陳再洪，游曉波

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

耳郭再造術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

陳再洪1，游曉波2

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院整形外科，四川 成都 610072)

小耳畸形的發(fā)病率在不同的國(guó)家和區(qū)域是不同的，全世界范圍內(nèi)新生兒中為(0.83～17.4)/10000，在美洲土著人、西班牙人和亞洲人的發(fā)病率較高[1]，造成差異的原因尚不清楚。我國(guó)發(fā)病率約為1.4/10000[2]，先天性小耳畸形多發(fā)生于單側(cè)，占70%～90%，其中以右側(cè)多見，占58%～61%，男性多于女性，10%～47%合并有內(nèi)耳畸形[3]。雖然近年來(lái)外關(guān)于小耳畸形發(fā)病率沒有進(jìn)行大規(guī)模的調(diào)查報(bào)告，但多家研究機(jī)構(gòu)的的調(diào)查顯示其發(fā)病率有所增加。

1 耳郭畸形的分類

小耳畸形的表現(xiàn)不盡相同，按耳郭發(fā)育情況，將小耳畸形分為三類：Ⅰ度：耳郭重要解剖亞單位均存在，各部尚可辨認(rèn)，耳郭形態(tài)發(fā)生變化，耳郭較小，外耳道狹窄。Ⅱ度：最為典型，耳郭多數(shù)結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，解剖亞單位缺失，殘耳不規(guī)則，呈花生狀、臘腸狀，外耳道常閉鎖。Ⅲ度：殘耳僅為皮膚軟骨構(gòu)成的小塊，幾乎無(wú)解剖單位，甚至無(wú)耳。

2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，需要從心理生理等方面考慮。由于位于顏面部，位置明顯，耳郭畸形不僅僅影響患者外貌，而且影響患者身心發(fā)展。從心理方面考慮，學(xué)齡前手術(shù)可減輕患兒在集體生活中由于旁人的歧視而形成的自卑感，從生理方面考慮，3歲兒童的耳郭達(dá)到成人85%，10歲以后耳郭寬度停止生長(zhǎng)。目前較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是6歲以后，因?yàn)?歲以前，肋軟骨的量無(wú)法滿足耳郭再造。6～10歲行耳郭再造手術(shù)，成年以后雙側(cè)耳郭差別不大，因此手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是6～10歲[4]?？紤]肋軟骨取出后胸廓畸形的發(fā)生，Yotsuyanagi等[5]建議，亞洲人種在年滿11周歲后進(jìn)行耳廓再造術(shù)，不僅有足夠軟骨量可供移植，且胸廓畸形概率相對(duì)減少。對(duì)于雙側(cè)小耳畸形并外耳道閉鎖，為改善患兒聽力，或使用生物材料作為外耳支架的前提下，手術(shù)年齡可以提前到3歲[6]。耳郭再造及聽力重建使患者耳郭外形得到改善，聽力有所提升，減少患者的自卑感及社交障礙[7]。

3 手術(shù)方式

目前應(yīng)用較廣的自體肋軟骨耳郭再造術(shù)主要有Brent術(shù)式、nagata術(shù)式以及水囊擴(kuò)張三期法。Brent術(shù)式分為4期：①自體肋軟骨切取，雕刻成形，支架植入；②耳垂轉(zhuǎn)位；③耳顱角成形；④耳甲腔、耳屏重建。該手術(shù)方式周期較長(zhǎng)，手術(shù)步驟多，但其并發(fā)癥較少，外耳形態(tài)良好。Nagata術(shù)式分為2期：①肋軟骨的切取，支架雕刻成形，支架植入，耳垂轉(zhuǎn)位；②耳支架的提起，耳后植皮，耳顱角成形。Nagata術(shù)式的特點(diǎn)在于精細(xì)的雕刻，成形的外耳支架包括了耳郭重要解剖結(jié)構(gòu)，縮短了手術(shù)周期，Nagata在2期手術(shù)時(shí)在耳顱角處植入一塊新月形肋軟骨，從而避免耳后之皮片收縮，耳郭內(nèi)收的發(fā)生。水囊擴(kuò)張三期法：①皮膚擴(kuò)張器的植入，耳垂轉(zhuǎn)位，術(shù)后定期注水；②肋軟骨的切取，支架雕刻，擴(kuò)張皮瓣，耳后筋膜瓣包繞軟骨支架，耳后植皮，耳顱角成形；③耳甲腔、耳屏成形。該手術(shù)方式的特點(diǎn)為充分利用耳后無(wú)毛發(fā)區(qū)域的皮膚，耳郭形態(tài)立體，但手術(shù)周期較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。

