鐘運(yùn)露

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，梧州 543001）

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護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在重型顱腦損傷患者高壓氧治療中的應(yīng)用

鐘運(yùn)露

（廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院，梧州 543001）

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；高壓氧治療；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；管理

風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并采取正確行動(dòng)的過(guò)程。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各環(huán)節(jié)和過(guò)程中，有時(shí)即使是極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床活動(dòng)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)［1］。高壓氧治療作為促進(jìn)重型顱腦損傷患者康復(fù)的重要手段，需在大于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓的密閉環(huán)境下進(jìn)行，且受氧艙內(nèi)環(huán)境壓力的影響，治療過(guò)程中人員不能隨便出入艙。重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜，常伴意識(shí)障礙、精神異常、躁動(dòng)等癥狀，甚至在高壓氧治療階段仍需留置氣管插管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等。因此，重型顱腦損傷患者高壓氧治療過(guò)程潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較其他患者更大。如何有效地控制潛在風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，保證重型顱腦損傷患者高壓氧治療過(guò)程的護(hù)理安全是本文探討的關(guān)鍵。高壓氧科自2015年1月對(duì)重型顱腦損傷行高壓氧治療患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年7月—2015年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院進(jìn)行高壓氧治療的重型顱腦損傷患者130例（治療次數(shù)3 646次）。其中，男86例，女44例，年齡7～76歲，平均年齡（52.0±5.5）歲。3 646例次治療中，患者神志清醒719例次、躁動(dòng)915例次、昏迷2012例次、需約束帶約束1 203例次、留置管道（氣管套管、胃管、靜脈置管、導(dǎo)尿管）2 900例次；應(yīng)用運(yùn)送工具：輪椅560例次、平車2 050例次。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)CT或MRI檢查確診，重型顱腦損傷1～3周內(nèi)，且有高壓氧治療適應(yīng)證的患者。根據(jù)患者住院時(shí)間先后分為對(duì)照組和觀察組，2014年7—12月行高壓氧治療的60例（治療1 662次）重型顱腦損傷患者為對(duì)照組，2015年1—6月進(jìn)行高壓氧治療的70例（治療1 984次）的重型顱腦損傷的患者為觀察組。兩組患者性別、年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、留置管道、平均治療次數(shù)及應(yīng)用運(yùn)輸工具等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組按高壓氧治療的護(hù)理常規(guī)［3］進(jìn)行護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，具體方法如下。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是分析、識(shí)別護(hù)理服務(wù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，是護(hù)理管理的第一步［4］。通過(guò)收集近年來(lái)重型顱腦損傷行高壓氧治療患者出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合護(hù)理工作中的觀察總結(jié)，歸納出重型顱腦損傷高壓氧治療治療過(guò)程易出現(xiàn)或潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件：跌倒、管道脫落及皮膚損傷。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表設(shè)計(jì) 在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。評(píng)估表共4個(gè)維度，18個(gè)條目，包括：意識(shí)狀態(tài)、四肢肌力、咳嗽能力及吸痰間隔時(shí)間、留置導(dǎo)管情況、家屬對(duì)高壓氧治療過(guò)程中相關(guān)安全知識(shí)的認(rèn)知（躁動(dòng)者需約束防止跌倒、意外損傷、意外拔管等）。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)控制

1.2.3.1 制定并完善相關(guān)制度及應(yīng)急預(yù)案 制訂并完善重型顱腦損傷患者高壓氧治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范制度、措施及應(yīng)急預(yù)案，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。結(jié)合重型顱腦損傷患者常伴神志不清、躁動(dòng)，易出現(xiàn)墜床及非計(jì)劃拔管的特點(diǎn)，制定了重型顱腦損傷患者高壓氧治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、管道安全管理等制度及風(fēng)險(xiǎn)防范措施和應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士長(zhǎng)組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每季度考核并進(jìn)行應(yīng)急預(yù)案演練，使護(hù)士把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與應(yīng)急技能。

