例4指；年齡10～48歲，平均28歲。損傷類(lèi)型：機(jī)器絞傷7例，沖床軋傷4例，車(chē)門(mén)夾傷1例。損傷指別：拇指3例，食指5例，中指2例，環(huán)指2例。損傷類(lèi)型均為末節(jié)缺損傷。經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期精心護(hù)理，術(shù)后12指均成活。

2　圍手術(shù)期護(hù)理

2.1　術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理 手指缺損傷患者多為急診入院。突如其來(lái)的傷害造成患者生理、心理上難以忍受的痛苦，同時(shí)患者對(duì)疾病、麻醉、手術(shù)過(guò)程不了解，擔(dān)心手術(shù)能否成功，及以后的功能恢復(fù)等情況使患者煩躁不安、脾氣暴躁、配合不主動(dòng)等[1]。針對(duì)其心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)熱情地介紹我院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及成熟的醫(yī)療技術(shù)，列舉我院治療的成功案例及術(shù)前、術(shù)后的照片并告知手術(shù)方法。使患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生安全感，減輕心理負(fù)擔(dān)，以良好心理狀態(tài)配合手術(shù)治療。

供受區(qū)皮膚和血管準(zhǔn)備：術(shù)前做好供受區(qū)皮膚的清潔，剪短指（趾）甲，剃除毛發(fā)。受區(qū)傷口周?chē)?5～20 cm保持清潔。擇期手術(shù)患者應(yīng)檢查其供足有無(wú)感染（如足癬、甲溝炎、濕疹）和瘢痕等[2]。術(shù)前禁止在供區(qū)肢體上行靜脈穿刺等血管損傷性操作。

排便適應(yīng)訓(xùn)練：如為擇期手術(shù)患者，因術(shù)后要絕對(duì)臥床1周，所以術(shù)前5 d開(kāi)始訓(xùn)練患者在床上使用便器，以免術(shù)后床上排便不適應(yīng)導(dǎo)致便秘。囑其平時(shí)應(yīng)多飲水，多吃蔬菜水果等，保持大小便通暢。

術(shù)前其他準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑完善好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備：如禁食禁飲、術(shù)前用藥、留置導(dǎo)尿、血液檢查及其他各類(lèi)檢查等。

2.2　術(shù)中護(hù)理

手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備：安排在層流凈化手術(shù)間進(jìn)行，室溫恒定在22℃～25℃，濕度在50%～60%，防止室溫和濕度變化造成術(shù)中顯微血管痙攣。

手術(shù)體位安置：患者入手術(shù)室后，取仰臥位，自然放松，扎止血帶部位墊棉墊，并保持棉墊平整；上肢靜脈輸液時(shí)，其肢體下墊棉墊且雙上肢外展不能超過(guò)90°，避免神經(jīng)損傷，注意患者保暖。

皮膚護(hù)理：顯微外科手術(shù)較精細(xì)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者處于長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位，易發(fā)生壓瘡。所以術(shù)中要注意皮膚護(hù)理，可在骶尾部、肩胛骨、足踝關(guān)節(jié)等骨骼突出部位粘貼壓瘡貼或墊薄軟枕，預(yù)防壓瘡，也可以在術(shù)中放松止血帶期間，協(xié)助患者適當(dāng)?shù)闹鞅粍?dòng)活動(dòng)健肢等，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

術(shù)中用藥的配合：遵醫(yī)囑，麻醉前30 min預(yù)防性使用抗生素，注意觀察用藥反應(yīng)，手術(shù)時(shí)間超3 h及時(shí)追加抗生素。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。

規(guī)范使用止血帶：根據(jù)患者傷情及年齡等因素選擇大小合適的止血帶。止血帶松緊要適宜，并且要嚴(yán)格掌握止血帶使用的時(shí)間和壓力控制，每1小時(shí)放氣5～10 min，以恢復(fù)血液循環(huán)；術(shù)中嚴(yán)格交接班，防止未規(guī)范用止血帶造成肢體神經(jīng)肌肉損傷[3]。