3.1 肋軟骨的獲取及支架的雕刻 自體肋軟骨的切取一般選擇對(duì)側(cè)6、7、8三根肋軟骨，為了減少肋軟骨的吸收，保留肋軟骨側(cè)面及上層的肋軟骨膜，防止切取肋軟骨后胸廓變形、殘留的肋軟骨上翹，需保留肋軟骨聯(lián)合部上緣及胸骨柄連接部分。Yotsuyanagi等[5]報(bào)道，保留肋軟骨膜內(nèi)貼近胸壁側(cè)一部分肋軟骨，對(duì)術(shù)后胸廓畸形有很好的預(yù)防作用。Nagata[8]報(bào)道，將雕刻耳支架剩余軟骨切割成顆粒狀后回植于肋軟骨膜的腔隙，減少胸廓畸形的發(fā)生率。成人肋軟骨較兒童肋軟骨有許多生理特性的改變，如不同程度的鈣化，肋軟骨硬度大缺乏彈性，脆性大，軟骨膜與肋軟骨連接緊密等[9]。李崇照等[10]提出術(shù)前進(jìn)行肋軟骨三維CT重建及測(cè)量來(lái)評(píng)估肋軟骨的長(zhǎng)度、寬度、鈣化等情況，為肋軟骨的獲取提供參考依據(jù)。

將肋軟骨聯(lián)合部作為外耳支架的底座，掏空耳舟及三角窩區(qū)域，將底座外緣修薄，將浮肋修薄，卷曲做耳輪及耳輪腳，切取部分肋軟骨構(gòu)建對(duì)耳輪上下腳，以突出該部位解剖結(jié)構(gòu)。李意源等[11]在雕刻外耳支架時(shí)，對(duì)于成年患者及肋軟骨發(fā)育較好的患者，即肋軟骨厚度在5 mm以上時(shí)，直接在底板上修薄凹陷的亞結(jié)構(gòu)(耳舟、三角窩)，以突顯凸起的亞結(jié)構(gòu)(對(duì)耳輪上下腳，耳輪)，對(duì)于肋軟骨厚度在5 mm以下時(shí)，另選肋軟骨雕刻成“Y”形結(jié)構(gòu)，固定于底板上，突顯對(duì)耳輪上腳及對(duì)耳輪下腳結(jié)構(gòu)。構(gòu)建耳軟骨支架時(shí)，支架邊緣應(yīng)盡量光滑，以防止覆蓋的皮瓣局部受壓而缺血破潰，軟骨外露。肋軟骨各部結(jié)構(gòu)之間使用鋼絲連接，所有的連接應(yīng)固定于支架的底部，以防止支架外露。耳屏再造可合并在1期，也可以在2期使用殘耳軟骨再造耳屏。保留一塊新月形肋軟骨，將其埋置于耳后頭皮區(qū)，以用于2期耳顱角成形。外耳支架雕刻完成后，可以分離患側(cè)乳突區(qū)皮下間隙，皮下間隙的分離區(qū)域一般大于支架2 cm，皮下間隙的分離可同時(shí)進(jìn)行殘耳軟骨的剔除，耳垂轉(zhuǎn)位。將外耳支架植入皮下間隙后，安裝負(fù)壓吸引，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引裝置，不僅可使皮膚與軟骨支架緊密貼附，防止皮下血腫、滲液的積聚，而且避免了油釘固定導(dǎo)致的皮瓣壞死[11]。成人術(shù)后更易出現(xiàn)皮瓣與支架之間的貼附，而早期過度的貼附不利于后期自然形態(tài)的顯現(xiàn)[11]。

3.2 耳垂轉(zhuǎn)位、殘耳軟骨剔除 Brent術(shù)式將耳垂轉(zhuǎn)位、殘耳軟骨的剔除與外耳支架的植入分開，而nagata術(shù)式將其放在同一期進(jìn)行，殘耳的轉(zhuǎn)位主要是通過做V型切口將耳垂轉(zhuǎn)位至對(duì)耳屏位置。

3.3 耳顱角成形 nagata法是在外耳支架外側(cè)5 mm切開皮膚，深及耳后筋膜層，將外耳支架向前掀起，耳后皮膚缺損處行全厚皮片移植，植皮區(qū)加壓包扎，術(shù)后7～10天開包，此法術(shù)后皮片攣縮，耳顱角形態(tài)欠佳。在耳顱角掀起時(shí)在耳支架下放置一塊新月形肋軟骨，以支撐肋軟骨支架，掀起耳后筋膜瓣覆蓋肋軟骨支架，耳后皮膚缺損處行全厚皮片移植。此法可以保持耳顱角形態(tài)。宋現(xiàn)浦等[12]設(shè)計(jì)利用蒂在耳屏部位的組織筋膜瓣，通過耳后與耳甲腔下方打通一個(gè)隧道，將筋膜瓣固定于支架后方，以此將耳顱角抬高。

