楊世昌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南　新鄉(xiāng)　453002 通信作者：楊世昌：E-mail：yangshch2000@163.com)

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精神病學(xué)實(shí)踐技能考試的診療思維解析

楊世昌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，河南新鄉(xiāng)453002 通信作者：楊世昌：E-mail：yangshch2000@163.com)

本文通過對(duì)精神疾病診療思路一般過程，臨床診療的特點(diǎn)、技能考試特征及常見內(nèi)容以及考試臨床思維解析等方面予以闡述。

精神病學(xué)；專業(yè)實(shí)踐技能；考試；臨床思維；解析

精神疾病的診斷是醫(yī)生對(duì)精神疾病本質(zhì)的一種認(rèn)識(shí)。由于精神疾病癥狀的復(fù)雜性和多樣性，存在“同病異癥”、“異病同癥”的情況，對(duì)疾病做出診斷是一個(gè)復(fù)雜的過程。一個(gè)正確的診斷往往需要經(jīng)過從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，再?gòu)睦硇哉J(rèn)識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐的多次反復(fù)才能產(chǎn)生，是一個(gè)反復(fù)的、動(dòng)態(tài)的過程，這就要求考試時(shí)根據(jù)病情信息的不斷豐富，不斷地驗(yàn)證或修改自己原有的診斷，通過對(duì)疾病信息以及輔助檢查的結(jié)果等資料的不斷補(bǔ)充、完善，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷。

目前無論是全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，還是職稱晉升考試，均出現(xiàn)一定數(shù)量的臨床案例來考核醫(yī)生的臨床專業(yè)實(shí)踐技能。專業(yè)實(shí)踐技能考試環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)了臨床診療思路，通過對(duì)病歷摘要逐步的補(bǔ)充臨床信息，欲作出正確的診療方案，需具備豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，也是目前考核臨床實(shí)踐能力的重要形式之一。

1　臨床診斷思維的一般過程

診斷思維是醫(yī)生認(rèn)識(shí)精神疾病的過程，醫(yī)生通過對(duì)患者的病史采集、體格檢查、精神檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，經(jīng)過分析、綜合、類比、判斷、推理等思維活動(dòng)，作出對(duì)精神疾病本質(zhì)的、理性的、抽象的判斷，得出對(duì)精神疾病診斷的理性認(rèn)識(shí)，繼而根據(jù)診斷結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，觀察病程的發(fā)展與治療效果，反過來驗(yàn)證原來的診斷，進(jìn)一步肯定或修改甚至否定原來的診斷[1]。如此多次反復(fù)，使醫(yī)生對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)逐步深化。這是一個(gè)從感性到理性、從理論到實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過程，可分為三個(gè)階段。

1.1資料收集

考試時(shí)主要體現(xiàn)在每一病例先給出一個(gè)簡(jiǎn)要的病史，繼而在后續(xù)的考試中不斷完善病史。臨床資料的收集過程包括病史的采集、體格檢查、精神檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面。這就要求在資料采集過程中，必須實(shí)事求是，一切從患者的自覺癥狀和客觀體征出發(fā)，不能隨意主觀臆斷，應(yīng)盡可能地保證資料的全面性、系統(tǒng)性和準(zhǔn)確性?？荚嚂r(shí)，病例的共用題干總是顯示接診時(shí)的病史，這一病歷摘要往往是答題的重要信息來源。需注意的是，在臨床過程中能否收集到真實(shí)的、重要的臨床資料是獲得臨床診斷的關(guān)鍵階段，而考試時(shí)提供的病歷摘要具備真實(shí)性的特征，提供的每一信息均可能成為診斷的重要依據(jù)。

1.2分析資料、做出診斷

通過縱觀病史認(rèn)識(shí)精神疾病，做出相對(duì)可能性最大的診斷，相當(dāng)于臨床的“擬診”?？荚嚂r(shí)必須對(duì)題干中臨床資料存在的癥狀或信息進(jìn)行細(xì)致分析，對(duì)每一個(gè)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室資料有關(guān)的試題信息進(jìn)行恰如其分的評(píng)估，不應(yīng)與自己臨床過程遇到過某一相似病例而忽略了題干的信息，并分清主次，抓住重點(diǎn)，找出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出診斷線索，最初可能有好幾個(gè)“可疑的診斷”，這往往是臨床接診中認(rèn)真分析病例資料的結(jié)果，不能選擇性注意某一信息，唐突地下一個(gè)自認(rèn)為正確的診斷，按此思路診療或做相應(yīng)的輔助檢查，有可能導(dǎo)致誤診，考試失分。這個(gè)過程是臨床診斷思維的重要階段。