1.2.3.2 落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施 ①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高壓氧治療前，護(hù)士針對(duì)患者的具體情況結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。②做好入艙宣教：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)清醒患者及入艙陪同人員進(jìn)行預(yù)防墜床、跌倒、皮膚擦傷、管道脫落的宣教，失語(yǔ)的患者選用圖表、文字、手勢(shì)等方法示意，以取得配合、理解和支持。③預(yù)防跌倒：患者需在平車上入艙治療時(shí)，確保平車?yán)鹱o(hù)欄；躁動(dòng)者給予約束，固定平車腳剎，保持車間距≥10 cm以免發(fā)生碰撞。使用輪椅時(shí)患者頭部及背部向后靠，并予腰帶保護(hù)，出入艙時(shí)（因有坡度）倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，避免患者軀體前傾引起跌倒。④預(yù)防皮膚損傷：應(yīng)用約束帶時(shí)先用棉墊或保護(hù)墊包裹患者腕部或踝部，再系保護(hù)帶，注意松緊適宜，以免造成局部皮膚損傷。氧艙內(nèi)相對(duì)狹小，躁動(dòng)患者出入艙時(shí)應(yīng)注意防護(hù)，避免肢體伸出平車外與艙門(mén)碰撞造成損傷。⑤管道安全管理：a.妥善固定，確保各接頭緊密銜接。氣管套管系帶打死結(jié)固定，松緊以容納一指為宜。躁動(dòng)者約束上肢；靜脈留置針用自粘敷料覆蓋后再用自粘彈性繃帶保護(hù)。胃管除應(yīng)用常規(guī)方法固定，再加一條細(xì)帶子纏繞胃管一圈并打結(jié)，然后固定于腦后枕部，定時(shí)記錄胃管的深度。尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，集尿袋用掛鉤固定于一側(cè)平車邊沿下，不用別針固定于床單上，避免翻身時(shí)過(guò)度牽拉尿管導(dǎo)致管道脫落。b.實(shí)施保護(hù)性約束：昏迷、煩躁、不合作患者及小兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)募s束，防止非計(jì)劃拔管。

1.2.3.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控 建立質(zhì)量控制體系，護(hù)士長(zhǎng)每周以提問(wèn)或現(xiàn)場(chǎng)查看形式，檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。每月進(jìn)行一次全面質(zhì)量檢查，包括：風(fēng)險(xiǎn)管理制度的落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)防范措施的實(shí)施，分析出現(xiàn)的問(wèn)題和教訓(xùn)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、解決，并進(jìn)行季度總結(jié)、分析，綜合評(píng)價(jià)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的成效。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄：從高壓氧治療前患者進(jìn)入高壓科并完成交接開(kāi)始，至高壓氧治療結(jié)束與相關(guān)科室完成交接，且患者離開(kāi)高壓科的時(shí)間段內(nèi)所出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件。①跌倒：指患者從輪椅、平車或高壓氧艙內(nèi)的坐位突然摔到地上或更低的平面上。②皮膚擦傷：觀察躁動(dòng)患者皮膚，如出現(xiàn)皮膚青紫、淤斑或破損即為皮膚擦傷。③管道脫落：管道從留置部位脫落或管道從連接處松開(kāi)，稱之為管道脫落。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者高壓氧治療過(guò)程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者高壓氧治療過(guò)程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 重癥顱腦損傷患者高壓氧治療的護(hù)理管理特點(diǎn)高壓氧治療需在密閉的高氣壓環(huán)境下進(jìn)行，受氧艙內(nèi)環(huán)境壓力的影響，治療過(guò)程不能隨便出入艙。另外，腦外傷患者多伴有不同程度精神問(wèn)題［5］，而出現(xiàn)認(rèn)知障礙、躁動(dòng)等癥狀，且由于病情復(fù)雜，患者可能同時(shí)帶有氣管插管、靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃管等管道，所以高壓氧治療過(guò)程潛在較多的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。如何正確識(shí)別并有效控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是重型顱腦損傷患者高壓氧治療護(hù)理的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。

3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理增強(qiáng)了護(hù)理人員抗風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)性 在風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中，通過(guò)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的培訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使護(hù)士從思想上認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性和必要性［6］，調(diào)動(dòng)了護(hù)士抗風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)性，把過(guò)去認(rèn)為“領(lǐng)導(dǎo)要我這樣做”的思維，變?yōu)椤盀榱嘶颊?、為了自己，我?yīng)該這樣做”的思維，使其積極投入到風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中。

3.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可有效地減少重型顱腦損傷患者高壓氧護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生 表1顯示，觀察組發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件較對(duì)照組明顯減少，這主要因?yàn)椋河^察組將“風(fēng)險(xiǎn)管理的理念和措施”引入重型顱腦損傷患者高壓氧護(hù)理工作，在風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)中建立健全了各項(xiàng)安全管理制度，用制度規(guī)范日常護(hù)理工作，使護(hù)理人員在工作中有章可循，減少了護(hù)理工作中的盲從性。通過(guò)高壓氧治療前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評(píng)估，護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到重型顱腦損傷患者高壓氧治療過(guò)程中潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，積極查找導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要原因，主動(dòng)采取預(yù)見(jiàn)性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，把風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后的消極處理變?yōu)轱L(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前的積極預(yù)防，將風(fēng)險(xiǎn)事件消除于萌芽狀態(tài)，有效地控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。另外，定期的應(yīng)急演練，促使護(hù)士進(jìn)一步將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，減少了理論與實(shí)際操作脫節(jié)的現(xiàn)象，更全面地鞏固了應(yīng)急知識(shí)與技能，提高了抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

4 小結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)管理是安全護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，有效的風(fēng)險(xiǎn)管理可以最大限度地防止風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。對(duì)高壓氧治療的重型顱腦損傷患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，可有效提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)而降低重型顱腦損傷患者高壓氧治療過(guò)程的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高高壓氧護(hù)理工作質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：鐘運(yùn)露（1971—），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2015-07-07

中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）02-0074-03