曾永濤，劉　波

(1.瀘州市精神衛(wèi)生中心，四川　瀘州　646000；2.瀘州科正司法鑒定中心，四川　瀘州　646000 通信作者：曾永濤，E-mail：sclzzyt1963@163.com)

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顱腦損傷所致智能損害的司法精神病學鑒定資料分析

曾永濤1,2，劉波2

(1.瀘州市精神衛(wèi)生中心，四川瀘州646000；2.瀘州科正司法鑒定中心，四川瀘州646000 通信作者：曾永濤，E-mail：sclzzyt1963@163.com)

目的探討顱腦損傷所致智能損害患者的司法精神病學鑒定特征。方法回顧分析2013年-2015年在瀘州科正司法鑒定中心進行鑒定的431例顱腦損傷案例的鑒定資料，根據(jù)智能損害的鑒定結(jié)論將431例被鑒定者分為輕度及以下組和中度及以上組，對兩組數(shù)據(jù)進行比較分析。結(jié)果兩組在昏迷時長(χ2=1.034，P=0.596)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)(t=1.942，P=0.054)和顱腦損傷性質(zhì)(χ2=2.265，P=0.687)方面差異均無統(tǒng)計學意義；兩組在住院天數(shù)(t=4.344，P<0.01)、有無開顱手術(shù)(χ2=9.094，P<0.05)、大腦損傷位置分布(χ2=13.156，P<0.01)、智商值(t=18.997，P<0.01)和智商與鑒定結(jié)論的一致性(χ2=63.350，P<0.01)方面差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論顱腦損傷所致智能損害的程度可能與住院天數(shù)、有無開顱手術(shù)和大腦損傷位置分布等有關(guān)；輕度及以下智能損害患者的智商與鑒定結(jié)論的一致性優(yōu)于中度及以上智能損害患者。

顱腦損傷；智能損害；司法精神病學鑒定

隨著我國經(jīng)濟建設(shè)、城市化建設(shè)的迅速推進，交通事故、工傷、斗毆和其它意外事故導致的顱腦損傷較為多見，其中交通事故和高處墜落是最主要的損傷原因[1-2]；且現(xiàn)代社會人們的法律意識逐漸增強，顱腦損傷者要求進行司法精神病學鑒定的案件數(shù)量逐年遞增。據(jù)估計，顱腦外傷存活者中出現(xiàn)精神障礙者超過1/4[2]，而顱腦損傷所致精神障礙中智力障礙占第一位[3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，在輕度顱腦損傷患者中，精神障礙的發(fā)生率約為64.0%，其中智能障礙發(fā)生率為22.5%；在中、重度的顱腦損傷患者中，精神障礙的發(fā)生率約為90.2%，其中智能障礙發(fā)生率為77.6%[4]。智能損害程度鑒定涉及經(jīng)濟賠償，輕度及以下智能損害和中度及以上智能損害的賠償差距較大，有時患者智能損害程度的界線不清晰，難以鑒別；加上相當多的患者或家屬在鑒定中故意偽裝或夸大損傷的嚴重程度，造成智能損傷的鑒定較為困難[5]。因此，本研究對既往顱腦損傷的司法鑒定資料進行整理和分析，探討顱腦損傷所致智能損害的司法鑒定特征，研究顱腦損傷與傷后智能損害之間的關(guān)系，以期為顱腦損傷所致智能損害的司法精神病鑒定提供參考。

1　對象與方法

1.1對象

為2013年-2015年瀘州科正司法鑒定中心受理的顱腦損傷案例，以《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)[6]顱腦損傷所致精神障礙為鑒定診斷標準，做出鑒定結(jié)論。納入標準：①被鑒定者傷前智力正常；②有明確的顱腦外傷史；③頭顱CT或MRI檢查有腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫或顱骨骨折者；④臨床診斷為腦震蕩或腦外傷后綜合征者。排除資料不全者。所有鑒定結(jié)論均由本鑒定中心2～3名司法精神病學鑒定副主任以上醫(yī)師共同做出。符合納入排除標準的案例共431例，其中鑒定結(jié)論為輕度智能損害者311例(72.16%)，中度智能損害者94例(21.81%)，邊緣智能損害者19例(4.41%)和重度智能損害者4例(0.93%)，智能正常者3例(0.70%)。男性307例，女性124例，男女性別之比約為2.5:1。根據(jù)智能損害程度將全部病例分為輕度及以下和中度及以上智能損害組，輕度及以下組包括輕度和邊緣智能損害，中度及以上組包括中度和重度智能損害。