1.3驗(yàn)證或修正診斷

在考試時(shí)，隨著考試的進(jìn)展，軟件將不斷地提供新的信息，相當(dāng)于臨床過程中收集病史、補(bǔ)充病史以及必要的輔助檢查，進(jìn)一步“確診”。

要求充分發(fā)揮人的理性思維，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論，將眾多的臨床資料通過嚴(yán)密的邏輯推理及各種思維方法，去偽存真，找出其內(nèi)部聯(lián)系，從而得出診斷。

2　臨床診療的特點(diǎn)

2.1精神疾病的復(fù)雜性

臨床醫(yī)生對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)是極其復(fù)雜而又曲折的過程。在臨床實(shí)際工作中，并不是每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)都如書本上描述的那樣典型，并非所有的臨床表現(xiàn)均完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可有不吻合甚至矛盾之處?？荚嚂r(shí)，病史的不斷補(bǔ)充和完善充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。需認(rèn)真甄別，縝密思考，通過分析外在現(xiàn)象到精神疾病實(shí)質(zhì)的邏輯判斷過程，才能做出正確診斷。比如，某女，16歲，漢族，因“拒絕上學(xué)，閉門不出2月余”前來就診。同樣一種現(xiàn)象“拒絕上學(xué)，閉門不出”，可能是“因?yàn)橛X得外出后大街上人們都在議論她”，也可能是“因?yàn)橛X得外面有監(jiān)控監(jiān)視她”；不出門也可能是“擔(dān)心路上來水泥車的水泥灰弄到她身上(明知不會(huì)，為此煩惱)”而不出門；也可能是由于“覺得腦子不如同齡人，變笨了”不愿意出門，不一而足?！熬芙^上學(xué)，閉門不出”是現(xiàn)象，而真正的癥狀本質(zhì)可能是患者存在對(duì)己不利的幻聽、妄想、強(qiáng)迫觀念、抑郁心境等。因此注意精神疾病的復(fù)雜性，即“同現(xiàn)象異本質(zhì)”。

2.2時(shí)間的緊迫性

臨床判斷和決策的一個(gè)重要特點(diǎn)就是時(shí)限性。在多數(shù)情況下，時(shí)間是非常緊迫的，尤其是急危重癥，由于時(shí)間緊、病情發(fā)展迅猛，不容許醫(yī)生慢條斯理地詢問病史、從容不迫地查體、按部就班地進(jìn)行全面的實(shí)驗(yàn)室檢查。必須在很短的時(shí)間內(nèi)做出診斷、及時(shí)治療，否則將危及患者生命。這要求醫(yī)生在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)精神疾病做出較正確的診斷和及時(shí)合理的治療。考試的時(shí)間設(shè)置也有類似效應(yīng)，需在有限的時(shí)間內(nèi)做出診斷，同時(shí)制定出治療方案。

2.3資料的不完備性

臨床資料調(diào)查的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在精神疾病病史采集或體檢時(shí)又往往會(huì)受到種種原因的限制。精神疾病是一個(gè)有特點(diǎn)的自然歷程，但由于患者可能會(huì)病情加重或?yàn)l臨死亡，臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)?？荚嚂r(shí)，就是在不斷補(bǔ)充、完善病史及輔助檢查，是將不完備的資料逐漸完善的過程，由于臨床診斷時(shí)間的緊迫性，決定了常常需要在不充分的資料基礎(chǔ)上做出臨床診斷?？荚嚂r(shí)一定需結(jié)合補(bǔ)充的信息來驗(yàn)證或修正自己的診斷。

