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      他汀類藥物所致肌肉酸痛、乏力不可小視(下)

      2016-04-04 13:14:22那開憲
      首都食品與醫(yī)藥 2016年23期
      關(guān)鍵詞:肌病酸痛類藥物

      那開憲/文

      首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

      臨床調(diào)脂不可照搬西方指南

      開始他汀類藥物治療時(shí)應(yīng)告知患者,當(dāng)出現(xiàn)肌肉不適、肌無力或棕褐色尿時(shí),應(yīng)立即告訴醫(yī)師并盡快檢測肌酸肌酶(CK)。如果出現(xiàn)肌炎或高度懷疑時(shí),應(yīng)立即停用他汀類藥物。切記:①如果患者主訴有肌肉癥狀,應(yīng)檢測CK值,并與治療前CK值相比較。②如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛,伴或不伴CK升高,并除外運(yùn)動和強(qiáng)體力勞動等常見原因,建議限制這些病人的活動。③如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛,而CK高于正常上限10倍,應(yīng)立即停止他汀類藥物治療(如果患者正接受聯(lián)合治療,應(yīng)停用他汀類和煙酸或貝特類藥物)。④如果有肌肉酸痛、壓痛或疼痛而CK不升高或中度升高(正常上限3~10倍),應(yīng)每周隨訪患者并監(jiān)測CK,直到?jīng)]有不適癥狀或癥狀惡化至前述應(yīng)停藥的程度。⑤如果患者發(fā)生肌肉不適癥狀和(或)肌無力且多次檢測CK進(jìn)行性升高,應(yīng)減量或暫時(shí)停藥。

      由于他汀相關(guān)性肌病發(fā)生與他汀類藥物劑量有關(guān),呈劑量依賴。根據(jù)患者的心腦血管疾病和等危癥、心腦血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要用調(diào)脂治療,如需用藥,先判定治療的目標(biāo)值,按不同他汀類藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體情況選擇合適的他汀類藥物。在應(yīng)用過程中必須明確國外的血脂指南是為其本國服務(wù)的,不能夠照搬應(yīng)用。例如美國的新指南是為美國白人和黑人所制定的,不適合美國亞裔,更不適合東方人群。因種族的基因多態(tài)性分布不同,東方人群的動脈硬化性心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)和基線LDL—C水平也明顯低于西方人群。由于我國整體人群的動脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)水平和平均膽固醇水平低于西方人群;又由于我國人群遺傳學(xué)背景(存在基因多態(tài)性)、他汀類藥物的藥代動力學(xué)與西方人群有較大差異,對大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物的耐受性較差。中等強(qiáng)度的他汀類藥物可以使大多數(shù)人群LDL-C達(dá)標(biāo),因此不推薦大劑量、高強(qiáng)度他汀類藥物治療。臨床實(shí)踐表明,中等強(qiáng)度的他汀能在東方人群中獲得很好的臨床療效。

      他汀相關(guān)性肌病易發(fā)生人群

      高齡(>80歲)、女性、體形瘦小者;系統(tǒng)疾病患者:如甲狀腺功能減低、糖尿病、慢性肝腎功能不全者;特殊人群:如既往降脂治療有肌痛癥狀史或肌痛家族史、曾有CK升高史等;特殊藥物的合用(影響CYP代謝藥物及皮質(zhì)激素);高劑量他汀或與其他降脂藥物聯(lián)合治療(尤其是吉非貝齊),貝特類尤其是吉非貝齊能抑制他汀類藥物葡萄醛酸化而影響其清除,合用增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。飲用大量西柚汁(≥1L/d)會抑制腸道CYP3A4同工酶而影響他汀的代謝。

      現(xiàn)有的他汀類藥物中除普伐他汀經(jīng)腎臟代謝外,其余均經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450 (CYP)酶系代謝。因此,能抑制CYP酶系代謝的藥物可阻礙他汀類藥物代謝而提高血藥濃度,增加肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝,抑制CYP3A4 酶活性的藥物主要包括大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、抗抑郁藥萘法唑酮、環(huán)孢菌素、非二氫吡啶類鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓、胺碘酮。

      他汀相關(guān)性肌病的監(jiān)測及治療方法

      首先判斷有無他汀相關(guān)性肌病的高危因素,如果有則需獲得治療前的CK基線水平;如果沒有則不需要治療前的CK基線水平。然后開始他汀治療,并檢測有無肌肉癥狀,如果沒有,繼續(xù)他汀治療不需檢測CK水平;如果有,則要監(jiān)測CK水平,排除其余病因,尋找加重因素,一般會出現(xiàn)這三種癥狀:①可耐受的肌肉癥狀,并且無CK升高或輕度升高(CK<5倍ULN),則繼續(xù)他汀治療,相同劑量或減低劑量,根據(jù)后續(xù)癥狀決定繼續(xù)使用或停藥;②可耐受的肌肉癥狀,伴中至重度CK升高(CK>5倍ULN)或橫紋肌溶解(血Cr升高或需水化治療),則停止他汀治療,處理橫紋肌溶解,當(dāng)癥狀緩解后再謹(jǐn)慎考慮他汀使用的獲益及風(fēng)險(xiǎn);③無法耐受的肌肉癥狀,無加重因素或其余病因,則停止他汀治療,當(dāng)癥狀緩解再次使用低劑量的同種他汀或更換其余的他汀藥物。

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