1.2資料收集

本研究全部資料收集均由本課題組兩位工作人員完成。資料來源于瀘州科正司法鑒定中心被鑒定人檔案的原始資料。調(diào)查開始前，查閱相關(guān)文獻資料，首先設(shè)計出需研究項目的調(diào)查表格，然后對兩位工作人員進行調(diào)查項目的一致性培訓，培訓完成后開始收集資料。資料收集在司法鑒定中心的檔案室進行，收集資料耗時約3個月。調(diào)查表格項目中的性別、年齡、受教育程度、顱腦損傷原因、昏迷時長、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評分、住院天數(shù)、有無開顱手術(shù)、顱腦損傷的性質(zhì)(CT或MRI檢查)和大腦半球損傷位置等資料來自鑒定檔案中被鑒定人的住院病歷資料，其中住院天數(shù)為顱腦外傷急性期和慢性期住院時間之和；而智商值、鑒定結(jié)論、鑒定結(jié)論與智商值的符合程度等項目資料從鑒定意見書等鑒定資料中獲取。智商值是由中國修訂韋氏智力量表測驗的結(jié)果：IQ≥85分為正常智力，70～84分為邊緣智力，50～69分為輕度智力損害，35～49分為中度智力損害，20～34分為重度智力損害。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1一般資料比較

431例顱腦損傷患者中，智能損害者428例，其中輕度及以下智能損害組330例，中度及以上智能損害組98例。兩組在性別、年齡、受教育程度和損傷原因方面差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。顱腦損傷原因以車禍最多見，共385例(89.95%)，高處墜落次之，有26例(6.07%)，其它原因損傷17例(3.98%)。見表1。

表1　一般資料比較

2.2兩組顱腦損傷嚴重程度比較

兩組住院天數(shù)(t=4.344，P<0.01)、是否做過開顱手術(shù)(χ2=9.094，P<0.05)差異有統(tǒng)計學意義；昏迷時長(χ2=1.034，P>0.05)和GCS評分(t=1.942，P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　兩組顱腦損傷嚴重程度比較

2.3兩組顱腦損傷的性質(zhì)及位置比較

根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果將大腦損傷位置分為雙側(cè)半球損傷、左側(cè)半球損傷、右側(cè)半球損傷和正常(半球無損傷)4種情況。結(jié)果顯示，兩組大腦半球的損傷位置分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)果將顱腦損傷性質(zhì)分為顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血(蛛血)和正常5種情況，每例如果有一種以上性質(zhì)的損傷，則分別統(tǒng)計例數(shù)。結(jié)果顯示，兩組顱腦損傷的性質(zhì)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組顱腦損傷的位置及性質(zhì)比較(n)

2.4兩組的智商值、智商值與鑒定結(jié)論的一致性比較

兩組智商值比較差異有統(tǒng)計學意義(t=18.997，P<0.01)；兩組智商值與鑒定結(jié)論一致性比較，輕度及以下組符合率為94.24%，中度及以上組為62.24%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=63.350，P<0.01)。見表4。

