黃 偉，唐昱英，羅林麗，林遠(yuǎn)貴

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

△通訊作者

宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中急性肺水腫1例報(bào)告

黃 偉，唐昱英，羅林麗，林遠(yuǎn)貴△

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

[1] 趙鈾.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)TURP綜合征1例報(bào)告 [J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2006，2(1)：47.

[2] Sch?fer M，Von Ungern-Sternberg BS，Wight E，et al.Isotonic fluid absorption during hysteroscopy resulting in severe hyperchloremic acidosis [J].Anesthesiology，2005，103(1)：203-204.

R614.2；R713.4

D

1672-6170(2016)03-0182-02

2016-02-29)

患者，女，48歲，75 kg，因“黏膜下肌瘤”于2014年11月25日入院，擬在宮腔鏡下行“子宮肌瘤切除術(shù)”?；颊逜SA I級(jí)，心肺功能良好，術(shù)前輔助檢查結(jié)果無特殊。入室測(cè)血壓110/70 mmHg，心率81次/分，SPO2100%?？紤]肌瘤較大(約4.6 cm×4.0 cm×4.0 cm)，手術(shù)較困難，采用氣管插管全身麻醉。以0.9%生理鹽水作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力100～120 mmHg。手術(shù)進(jìn)行到60分鐘后，患者的SpO2逐漸下降至91～92%，血壓100～120/60～80 mmHg，心率82～90次/分，小便600 ml。聽診雙肺呼吸音清晰、對(duì)稱，檢查呼吸回路無誤，考慮可能存在膨?qū)m液大量吸收所致循環(huán)負(fù)荷過重，給予速尿20 mg并調(diào)整呼吸參數(shù)(PEEP 5 cmH2O、吸呼比1∶1.5)以預(yù)防肺水腫，SpO2升至94%。20分鐘后，SPO2再次降至89%～91%，此時(shí)心率95～100次/分，血壓90～100/50～60 mmHg。立即停止手術(shù)，聽診雙肺分析無明顯濕羅音。急查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.136，PCO239.1 mmHg，PO264 mmHg，BE-16 mmol/L，HCO313.2 mmol/L，TCO214 mmol/L，SO284%，Na+146 mmol/L，K+2.7 mmol/L，Ca++0.83 mmol/L，HCT 14%PCV，Hb 4.8 g/dl，提示患者存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥和稀釋性貧血。此過程中患者SpO2迅速降至61%，心率增快至110次/分，血壓降低至85～90/50～60 mmHg。聽診雙肺濕羅音仍不明顯，但雙鼻孔冒出少量淡血性泡沫樣痰液，全身有水腫跡象，考慮患者存在循環(huán)嚴(yán)重超負(fù)荷所致急性左心功能衰竭、肺水腫。立即限制液體入量，并給予西地蘭0.4 mg靜脈推注、分次給予速尿30 mg靜脈推注、氯化鉀0.5 g靜脈滴注、5% NaHCO3250 ml靜脈滴注等處理，同時(shí)調(diào)整PEEP至8 cmH2O；5 min后，患者SPO2快速升至91%，心率105次/分，血壓90/60 mmHg；30 min后，復(fù)查血?dú)猓簆H 7.298，PCO241 mmHg，PO297 mmHg，BE-6 mmol/L，HCO320.1 mmol/L，TCO221 mmol/L，SO297%，Na+ 144 mmol/L，K+3.0 mmol/L，Ca++0.9 mmol/L，HCT 26%，Hb 8.8 g/dl。患者意識(shí)恢復(fù)且配合較好，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，脫氧SpO2維持在 92%以上，即拔除氣管導(dǎo)管，送ICU繼續(xù)治療。出室檢查液體出入量共輸入晶體液1250 ml，宮腔灌洗液27000 ml，引流約9400 ml，尿量6200 ml。入ICU后，患者全身水腫更明顯，但生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)予吸氧、利尿、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等處理，次日各項(xiàng)檢查恢復(fù)正常，兩日后出院。

討論 宮腔鏡手術(shù)需要通過一定的壓力和膨?qū)m液將宮腔膨脹后才能進(jìn)行，膨?qū)m液在膨?qū)m壓力作用下可經(jīng)宮腔創(chuàng)面大量吸收入血。本例患者由于膨?qū)m壓力較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中膨?qū)m液凈吸收量高達(dá)上萬毫升，導(dǎo)致了嚴(yán)重的循環(huán)超負(fù)荷并引起急性左心衰功能衰竭和肺水腫。宮腔鏡術(shù)中肺水腫的發(fā)生除與膨?qū)m壓力、手術(shù)時(shí)間有關(guān)外，還與膨?qū)m介質(zhì)有關(guān)。非電解質(zhì)液由于缺乏電解質(zhì)成分，吸收入血后很快被機(jī)體代謝，導(dǎo)致細(xì)胞外液增加，血液稀釋，血漿滲透壓下降，液體在微循環(huán)積聚的早期即可誘發(fā)肺水腫。電解質(zhì)液成分接近人體細(xì)胞外液，肺水腫的發(fā)生率相對(duì)較低。但仍有因使用電解質(zhì)介質(zhì)忽略了液體總量控制導(dǎo)致肺水腫并且死亡的個(gè)案報(bào)道[1]。故即便應(yīng)用生理鹽水膨?qū)m液仍應(yīng)采用相應(yīng)的措施加以預(yù)防，如密切關(guān)注膨?qū)m液出入量，并在出入量較大時(shí)及早使用利尿劑，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使用較小的膨?qū)m壓力(100 mmHg以下，或壓力≤患者平均動(dòng)脈壓)等。PEEP對(duì)防治肺水腫有益，但本例患者在出現(xiàn)癥狀早期應(yīng)用PEEP，肺水腫發(fā)生時(shí)未能聞及雙肺有明顯的濕羅音，一定程度上掩蓋了病情，故臨床上不宜單以肺部聽診來判斷肺水腫。

國內(nèi)宮腔鏡手術(shù)通常使用非電解質(zhì)膨?qū)m液如5%葡萄糖液，但新型雙極電刀在宮腔鏡術(shù)中的應(yīng)用使生理鹽水膨?qū)m液的使用也日漸增多。5%葡萄糖液大量入血后主要表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，用生理鹽水作為膨?qū)m液則截然不同。生理鹽水的滲透壓與人體血漿滲透壓相等，鈉的含量相近，但氯的含量要明顯高于血漿氯含量，故吸收入血后可能并不會(huì)表現(xiàn)為低鈉血癥。本例患者兩次血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示血鈉正常，電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的低鉀血癥和低鈣血癥。通常代謝性酸中毒時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外的H+-K+交換增加可導(dǎo)致血鉀濃度增加，但大量膨?qū)m液入血造成血鉀稀釋和利尿?qū)е骡浀拇罅縼G失，臨床更容易表現(xiàn)為嚴(yán)重的低鉀血癥。本例患者未監(jiān)測(cè)血氯變化，Schafer等[2]曾報(bào)道宮腔鏡手術(shù)時(shí)生理鹽水的大量吸收導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高氯酸中毒，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果推測(cè)，此患者可能也合并了高氯血癥。嚴(yán)重的低鉀血癥、高氯酸中毒可能會(huì)損害心肌，增加心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭甚至心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)并糾正。值得注意的是，酸中毒伴隨低血鉀的處理若僅糾正酸中毒可能導(dǎo)致血清鉀濃度進(jìn)一步下降，引起嚴(yán)重甚至致命的低血鉀，故在糾酸時(shí)亦應(yīng)同步考慮補(bǔ)鉀。