唐 琦，周依群，廖 堅(jiān)，張微平

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

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案例學(xué)習(xí)聯(lián)合情景模擬在低年資護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

唐 琦，周依群，廖 堅(jiān)，張微平

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040）

關(guān)鍵詞：以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）；情景模擬法；低年資護(hù)士；神經(jīng)內(nèi)科；應(yīng)急能力

神經(jīng)內(nèi)科患者多為腦血管疾病，且年齡較大，常伴有意識或精神障礙，病情危重、進(jìn)展迅速、較易變化，病程較長且預(yù)后較差，臨床致死率高［1］；這就對神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作者專業(yè)知識掌握程度及急救、應(yīng)變能力提出了較高的要求。然而低年資護(hù)士由于工作時間短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏急救、應(yīng)急事件的處理能力，所以在臨床工作中，在面對患者突發(fā)的病情變化或意外事件時，往往表現(xiàn)出“心有余而力不足”的情況。且有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的當(dāng)事護(hù)士中，46.27%護(hù)齡在5年以內(nèi)［2］。在這種情況下，如何通過有效培訓(xùn)提高低年資護(hù)士的急救應(yīng)急能力，有效參與患者搶救，以提高搶救成功率，成為面臨的重要問題之一。為了保證護(hù)理安全，讓護(hù)士能夠正確處理臨床患者突發(fā)問題，提高其急救護(hù)理能力，滿足當(dāng)前臨床護(hù)理實(shí)踐救護(hù)的需要，于2014年1—12月以案例學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）聯(lián)合情景模擬的方法，對神經(jīng)內(nèi)科工作的15名低年資護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。通過選取具有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情景中加以闡述，并結(jié)合專業(yè)背景與行業(yè)特色，按實(shí)際的工作內(nèi)容通過實(shí)物演示、角色扮演等手段給學(xué)習(xí)者設(shè)計(jì)直觀的、模擬仿真的工作場景等方式，對低年資護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急能力的培訓(xùn)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 將低年資護(hù)士界定為從事護(hù)理工作≤3年的護(hù)士。選取2014年1—12月在我院神經(jīng)內(nèi)科工作的低年資護(hù)士30名，均為女性，年齡21～24歲，平均年齡（22.5±0.7）歲，學(xué)歷均為大專。采用隨機(jī)數(shù)字表法將30名低年資護(hù)士分為對照組15名，觀察組15名。兩組護(hù)士在性別、年齡、學(xué)歷、工作經(jīng)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組和觀察組均接受為期12個月的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，期望達(dá)到以下目標(biāo)：熟練掌握各種急救技術(shù)、掌握急救儀器的操作、掌握各種急救問題的處理方法，提高綜合處理問題以及協(xié)調(diào)能力，要求配合醫(yī)師精確一致，護(hù)護(hù)配合默契。

1.2.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備工作

1.2.1.1 組建培訓(xùn)小組 由護(hù)士長挑選5名在神經(jīng)內(nèi)科工作10年以上，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的搶救技術(shù)、掌握神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理及?？撇僮骷寄?，且有良好的講授輔導(dǎo)能力和應(yīng)急事件處理能力的護(hù)理骨干成立應(yīng)急能力培訓(xùn)小組。小組成員均是本科及以上的學(xué)歷，主管護(hù)師及以上職稱，均接受過護(hù)理部組織的CBL聯(lián)合情景模擬法的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.2.2 制定神經(jīng)內(nèi)科預(yù)案流程 以醫(yī)院《護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及流程》和《靜安區(qū)臨床護(hù)理急救手冊》及相關(guān)危重癥患者的急救流程為藍(lán)本，按護(hù)理部要求編寫制定科學(xué)簡明、有效且易于操作的《神經(jīng)內(nèi)科突發(fā)應(yīng)急事件搶救預(yù)案和流程》。以指導(dǎo)護(hù)理人員全面掌握常用急救知識和急救技術(shù)、提高應(yīng)急和應(yīng)變能力，對各種有可能發(fā)生的事件做到盡早預(yù)防和有效防護(hù)［3］。根據(jù)急救病例的病情特點(diǎn)、不同轉(zhuǎn)歸，設(shè)置相應(yīng)的急救流程圖，內(nèi)容為評估患者緊急狀態(tài)的主要癥狀與體征，采取急救護(hù)理措施，根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸制定下一步護(hù)理與病情觀察重點(diǎn)等。該急救預(yù)案流程以圖式方式形象、具體地界定了急救護(hù)理過程的各個環(huán)節(jié)，采用就地救治原則，進(jìn)行第一時間搶救，明確各部門的責(zé)任，做到急中有序。