表4　兩組智商值、智商值與鑒定結(jié)論的一致性比較

3　討　　論

在社會生活中顱腦損傷并不少見，損傷的原因以交通事故和工作事故的高處墜落最多見[1-2]。美國的一項統(tǒng)計調(diào)查顯示[2]，每年顱腦損傷者中需要住院治療的患者約50萬，顱腦外傷患者的年發(fā)病率約為1.8‰，44%的顱腦外傷是車禍所致，21%是跌倒造成，12%是受到攻擊所致，10%是體育運動受傷。由于男性戶外活動相對較多，遭受頭部外傷的機會比女性多，男女性顱腦外傷之比約為2:1。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的原因以交通事故的車禍最多見，占89.95%；工傷的高處墜落次之，占6.07%；其它原因(如斗毆)較少見，僅占3.98%。性別方面，男性307例，女性124例，男性多于女性，男女性別比約為2.5:1，智能損害程度在性別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究納入案例共431例，其中鑒定結(jié)論為輕度智能損害者最多，有311例(72.16%)，中度智能損害次之，有94例(21.81%)，邊緣智能損害19例(4.41%)和重度智能損害4例(0.93%)較少，智能正常3例(0.70%)。鑒定結(jié)論大多數(shù)為輕度和中度智能損害，兩者共405例(93.97%)。這與其它研究報道相近或有差異，謝夏德等[7-8]研究顯示，在道路交通事故鑒定中以輕度和邊緣智能缺損占大多數(shù)。劉德軍[9]報道的交通事故損傷中精神損傷以輕度智能損傷多見。導致這種差異的原因可能包括：智能損害程度鑒定涉及經(jīng)濟賠償，被鑒定人的配合程度不同，有時鑒定檢查中的表現(xiàn)與客觀的受損程度不符[5]；與不同地區(qū)醫(yī)療水平差異、治療措施不同有關(guān)[10]；有時智能損害的程度界線不清晰，難以清楚鑒別，鑒定人精神檢查和鑒定水平不一致[5-8]。

本研究顯示，輕度及以下和中度及以上兩組智能損害者在性別、年齡、受教育程度和損傷原因方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，與王英等[8]研究結(jié)果一致，而劉德軍[9]報道，在顱腦創(chuàng)傷有關(guān)的精神障礙中，以男性、中青年、農(nóng)民為主，小學、初中、文盲等低受教育程度者居多。

本研究結(jié)果顯示，中度及以上組住院天數(shù)多于輕度及以下組(P<0.01)，輕度及以下組開顱手術(shù)例數(shù)多于中度及以上組(P<0.05)，提示住院天數(shù)和開顱手術(shù)可能與傷后智能損害程度有關(guān)。在昏迷時長和GCS評分上，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。這與一些相關(guān)研究結(jié)論相近或相反。劉磊峰等[11]研究結(jié)果顯示，在輕度、中度和重度三個等級的智能損害中，顱內(nèi)出血灶、挫傷處、昏迷時間三個方面差異均有統(tǒng)計學意義，三組在GCS評分方面差異無統(tǒng)計學意義。王英等[8]研究報道：腦外傷后昏迷時間、GCS評分和開顱手術(shù)等方面，輕度智能損傷者多于邊緣智能損傷者，認為腦外傷的嚴重程度和智能損傷相關(guān)。劉翔羽等[12]認為，腦外傷的程度、性質(zhì)與智能之間明顯相關(guān)。金雪光等[3]報道，腦損傷程度與智能損害程度明顯相關(guān)。而有的研究結(jié)果相反，如高北陵等[10]認為，腦外傷的嚴重程度和智能之間無明顯相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組顱腦損傷的性質(zhì)(顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組大腦半球的損傷位置(左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)半球)分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，雙側(cè)腦半球損傷出現(xiàn)智能損害的例數(shù)多于單側(cè)腦半球損傷者，左側(cè)腦半球損傷出現(xiàn)中度及以上智能損害的例數(shù)多于右側(cè)腦半球損傷者。有學者認為，外傷性癡呆是由程度較重、范圍較廣泛的腦損傷所引起的，通常優(yōu)勢半球損傷后的智能損害較非優(yōu)勢半球明顯[2]。上述研究結(jié)果的差異可能與顱腦損傷嚴重程度的評定無統(tǒng)一標準，各種智力損傷的程度無明確界限及治療措施不同有關(guān)[8]，也可能與不同研究設(shè)計、樣本量大小、統(tǒng)計項目標準不同等有關(guān)，如腦外傷后昏迷時間，有的研究統(tǒng)計時間為小時或天數(shù)[8-11]，而本研究為分鐘，這些標準的差異可能會影響結(jié)果。

