李巧梅，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

?

自制肝水囊墊在肝癌切除術(shù)中的應(yīng)用及術(shù)后觀察

李巧梅，許麗麗

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

關(guān)鍵詞：肝癌；肝水囊墊；肝切除術(shù)；護(hù)理

1 材料與方法

1.1 材料 腹腔鏡的塑料薄膜外套一個(gè)、氣囊導(dǎo)尿管一根。

1.2 制作方法 將導(dǎo)尿管水囊一端自腹腔鏡外套開口處插入腹腔鏡套內(nèi)，將腹腔鏡外套開口收緊并結(jié)扎固定。導(dǎo)尿管水囊內(nèi)注入生理鹽水10 mL，自氣囊導(dǎo)尿管向腹腔鏡外套內(nèi)注入300～1 000 mL生理鹽水，擠壓水囊觀察有無(wú)漏水現(xiàn)象，確認(rèn)結(jié)扎牢固、密封嚴(yán)實(shí)。

1.3 應(yīng)用指征 肝部分切除術(shù)后，肝臟復(fù)位時(shí)如第一、第二肝門發(fā)生扭轉(zhuǎn)即可使用。如第一肝門扭轉(zhuǎn)會(huì)引起肝臟表面顏色變暗，胃腸道靜脈出現(xiàn)淤血曲張；如第二肝門扭轉(zhuǎn)會(huì)引起肝臟淤血，肝包膜張力會(huì)升高，肝創(chuàng)面滲血不止；如下腔靜脈被扭轉(zhuǎn)，術(shù)中會(huì)出現(xiàn)血壓突然下降，中心靜脈壓（CVP）突然降低；在出現(xiàn)以上情況時(shí)需要考慮是否存在殘肝的過度扭轉(zhuǎn)，并適時(shí)放置肝水囊墊。

1.4 放置方法 肝切除后創(chuàng)面徹底止血，腹腔內(nèi)經(jīng)沖洗再次判斷無(wú)活動(dòng)性出血及膽漏后，由主刀醫(yī)師決定放置。將肝水囊墊自殘肝背側(cè)墊入，墊入后向水囊內(nèi)注入生理鹽水，將殘肝墊起，并通過觀察肝臟的顏色、表面張力等來判斷肝臟血流情況，需要時(shí)調(diào)整水囊墊的大小和位置，以達(dá)到理想的復(fù)位效果。然后再放置腹腔雙套管，放置時(shí)需注意避免側(cè)孔貼緊水囊墊，以防負(fù)壓吸引時(shí)將水囊墊吸破。水囊墊的導(dǎo)尿管和雙套管分別自腹壁切口引出。

2 臨床應(yīng)用

2.1 患者一般資料 2014年1—12月，在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝移植科實(shí)施肝腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用肝水囊墊的患者共6例，其中男5例，女1例。年齡44～56歲，平均50歲。術(shù)前肝功能Child分級(jí)：A 級(jí)4例，B級(jí)2例。6例均行右肝切除，其中2例行右后葉切除，4例行右半肝切除。患者術(shù)中情況均平穩(wěn)，5例因殘肝復(fù)位后出現(xiàn)肝靜脈扭轉(zhuǎn)放置水囊墊，1例因嚴(yán)重牽拉門靜脈放置水囊墊。

2.2 結(jié)果 6例患者術(shù)后肝功能均恢復(fù)良好，順利出院。肝水囊墊拔除時(shí)間：1例為術(shù)后第3天，3例為術(shù)后第4天，2例為術(shù)后第5天。腹腔雙套管拔除時(shí)間為術(shù)后3～7 d。6例患者術(shù)后2～4 d內(nèi)排氣并進(jìn)食，術(shù)后住院時(shí)間8～10 d，無(wú)一例患者出現(xiàn)肝水囊墊相關(guān)并發(fā)癥。

3 與肝水囊墊相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)