1.2.2 具體培訓(xùn)方法 對照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，即講授法。以教師講授為主，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科的?？铺攸c(diǎn)，由培訓(xùn)小組老師制定詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃。對低年資護(hù)士統(tǒng)一發(fā)放《神經(jīng)內(nèi)科突發(fā)應(yīng)急事件搶救預(yù)案和流程》，人手一冊，作為教學(xué)資料。護(hù)士長月初制定每周提問及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃。每周二、五對接受培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行提問，并將提問結(jié)果進(jìn)行登記。每月進(jìn)行?？评碚撌谡n及技能操作演示，內(nèi)容涉及神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范、專科風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、急救技能、病情觀察技巧、溝通技巧及突發(fā)事件處理等。由培訓(xùn)小組老師帶領(lǐng)低年資護(hù)士一起學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后，由護(hù)士長及培訓(xùn)小組老師對低年資護(hù)士進(jìn)行終期考核。觀察組在傳統(tǒng)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增設(shè)案例學(xué)習(xí)法和情景模擬教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，具體做法如下。

1.2.2.1 培訓(xùn)案例選擇 培訓(xùn)小組根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科疾病的特點(diǎn)，從實(shí)際臨床病例中精心篩選具有代表性的案例12個，作為CBL案例，如：高血壓危象、癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力累及呼吸肌導(dǎo)致呼吸衰竭等。在每個案例中涉及應(yīng)急護(hù)理知識和急救操作技能；同時在案例中設(shè)計(jì)搶救時的狀態(tài)，包括有突發(fā)窒息、腦疝、昏迷休克、急性腦出血和呼吸驟停等模擬情景對低年資護(hù)士進(jìn)行應(yīng)急能力的培訓(xùn)。