術(shù)中心理護(hù)理：臨床觀察證實(shí)，患者心理反應(yīng)和情緒變化與再植成活率密切相關(guān)，此類(lèi)患者表現(xiàn)為焦慮、緊張、煩躁、多語(yǔ)失眠、沮喪等，而這些不良情緒使副交感神經(jīng)興奮，可導(dǎo)致兒茶酚胺增多引起末梢血管收縮痙攣，不利于創(chuàng)傷組織及吻合血管的修復(fù)[4]?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后護(hù)士主動(dòng)、熱情接待患者，介紹自己，縮短護(hù)患之間的距離，增加信任感。采用安慰和鼓勵(lì)的方法與患者交流，列舉成功案例，利用術(shù)前短暫的時(shí)機(jī)努力通過(guò)自己的言行、神態(tài)取得患者的信任，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，給予積極的心理支持，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)及信心，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕艺{(diào)節(jié)，從而保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3　術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理：術(shù)后將患者安排于清潔、安靜、舒適的病房?jī)?nèi)，室溫保持23℃～25℃，室內(nèi)濕度為50%～60%，限制陪護(hù)人員，減少不必要的探視，病房?jī)?nèi)禁止吸煙。因香煙中的尼古丁具有強(qiáng)烈的致痙攣?zhàn)饔茫墒寡馨l(fā)生頑固性痙攣，所以應(yīng)耐心向患者及家屬宣傳吸煙的危害。術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑給予患者“三抗”（抗感染、抗栓塞、抗痙攣）對(duì)癥治療。

體位安置：術(shù)后體位的安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一[5]。術(shù)后患者平臥位，要求絕對(duì)臥床休息1周，患肢以石膏托外固定，外展約30°，以擱手架上墊軟枕抬高患肢約高于心臟15 cm，以利于靜脈回流。禁止患者側(cè)臥位，防患肢受壓，盡量減少翻身和起坐解便動(dòng)作，如出現(xiàn)便秘應(yīng)及時(shí)處理，避免用力排便和反復(fù)更換體位誘發(fā)血管危象[6]。

皮瓣觀察與護(hù)理：術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的血液循環(huán)情況。血管危象一般好發(fā)于術(shù)后72 h內(nèi)，以術(shù)后24 h多見(jiàn)。若膚色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，皮溫比正常低3℃以上，張力降低，毛細(xì)血管反應(yīng)延長(zhǎng)或消失，提示發(fā)生動(dòng)脈痙攣或栓塞[7]。在給予相應(yīng)的護(hù)理措施如解痙藥使用后血運(yùn)仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)行探查手術(shù)。若皮溫升高，膚色由紅潤(rùn)變暗紅，繼而變?yōu)榘底?，伴有瘀斑，毛?xì)血管反應(yīng)加快，腫脹明顯[8]，提示靜脈危象。此時(shí)可采用指端側(cè)方小切口放血，并用肝素鈉鹽水（生理鹽水100 mL+肝素鈉12 500 U）沖洗切口或局部濕敷。

疼痛護(hù)理：疼痛是導(dǎo)致血管危象發(fā)生的因素之一，可使機(jī)體釋放5-羥色胺等致痛物質(zhì)，具有強(qiáng)烈收縮血管作用，易引起血管閉塞或血栓形成，同時(shí)疼痛可影響睡眠，加重緊張焦慮等不良情緒[9]。我們除遵醫(yī)囑給予止痛藥外，也可以采用超前鎮(zhèn)痛護(hù)理使患者保持情緒穩(wěn)定、精神放松，從而有效緩解因疼痛導(dǎo)致的血管危象的發(fā)生。

康復(fù)鍛煉：早期的康復(fù)鍛煉對(duì)手指功能的恢復(fù)起著舉足輕重的作用，我們?yōu)榛颊咧贫ㄔ敿?xì)周全的功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)的鍛煉，切忌操之過(guò)急。但由于早期的鍛煉會(huì)導(dǎo)致患者疼痛難忍而拒絕或不配合練習(xí) ，此時(shí)要耐心解釋早期康復(fù)鍛煉的必要性，從而使患者積極主動(dòng)的配合。

同蒂趾背甲皮瓣、趾側(cè)方皮瓣手術(shù)因是一套血管兩處皮瓣，手術(shù)復(fù)雜，護(hù)理難度高。手術(shù)的成功除了醫(yī)生具有精湛、嫻熟的顯微外科技術(shù)，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理也十分重要。完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中與醫(yī)生的密切配合，術(shù)后的精心護(hù)理及科學(xué)合理的功能鍛煉則為提高手指成活率和最大限度地恢復(fù)手功能提供了有力地保障。