3　技能考試特征及常見內(nèi)容

3.1考試進(jìn)程的單向性

在進(jìn)行專業(yè)實(shí)踐能力考試時(shí)，針對(duì)每道案例分析題，只有完成前一個(gè)問題才能看到下一問題，并且在確定進(jìn)入下一問題后是無法對(duì)前面問題的作答進(jìn)行查看和修改的(如當(dāng)確認(rèn)完成“第1問”，進(jìn)入“第2問”后，考生無法查看或修改其“第1問”的選擇)。因此須謹(jǐn)慎、認(rèn)真作答。

考試進(jìn)程為“只可前進(jìn)，不可后退”單向操作的原則，主要出于三方面的考慮：一是模擬臨床、貼近臨床。如醫(yī)生下了醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，就無法更改了。二是考試進(jìn)程的單向性使命題的思路大為拓寬，題間互為關(guān)聯(lián)，一環(huán)扣一環(huán)，令考生感覺如在現(xiàn)實(shí)工作中對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療。三是由于試題提問序貫性的特點(diǎn)，試題后面的提問往往已經(jīng)明示或暗示前面提問的答案，因此不允許考生再返回去進(jìn)行修改。多年實(shí)踐證明，考試進(jìn)程單向性是完全符合衛(wèi)生專業(yè)技能考試特點(diǎn)的。

3.2考核試題的常見內(nèi)容

歸納起來，系列多項(xiàng)多選題具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

第一，不斷完善的病史。試題圍繞某個(gè)病例而逐步引申出與該病例有關(guān)的一系列臨床問題。如通過一個(gè)病歷摘要，圍繞著“胡言亂語(yǔ)，行為異常2小時(shí)”的某些問題，從急診室接診患者開始，直至診療方案，引出了一系列問題，可涉及精神疾病的臨床表現(xiàn)、病史采集、精神狀況檢查以及病程演變過程中的檢查、診斷和處理等。

第二，病例的真實(shí)性。試題是以實(shí)際的臨床病例為基礎(chǔ)，通過適當(dāng)“加工”而成的。試題的內(nèi)容常見以下9個(gè)方面的內(nèi)容：①與本專業(yè)相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，如解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)和免疫學(xué)等。試題中出現(xiàn)的形式可能是純理論問題，也可能是把理論貫穿在臨床實(shí)際問題之中；②本專業(yè)的臨床理論、知識(shí)等；③常見檢查結(jié)果；④常用檢查結(jié)果的分析，主要是臨床檢驗(yàn)、生物化學(xué)、免疫、細(xì)菌、病理等檢查；⑤常見圖像資料，主要是X線平片、X線造影片、心電圖、超聲波、CT、MRI、核素檢查等；⑥本專業(yè)常見病的診斷、治療和急危重癥的處理方法等；⑦本專業(yè)常用藥物的臨床藥理及使用方法，試題中出現(xiàn)的形式可能是直接提問有關(guān)藥理的問題，或是通過如何選擇藥物來測(cè)量考生的臨床藥理知識(shí)；⑧常見手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理和術(shù)后常見并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)；⑨常見相關(guān)專業(yè)的臨床問題。

第三，提問的序貫性。每一個(gè)病例試題，問與問之間往往有緊密的連貫性，一環(huán)扣一環(huán)，因此在解答問題時(shí)要注意溫故，聯(lián)想前面回答過的問題。若解題思路出現(xiàn)偏差，應(yīng)根據(jù)此規(guī)律及時(shí)予以調(diào)整。

4　考試臨床思維解析感悟

我們知道，計(jì)算機(jī)輔助考試的題型有多種，但不論考試的題型怎樣變化，其目的都是考查考生對(duì)本專業(yè)臨床知識(shí)和技能的掌握情況。據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)考生反映，考試中“案例分析題”難度較大，現(xiàn)就此題型為例，對(duì)考試和答題談幾點(diǎn)體會(huì)。

4.1請(qǐng)教既往的考生，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

知識(shí)的積累一般可以通過直接經(jīng)驗(yàn)和間接經(jīng)驗(yàn)取得，通過了解、詢問既往考生，他們能夠談出他們的考試心得以及容易失分的考點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，考生可以認(rèn)真、充分備戰(zhàn)。