兩組的智商值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組智商值與鑒定結(jié)論一致性比較，輕度及以下組符合率為94.24%，大于中度及以上組的62.24%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。說明輕度及以下組的智商值與鑒定結(jié)論的一致性優(yōu)于中度及以上組；中度及以上組的智商值與鑒定結(jié)論的不符合率為37.76%高于輕度及以下組的5.76%，主要表現(xiàn)為檢查時智商值偏低。類似研究報道[5]，輕度智能損害有14.7%，邊緣智力有36.9%的智商值與鑒定結(jié)論不一致。因此本研究提示智商值雖然是顱腦損傷后評定智能損害程度的重要指標，但是不能作為評定智能損害程度的唯一指標，因為部分被鑒定人的賠償心理影響了智商值的客觀性和真實性。高北陵等[13]也認為，由于賠償心理，用智商值評定智能損傷有些不足。湯濤等[14]認為，在鑒定時既要重視損傷后的臨床表現(xiàn)、治療方法及影像結(jié)果，還要結(jié)合智商值及詳細的精神檢查，必要時進行社會調(diào)查，以得到相對科學的鑒定結(jié)論。有些研究采用二項迫選數(shù)字記憶測驗[15]和P300電位[16]等方法來辨別偽裝智能損傷者，以提高鑒定結(jié)果的準確性。

綜上所述，本次回顧性研究顯示，本地區(qū)顱腦損傷的原因以交通事故中的車禍最多見，高處墜落次之；男女性別之比約為2.5:1；智能損害以輕度智能損害最多見，中度次之。顱腦損傷所致智能損害的程度可能與住院天數(shù)、有無開顱手術(shù)和大腦損傷位置分布等有關(guān)；輕度及以下智能損害者的智商值與鑒定結(jié)論的一致性優(yōu)于中度及以上智能損害者，智商值是顱腦損傷后評定智能損害程度的參考指標。

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(本文編輯：唐雪莉)

Analysis of forensic psychiatry identification data in intellectual impairment by craniocerebral injury

ZENGYong-tao1,2*，LIUBo2

(1.LuzhouMentalHealthCenter,Luzhou646000,China;2.LuzhouKezhengJudicialAuthenticationCenter,Luzhou646000,China*Correspondingauthor:ZENGYong-tao，E-mail：sclzzyt1963@163.com)

ObjectiveTo investigate the characteristics of judicial psychiatric appraisal with intelligent damage by craniocerebral injury.MethodsA retrospective study of 431 cases were identified as craniocerebral injury cases from Luzhou Kezheng Judicial Authentication Center on 2013 to 2015. According to the appraisal conclusion, all cases were divided into mild and the following intelligence damage group and moderate above intelligence damage group, the datas in the two groups were compared and analyzed.ResultsIn two groups, the differences of during coma time (χ2=1.034,P=0.596), Glasgow Coma Scale (GCS) score (t=1.942,P=0.054) and the nature of craniocerebral injury (χ2=2.265,P=0.687) were not statistical significance; the differences of hospitalization days (t=4.344,P<0.01), with or without craniotomy (χ2=9.094，P<0.05), brain damage location (χ2=13.156，P<0.01), IQ (t=18.997,P<0.01) and the consistency of intelligence with the appraisal conclusion (χ2=63.350,P<0.01) were statistical significant. ConclusionThe degree of intelligent damage by craniocerebral injury may be associated with the hospitalization days, with or without craniotomy, the locations of brain damage. The mild and the following intelligence damage group is better than the moderate and above intelligence damage group in the consistency of intelligence and expert conclusion.

Craniocerebral injury；Intellectual impairment；Forensic psychiatric epertise

R749

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.019

2016-04-11)