3.4 耳甲腔加深及耳屏再造 在手術(shù)中剔除殘耳軟骨時(shí)盡量去除耳甲腔處軟組織團(tuán)塊，利于耳甲腔顯現(xiàn)，宋曉冬等[13]于耳甲腔處設(shè)計(jì)反“C”形切口，切開皮膚，于淺筋膜表面剝離皮膚全層，形成蒂在耳前的反“C”形皮瓣。去除皮下多余的軟組織及不規(guī)則軟骨團(tuán)塊，深達(dá)顱骨外膜，以加深加大耳甲腔。耳屏的再造一般在外耳支架的雕刻時(shí)將一塊肋軟骨雕刻成形，與外耳支架固定，再造耳屏。耳屏也可利用自身殘耳軟骨重塑獲得成形。

4 展望

4.1 快速成形技術(shù)在耳郭再造中的應(yīng)用 早期全耳再造使用膠片耳模，缺乏立體感，隨著科學(xué)的發(fā)展，快速三維成形技術(shù)對(duì)耳郭再造有積極的輔助作用，褚燕軍等[14]使用螺旋CT掃描獲取患者健側(cè)外耳影像數(shù)據(jù)，構(gòu)建外耳三維模型，這些三維耳模的成形技術(shù)，使再造耳形態(tài)、對(duì)稱性及耳顱角方面，優(yōu)于傳統(tǒng)膠片耳模，對(duì)于個(gè)性化重建有重要意義，許楓等[15]應(yīng)用三維重建結(jié)合快速成型技術(shù)，采用人工材料，設(shè)計(jì)出個(gè)性化的顱耳角支撐物，為獲得對(duì)稱性良好且持久穩(wěn)定的顱耳角創(chuàng)造了條件。

4.2 組織工程在耳郭再造中的應(yīng)用 軟骨在人體的分布有限，僅分布于耳郭，關(guān)節(jié)、胸廓、鼻中隔等部位，取材的部位及量非常有限，而且耳郭軟骨的生物學(xué)特性與其它部位的軟骨有明顯的不同，使得應(yīng)用自體軟骨構(gòu)建耳郭支架在結(jié)構(gòu)和功能上有很大的局限，因此軟骨組織工程的研究為我們帶來(lái)廣闊的前景，軟骨組織工程研究的重點(diǎn)是是構(gòu)建具有復(fù)雜三維結(jié)構(gòu)的組織工程化組織。Cao等[16]應(yīng)用組織工程方法，以小牛肩關(guān)節(jié)軟骨組織為種子細(xì)胞，在裸鼠體內(nèi)成功構(gòu)建出與人耳郭完全一致的耳郭軟骨組織，使人們認(rèn)識(shí)到軟骨組織工程的巨大潛力，蔡震利用殘耳軟骨細(xì)胞在體外模擬軟骨誘導(dǎo)微環(huán)境，促進(jìn)脂肪來(lái)源干細(xì)胞向軟骨分化并形成軟骨樣組織[17]?？祵幍萚18]應(yīng)用單例小耳畸形患者來(lái)源的殘耳軟骨細(xì)胞，綜合藻酸鹽凝膠、生長(zhǎng)因子及旋轉(zhuǎn)培養(yǎng)條件進(jìn)行再分化誘導(dǎo)，可在體外構(gòu)建正常人大小耳郭形態(tài)的類軟骨組織，但是要將其應(yīng)用于臨床，仍然有很多問題需要克服，如耳郭支架的穩(wěn)定性，軟骨細(xì)胞在體外培養(yǎng)易老化等問題。

5 結(jié)語(yǔ)

先天性小耳畸形耳郭再造是一項(xiàng)非常具有挑戰(zhàn)性的工作，除了選擇恰當(dāng)?shù)闹Ъ懿牧?，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，還需要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及精湛的手術(shù)技巧。快速成形技術(shù)使醫(yī)生根據(jù)患者的情況作出個(gè)性化的耳郭重建，組織工程的發(fā)展給耳再造帶來(lái)新的希望，但是要應(yīng)用于臨床需要時(shí)日。

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Surgical advances for Auricle Rconstruction

CHEN Zai-hong1，YOU Xiao-bo2

2015-11-03；

2016-01-24)