4.2思路由模糊到明朗化

作為出題者，主要通過對(duì)病例的分析以及病情的演變，得出正確的診斷、制定治療方案。因此，一般的出題規(guī)律是對(duì)診斷所需信息逐漸補(bǔ)充和完善的過程，思路又逐漸明朗，最后給出診療意見。加之上述介紹的提問的序貫性，每一個(gè)病例試題，問題與問題之間往往有緊密的連貫性，因此在解答問題時(shí)要注意聯(lián)想前面曾經(jīng)回答過的問題。若解題思路出現(xiàn)偏差，根據(jù)此規(guī)律及時(shí)予以調(diào)整。

4.3緊扣題干，不過分外延未知的條件

一般情況下，試題中每一問只提供給考生不超過四五百字的參考信息，但其字里行間卻包含有豐富的內(nèi)容，解答問題應(yīng)以此為依據(jù)，是正確思路形成的源頭。因此，精讀這數(shù)百字至關(guān)重要。錯(cuò)誤最常出現(xiàn)在還沒有理解好資料的內(nèi)容就開始作答。正確的思路是利用試題中現(xiàn)有條件，盡可能及時(shí)地歸納出零散資料的特點(diǎn)，以便抓綱辨目，準(zhǔn)確地回答問題。

4.4從臨床工作的實(shí)際出發(fā)，忌憑空想象

專業(yè)水平計(jì)算機(jī)輔助考試是一種模擬臨床實(shí)際的考試方法，因此，當(dāng)一道病例試題呈現(xiàn)在考生面前時(shí)，考生應(yīng)設(shè)想自己置身于實(shí)際臨床工作中，面對(duì)試題如同對(duì)待真實(shí)的患者，這樣回答問題時(shí)更能接近實(shí)際。從實(shí)際出發(fā)的同時(shí)，還應(yīng)注意規(guī)范化的工作方法。各個(gè)考生所在醫(yī)院的條件不同，要求不同，傳統(tǒng)習(xí)慣也不同，實(shí)際工作中的方法有所區(qū)別。但作為考生不要只強(qiáng)調(diào)自己所在醫(yī)院的習(xí)慣，而疏忽規(guī)范的要求，這是非常致命的錯(cuò)誤。在答題時(shí)，要特別注意規(guī)范化的工作方法。因?yàn)樵囶}源于實(shí)際又高于實(shí)際。另外，注重診療原則，當(dāng)今科學(xué)研究日新月異，新的研究理論層出不窮，但答題時(shí)應(yīng)遵循目前公認(rèn)的、權(quán)威的診療原則，切勿以某雜志某作者說可以采用某種藥物進(jìn)行治療作為診療標(biāo)準(zhǔn)。

4.5準(zhǔn)確理解提問，不要答非所問

答題之前要認(rèn)真仔細(xì)地閱讀提問，準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)命題者的思路，從中找出回答問題的信息。例如在“急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查”這12個(gè)字中，關(guān)鍵是“急診”、“最好”、“先”、“哪些檢查”這9個(gè)字。命題者限定了某一患者是在“急診”的情況下，而不是普通門診或住院病房；“最好”、“先”檢查的項(xiàng)目要求醫(yī)師用最簡(jiǎn)單、快速的檢查對(duì)患者的精神疾病做出診斷；“哪些檢查”指的是兩種以上的檢查，而不是一種檢查。應(yīng)根據(jù)問題中的要素結(jié)合病歷摘要和提示形成自己的思路。此時(shí)，考生應(yīng)針對(duì)提問全面回答，千萬不要疏忽了其中的任何一方。