1.2.2.2 CBL教學(xué)培訓(xùn) 指導(dǎo)護(hù)士對急危重癥護(hù)理理論及突發(fā)事件搶救預(yù)案進(jìn)行學(xué)習(xí)，共計(jì)12學(xué)時（每月1次，于每月第1周進(jìn)行）。理論學(xué)習(xí)期間，由培訓(xùn)小組每月選擇1個CBL案例，將應(yīng)急預(yù)案及流程分次講解，并根據(jù)案例內(nèi)容創(chuàng)設(shè)情境，并提出相關(guān)問題引導(dǎo)護(hù)士思考。然后由低年資護(hù)士帶著問題學(xué)習(xí)此次案例的臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)、急救流程、注意事項(xiàng)、操作要點(diǎn)等，通過查找資料，找出問題的答案并進(jìn)行匯報(bào)。結(jié)束后再由培訓(xùn)小組的老師對此次匯報(bào)進(jìn)行總結(jié)評價(jià)，對案例進(jìn)行詳細(xì)地講解和培訓(xùn)，并對相關(guān)急救項(xiàng)目的操作步驟、注意事項(xiàng)等進(jìn)行總結(jié)。例如急性腦出血的案例，由于患者的出血量不同，以及各自病情的不同，導(dǎo)致患者的預(yù)后有著不同的轉(zhuǎn)歸。發(fā)生窒息后，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，找出病因（如是否誤吸異物，或突然吞咽功能障礙等），應(yīng)盡快作出判斷，去除病因，保持呼吸道通暢，糾正缺氧的狀態(tài)，做好病情觀察工作。針對案例時，首先讓護(hù)士確定所需預(yù)見及解決的問題，再進(jìn)一步提出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理對策。必要時進(jìn)行小組一對一或一對多的學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 情景模擬教學(xué) 當(dāng)?shù)湍曩Y護(hù)士對CBL案例的流程、實(shí)施要點(diǎn)和操作熟練掌握后，插入急救情景模擬場景進(jìn)行教學(xué)，共計(jì)12學(xué)時（每月1次，每月第2周進(jìn)行）。在此期間，先進(jìn)行小組式學(xué)習(xí)，每5人分為一組，每組配1名老師在旁進(jìn)行指導(dǎo)。培訓(xùn)中，強(qiáng)調(diào)每名受訓(xùn)的低年資護(hù)士的分工和相應(yīng)的職責(zé)，根據(jù)每次選擇病例的需要布置好相應(yīng)的場景，備齊需要的搶救儀器、模擬人、操作器材等。隨機(jī)指定低年資護(hù)士模擬扮演醫(yī)師、主班護(hù)士、幫班護(hù)士、家屬及患者。在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)演練，并進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換，以提高各角色的適應(yīng)及相互配合的能力。每次培訓(xùn)演練結(jié)束后，要進(jìn)行現(xiàn)場點(diǎn)評。首先由參與模擬訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行自我評價(jià)，然后由培訓(xùn)小組老師進(jìn)行評價(jià)，點(diǎn)評內(nèi)容包括演練所用的時間、過程、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、注意事項(xiàng)、演練出現(xiàn)的突發(fā)情況、護(hù)士應(yīng)急能力和存在的問題等，以引導(dǎo)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，并提出改進(jìn)措施。期間，培訓(xùn)小組將CBL結(jié)合情景模擬的整個過程錄制下來放在科室的電腦上，以便低年資護(hù)士可以利用空余時間逐項(xiàng)、逐步地進(jìn)行模擬練習(xí)，以達(dá)到對每項(xiàng)技能操作動作規(guī)范、熟練、迅速、準(zhǔn)確。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 問卷調(diào)查 在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上，培訓(xùn)小組老師自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，對臨床醫(yī)師和患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.3.1.1 患者對護(hù)理工作的滿意度 調(diào)查問卷內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康教育3個方面，共12個條目，每一條目設(shè)滿意、不滿意2個選項(xiàng)；每個季度由培訓(xùn)小組老師抽查出院患者（住院時間≥7天）20例進(jìn)行調(diào)查，比較80例患者對觀察組與對照組的滿意度情況。患者選取標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～75歲，意識清楚，高中及以上學(xué)歷、有一定的思維能力，能進(jìn)行有效溝通，自愿參加本研究的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：正罹患危及生命的疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙等；不愿或無法完成問卷者；長期臥床者；預(yù)計(jì)壽命＜1年者。

1.3.1.2 醫(yī)師對護(hù)理工作的滿意度 調(diào)查問卷內(nèi)容包括對病情判斷能力、搶救配合能力、醫(yī)囑執(zhí)行能力3方面，共12個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目設(shè)滿意、不滿意2個選項(xiàng)。每個季度對我科醫(yī)師（包括在編醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)及進(jìn)修醫(yī)師）進(jìn)行問卷調(diào)查，2014年全年共調(diào)查52次。

1.3.2 教學(xué)效果的評估與考核 培訓(xùn)結(jié)束后，分別對兩組低年資護(hù)士進(jìn)行考核，比較培訓(xùn)后兩組低年資護(hù)士突發(fā)事件急救相關(guān)理論知識考核成績、急救操作技能考核成績、綜合應(yīng)急能力、案例分析能力的平均得分。各單項(xiàng)滿分為100分。①急救理論知識考核：實(shí)行統(tǒng)一命題，考試內(nèi)容包括：神經(jīng)內(nèi)科緊急搶救知識、心肺復(fù)蘇、除顫相關(guān)知識，急救物品、心電監(jiān)護(hù)儀和簡易呼吸器等相關(guān)理論知識。試卷為百分制，包括單選題40題，每題1分；填空題10題，每題2分；簡答題4題，每題10分。②急救技能考核：包括心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管配合和搶救物品準(zhǔn)備、除顫儀和簡易呼吸器的使用、建立有效的靜脈通路。根據(jù)我院護(hù)理部頒發(fā)的操作評分標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)士各項(xiàng)操作進(jìn)行評分。③綜合應(yīng)急能力：評估應(yīng)急處理中護(hù)士的觀察方法以及病情評估是否準(zhǔn)確，并考察護(hù)士的反應(yīng)能力、搶救配合能力、心理素質(zhì)、溝通與處理問題的效率等。④案例分析考核：考核內(nèi)容為神經(jīng)內(nèi)科具體典型案例護(hù)理方案的制定，內(nèi)容需要具體化。此次考核成績總分＝理論考核×0.2＋護(hù)理技能考核×0.2＋綜合應(yīng)急能力× 0.4＋案例分析考核×0.2。