3.1 放置肝水囊墊后的效果觀察 除了按照麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、神志、瞳孔、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、尿量及下肢水腫情況等。由于患者肝切除量大且術(shù)后放置了肝水囊墊，因此存在潛在活動(dòng)性出血及水囊墊移位的可能，應(yīng)囑患者減少活動(dòng)，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，術(shù)后患者如出現(xiàn)肝功能變差，或嚴(yán)重腹脹、腹水、下肢水腫等，提示可能由于肝臟扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致，需行彩超檢查，觀察肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈血流情況，以判斷水囊墊對(duì)肝臟復(fù)位的效果。

3.2 切口護(hù)理 這類患者往往手術(shù)創(chuàng)傷較大、切口較長(zhǎng)，且有肝水囊墊的外端從切口引出以致腹腔與外界相通，增加了術(shù)后感染機(jī)會(huì)。其次，由于手術(shù)切除范圍大，術(shù)后對(duì)患者的肝功能有一定的損傷，易產(chǎn)生腹水，切口滲液較多，也增加了感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)換藥。拔除水囊墊和腹腔雙套管之前應(yīng)每天至少換藥一次，并觀察切口有無(wú)感染；拔除肝水囊墊和腹腔雙套管后，如切口干燥無(wú)滲血積液等，可隔日換藥一次直至拆線［3］。如有切口感染，應(yīng)視情況做細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，增加切口換藥次數(shù)。切口疼痛會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，增加負(fù)面情緒甚至發(fā)生躁動(dòng)，進(jìn)而增加肝水囊墊移位和引流管脫出等風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情關(guān)心患者，向患者及家屬解釋病情及處理措施，消除患者恐懼和焦慮心理。根據(jù)患者主訴和長(zhǎng)海痛尺及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，合理使用止痛藥。

3.3 引流管護(hù)理 除按常規(guī)保持引流通暢、固定穩(wěn)妥，觀察引流液顏色、性質(zhì)以外，還應(yīng)重點(diǎn)觀察腹腔雙套管引流液的量，如突然引出大量的淡血性的液體，應(yīng)高度懷疑有水囊墊的破裂可能，需及時(shí)通知醫(yī)師，采取必要的檢查和處理。一般應(yīng)在拔除肝水囊墊觀察無(wú)出血及引流液量減少后再拔除雙套管。對(duì)于腹水較多的患者，在無(wú)出血、膽漏后可以將腹腔雙套管改為腹腔單腔管進(jìn)行引流。尿管端應(yīng)用紗布包裹好綁于腹帶內(nèi)，以免患者活動(dòng)時(shí)不慎脫落。

3.4 拔除肝水囊墊的護(hù)理配合 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般肝臟手術(shù)后3～5 d即可形成肝周的粘連帶，可將殘肝固定而不易扭轉(zhuǎn)。所以肝水囊墊一般放置3～5 d，由手術(shù)醫(yī)師拔除。拔除時(shí)可能會(huì)因肝水囊墊與周邊組織粘連而引發(fā)大出血，或殘肝扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致下腔回流不暢，所以應(yīng)備齊簡(jiǎn)易人工呼吸器及常用搶救用藥?；颊呷∑脚P位，持續(xù)吸氧，護(hù)士應(yīng)全程監(jiān)測(cè)患者的CVP值，包括觀察肝水囊墊拔出前及緩慢抽出水囊內(nèi)生理鹽水時(shí)CVP值的變化情況。生理鹽水抽吸完畢后，應(yīng)觀察病情至少10 min，如患者生命體征及CVP值均無(wú)明顯變化，再拔出肝水囊墊。如此過程中有病情變化，如血壓下降、CVP突然降低等，說明可能肝臟周圍粘連仍未完全形成，需再次將水囊充起。對(duì)于懷疑有腹腔感染的患者，應(yīng)留取樣本做細(xì)菌培養(yǎng)。

3.5 肝水囊墊相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 肝切除術(shù)后使用肝水囊墊的患者，除肝切除引起的常規(guī)并發(fā)癥外，還可能存在由肝水囊墊而引起的一些并發(fā)癥，如：水囊墊的破裂，感染機(jī)會(huì)增加，創(chuàng)面滲液增多等。在護(hù)理過程中須密切觀察，一旦懷疑發(fā)生并發(fā)癥要積極排查和處理。