4.6慎重作答，不要掉以輕心

從試題結(jié)構(gòu)來看，備選答案有正確、錯(cuò)誤和無效三種選擇。從考試評(píng)分來看，選擇正確答案得分，選了錯(cuò)誤答案扣分，漏選正確答案不給分。從考試方式來看，考試是程序化的，一旦考生做出檢查、診斷和處理的選擇并按了“確定”之后便不能退回進(jìn)行修改，這是模仿臨床實(shí)際所設(shè)計(jì)的。例如一位有嚴(yán)重青霉素過敏史的患者，醫(yī)師疏忽了，下達(dá)醫(yī)囑肌注青霉素，護(hù)士不加判別嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，青霉素針劑已注入患者體內(nèi)。此時(shí)的問題不應(yīng)是改變過去已執(zhí)行的醫(yī)囑，而是實(shí)施新的搶救醫(yī)囑，故考試中凡是執(zhí)行完(按了“下題”鍵)的問題均不能返回修改。認(rèn)識(shí)系列多項(xiàng)選擇題的結(jié)構(gòu)，掌握考試的評(píng)分方法和樹立程序化考試的概念是非常重要的。由于每一個(gè)正確答案都占有一定的分?jǐn)?shù)，因此要力求多答；由于答了錯(cuò)誤選項(xiàng)要扣分，因此要慎重；又由于程序化考試只能朝前走，不能向后退，因此又要三思而行。筆者觀測(cè)診斷過程中常見的幾種極端形式[2]，考試中難以得高分，應(yīng)予以避免。①過于自信，主觀武斷，強(qiáng)調(diào)直覺，在收集診斷信息不夠全面的狀況下輕易下診斷。此類思維的考生往往過分粗心，粗枝大葉，不顧題干，沾邊就選，致使錯(cuò)答較多。②過分謹(jǐn)慎小心，遇事猶豫不決，反復(fù)推敲權(quán)衡，這種精神疾病有可能，那種精神疾病亦不能排除，結(jié)果羅列了多個(gè)診斷，似乎面面俱到卻解決不了實(shí)際問題，也不能給予明確的治療計(jì)劃。③過分強(qiáng)調(diào)個(gè)人的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，過分外延，針對(duì)提供的個(gè)別癥狀與個(gè)別轉(zhuǎn)歸提出自己的獨(dú)特診斷和見解，走進(jìn)狹隘的胡同不回頭。一個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)難免有局限性，因?yàn)樗菑膫€(gè)人臨床實(shí)踐的比較中產(chǎn)生的，受其自身的實(shí)踐條件和實(shí)踐程度的影響，因此，在應(yīng)用自己經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，只能以經(jīng)驗(yàn)為引導(dǎo)，不能把經(jīng)驗(yàn)絕對(duì)化，如果完全拘泥于自己的有限經(jīng)驗(yàn)，也可能造成誤診。持有此類思維的考生若不能及時(shí)調(diào)整診斷思路，可能走入誤區(qū)。以上幾種診斷思維反映在考試中考生成績(jī)偏低，反映在臨床中診斷思維過于謹(jǐn)慎或粗心、思維范圍狹窄或不嚴(yán)謹(jǐn)、誤診以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從某種意義上來說，錯(cuò)答則意味著誤診，或用了不該用的檢查和治療措施，致使臨床檢查、診斷和治療失去良機(jī)，給患者造成更大的痛苦甚至致命的傷害。顯而易見，出現(xiàn)這些情況，考分必定是不會(huì)高的，想改變此種情況，提高理論知識(shí)及臨床技能是關(guān)鍵，不能歸咎為運(yùn)氣不好。

綜上所述，專業(yè)實(shí)踐技能考試并沒有訣竅可言，關(guān)鍵還在于平日努力學(xué)習(xí)，勤于鉆研，注意積累知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，了解一些考試常識(shí)和他人的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，注意考試中容易疏忽的問題，掌握正確的考試方法，對(duì)提高考試成績(jī)和臨床實(shí)踐過程中的診療水平大有裨益。

[1]盧雪峰.診斷精神疾病的步驟和臨床思維方法[M]//萬學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:579-580.

[2]楊世昌，王國(guó)強(qiáng).精神精神疾病案例診療思路[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:28-32.

(本文編輯：陳霞)

Practical clinics skills thinking analytical of psychiatric examination

YANGShi-chang*

(TheSecondAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453002,China*Correspondingauthor:YANGShi-chang,E-mail:yangshch2000@163.com)

This paper include the diagnosis and treatment of mental disorder the process of thinking, clinical diagnosis and treatment characteristics, features and common skill test contents and test clinical analytic thinking.

Psychiatric; Professional practice skills; Examination; Clinical thinking; Analyse

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2014年教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目立項(xiàng)課題(2014-JXGG-015)。

R749

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.022

2016-04-10)