1.3.3 觀察組學(xué)員對CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)的總體評價(jià) 在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上，小組成員自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，在培訓(xùn)后對護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查問卷于最后一次培訓(xùn)結(jié)束時發(fā)放，采用不記名的方式填寫，當(dāng)場發(fā)放并收回，共發(fā)放30份問卷，回收30份問卷，均為有效問卷，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，培訓(xùn)前后比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例患者對兩組低年資護(hù)士護(hù)理工作的滿意度見表1。

2.2 醫(yī)師對兩組低年資護(hù)士護(hù)理工作的滿意度 見表2。

表1 80例患者對兩組低年資護(hù)士護(hù)理工作的滿意度

表2 醫(yī)師對兩組低年資護(hù)士護(hù)理工作的滿意度（n＝52例次）

2.3 考核成績情況 采用CBL結(jié)合情景模擬法培訓(xùn)的低年資護(hù)士在急救理論知識考核、急救技能考核、綜合應(yīng)急能力、案例分析考核得分上均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組低年資護(hù)士考核成績評分比較

2.4 觀察組學(xué)員對CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)的總體評價(jià) 見表4。

表4 觀察組學(xué)員對CBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)的總體評價(jià)（n＝15）

3 討論

3.1 CBL聯(lián)合情景模擬培訓(xùn)法提高了醫(yī)師和患者對低年資護(hù)士的滿意度 通過問卷調(diào)查，在實(shí)施CBL結(jié)合情景模擬培訓(xùn)前后，醫(yī)師和患者對于低年資護(hù)士的滿意度有著明顯的差距，這就說明，通過反復(fù)的情景模擬演練，可以把突如其來的急救事件變成熟練的操作流程，使得護(hù)士的各項(xiàng)操作做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)［4］。如遇突發(fā)情況，低年資護(hù)士可以在醫(yī)師到來之前，就根據(jù)患者的病情做好應(yīng)急措施，并有條不紊地做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，備齊搶救物品，搶救時做到忙而不亂，有效配合醫(yī)師進(jìn)行搶救，為搶救患者贏得了寶貴的時間。同時，護(hù)士有條不紊、訓(xùn)練有素的身影，可以增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，提高搶救成功率，同時也就增加了患者（或家屬）與醫(yī)師對低年資護(hù)士的滿意度。

3.2 CBL結(jié)合情景模式教學(xué)方法有利于提高低年資護(hù)士案例分析能力、急救知識和急救技能水平，提高了護(hù)士的綜合應(yīng)急能力 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是提高護(hù)士救護(hù)水平的前提，急救技術(shù)是護(hù)士應(yīng)急能力的重要組成部分［5］。神經(jīng)內(nèi)科主要特點(diǎn)就是患者疾病病情變化快、急、危重，且復(fù)雜，而低年資護(hù)士由于臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識不足；加之相關(guān)的?？浦R在教科書上內(nèi)容有限，很多低年資護(hù)士缺乏相關(guān)的系統(tǒng)化培訓(xùn)，故應(yīng)急、應(yīng)變能力，急救搶救能力、綜合應(yīng)急能力低下，醫(yī)師與患者對護(hù)士的滿意度不高。而情景模擬訓(xùn)練通過仿真急救場景，讓低年資護(hù)士直面搶救場景的全部過程，使得單一的技能訓(xùn)練賦予了更多的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。低年資護(hù)士面對的不是一個操作個體，而是一個整體，這就需要護(hù)士能夠及時整合知識，做出快速、有效準(zhǔn)確的判斷［6］。同時通過CBL的講解，更新了低年資護(hù)士的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識，讓其對急救技術(shù)有了更加清晰的認(rèn)識，這促使低年資護(hù)士明確了自己的學(xué)習(xí)方向，通過自己的認(rèn)真努力學(xué)習(xí)，并積極反復(fù)演練，將理論知識與臨床實(shí)際相融合，提高了護(hù)士的理論知識、急救技能、綜合應(yīng)急能力和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。如表3顯示，培訓(xùn)后觀察組低年資護(hù)士的急救理論知識、急救技能、綜合應(yīng)急能力等都明顯高于對照組護(hù)士。