4 討論

肝大部切除尤其半肝以上的切除，手術(shù)范圍大，對(duì)患者肝臟功能損傷較為嚴(yán)重，由于剩下的殘肝較小，其血供就尤為重要。而因手術(shù)切除范圍大，術(shù)中需游離切斷大部分肝臟周圍韌帶，切除后韌帶結(jié)構(gòu)有時(shí)難以恢復(fù)，容易產(chǎn)生殘肝扭轉(zhuǎn)，影響入肝、出肝血流，引起殘肝血供不足或淤血，導(dǎo)致肝功能衰竭、全身血流動(dòng)力學(xué)改變、甚至死亡等嚴(yán)重后果。因此，如何保證殘肝原位固定十分重要。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，水囊具有良好的彈性、韌性和順應(yīng)性［4］。采用腹腔鏡的塑料薄膜外套制作的水囊墊，其自身形態(tài)可以隨手術(shù)創(chuàng)面形態(tài)的變化而改變，且與創(chuàng)面緊密結(jié)合，幾乎不留死腔，因此用于大塊肝切除術(shù)后固定殘肝位置時(shí)，具有不壓迫殘肝、對(duì)創(chuàng)面組織損傷較小，對(duì)殘肝順應(yīng)性好，不易粘連腹腔組織等優(yōu)點(diǎn)，可以避免因肝切除范圍大而導(dǎo)致的肝臟扭轉(zhuǎn)。

5 小結(jié)

6例應(yīng)用肝水囊墊的肝癌切除患者術(shù)后肝功能均恢復(fù)較好，均順利出院?？偨Y(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理尤為重要，術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)告知患者術(shù)后肝水囊墊的觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)；術(shù)中詳細(xì)記錄所用材料、注入的液體量，密切觀察肝水囊墊對(duì)殘肝血液回流的影響情況；術(shù)后要做好水囊墊效果的觀察、切口護(hù)理、引流管護(hù)理、拔除肝水囊墊的護(hù)理配合、相關(guān)并發(fā)癥的觀察護(hù)理等。充分的護(hù)理配合可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者的順利恢復(fù)具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］吳孟超，主編.肝臟外科學(xué)［M］.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000.

［3］倪小紅，陳月英.腹腔負(fù)壓填塞在嚴(yán)重肝外傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（5）：41-42.

［4］韋平余，李鳳蒼，周少波.Foley尿管氣囊壓迫治療骶前靜脈叢大出血的評(píng)價(jià)（附6例報(bào)告）［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12 （3）：149-151.

作者簡(jiǎn)介：李巧梅（1985—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%(［1］)，年發(fā)病率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第二位(［2］)。目前，手術(shù)切除仍是肝癌治療的最重要方法之一。但在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些右肝腫瘤切除手術(shù)，由于需要將肝周韌帶切斷以充分游離肝臟，導(dǎo)致在切除大塊肝組織后殘余肝會(huì)向右側(cè)旋轉(zhuǎn)。這種扭轉(zhuǎn)往往會(huì)引起第一肝門、第二肝門的扭轉(zhuǎn)，而第一肝門的過度扭轉(zhuǎn)會(huì)牽拉門靜脈，引起門靜脈血流不暢，導(dǎo)致肝臟灌注不足；第二肝門的扭轉(zhuǎn)會(huì)引起肝靜脈、腔靜脈的血流不通暢，導(dǎo)致肝臟淤血、肝損傷，甚至引起肝衰竭。臨床上更以第二肝門扭轉(zhuǎn)、肝靜脈回流收阻更為多見。為避免此種情況的發(fā)生，設(shè)計(jì)了一種可塑型肝水囊墊（專利號(hào)：ZL 2015 2 0107003.5），應(yīng)用于殘肝扭轉(zhuǎn)影響肝血流的患者，效果良好?，F(xiàn)將應(yīng)用肝水囊墊的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

收稿日期：2015-04-21

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0043-02