3.3 CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)方法有利于提高低年資護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性 傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)查房模式是“以疾病為中心、以教師為主體”，是在生物醫(yī)學(xué)模式下形成的［7］。此教學(xué)模式是以帶教老師講授為主，其他護(hù)士都是被動的接受信息。由表4可以看出，有80%的低年資護(hù)士對CBL聯(lián)合PBL護(hù)理教學(xué)模式感興趣。他們認(rèn)為，CBL結(jié)合情景模式教學(xué)方法會激發(fā)學(xué)習(xí)的動力，使自己在學(xué)習(xí)中有更多的主動權(quán)，能自主地挖掘所需要的知識點(diǎn)，有針對性地展開學(xué)習(xí)［8］。相比傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)模式，低年資護(hù)士對CBL結(jié)合情景模擬教學(xué)方法表現(xiàn)出較高的學(xué)習(xí)積極性和學(xué)習(xí)興趣，認(rèn)為其可以提高臨床思維能力。主要原因如下：案例學(xué)習(xí)法是通過選取有代表性的案例，將抽象的理論概念置于具體情況之下加以闡述的教學(xué)方法；是一種結(jié)合專業(yè)背景和特色，按實(shí)際的工作內(nèi)容通過實(shí)物演示、角色扮演等方法給學(xué)習(xí)者以直觀、模擬仿真的工作場景，讓學(xué)習(xí)者根據(jù)實(shí)際工作的程序和方式、方法進(jìn)行模擬操作，以提高理論知識和操作技能的教學(xué)方法［9-10］。CBL結(jié)合情景模擬能將案例急救狀態(tài)相關(guān)的理論知識和操作技能真實(shí)地再現(xiàn)于工作場景之中，給低年資護(hù)士以身臨其境的感覺，低年資護(hù)士準(zhǔn)備案例的過程中必須進(jìn)行大量的資料查閱，自主查找信息與線索，在查閱過程中再不斷挖掘新的問題，從而化被動變?yōu)橹鲃?，培養(yǎng)了學(xué)習(xí)的主動性，激發(fā)了主動學(xué)習(xí)的興趣。護(hù)士認(rèn)真尋找解決問題方法的過程是對自身能力和價(jià)值的肯定，從而增強(qiáng)了護(hù)士的自我價(jià)值觀，激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)欲望，強(qiáng)化了學(xué)習(xí)的動機(jī)和學(xué)習(xí)態(tài)度。

4 小結(jié)

過去的護(hù)理教學(xué)查房模式過多依賴于醫(yī)療指導(dǎo)性教學(xué)，而對護(hù)理學(xué)本身缺乏重視，這不利于護(hù)理觀念的轉(zhuǎn)變及護(hù)士能動性的提高［11］。CBL與情景模擬教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合、相輔相成，具有很好的可行性及有效性，將促進(jìn)護(hù)理教學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，激發(fā)護(hù)士對知識的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性，有效提高護(hù)士的急救知識、急救技能的掌握程度，提高護(hù)士的綜合應(yīng)急能力，從而有效提高護(hù)理的質(zhì)量，促進(jìn)知識信息的共享和臨床經(jīng)驗(yàn)的交流，增進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的合作力和凝聚力［12-13］。此外，這種培訓(xùn)方式有助于提升低年資護(hù)士的自信心，減輕其心理壓力。

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·個案護(hù)理·

基金項(xiàng)目：上海市靜安區(qū)衛(wèi)生局十百千專業(yè)技術(shù)骨干學(xué)科項(xiàng)目（JWRC2014G07）。

通信作者：周依群（1968—），副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

作者簡介：唐 琦（1970—），主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-11-27

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0081-04