腦血管反應(yīng)性對(duì)缺血性卒中患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

河南省洛陽(yáng)市河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471003）馬彎彎 富奇志 張彥朋

腦血管反應(yīng)性(cerebrovascular reactivity，CVR)是指腦血管在各種舒張或收縮因素的作用下能夠舒張或收縮的能力，擴(kuò)血管反應(yīng)性可用來(lái)評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備能力。CVR是反映腦血管調(diào)節(jié)潛力、衡量腦血管功能儲(chǔ)備的指標(biāo)。

1 腦血管反應(yīng)性的概念

1.1 腦血管反應(yīng)性的概念(cerebrovascular reactivity， CVR)是指在生理或病理刺激作用下，腦血管通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮(Bayliss效應(yīng))維持正常穩(wěn)定腦血流的能力。類似的表述還有腦灌注儲(chǔ)備（cerebral circulation reserve），腦血管擴(kuò)張能力（cerebrovascular expansion capacity），腦血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性（cerebral vasomotor reactivity），腦的血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備(cerebral hemodynamic reserve)，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)儲(chǔ)備（cerebral autoregulation reserve）。總之，CVR描述的是給予刺激后腦血流灌注比基礎(chǔ)水平增加的數(shù)量。

1.2 腦血管反應(yīng)性存在學(xué)說(shuō) 有關(guān)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的學(xué)說(shuō)有4種[1]：①肌源學(xué)說(shuō)：最早于1902年由Bayliss提出，被大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并引用。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為，當(dāng)血管跨壁壓增加時(shí)，張力敏感性鈣離子通道被激活，平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，平滑肌收縮，管徑變細(xì)，以減少腦血流量；反之，壓力減低時(shí)，管徑擴(kuò)大，以增加腦血流量[2]。②代謝學(xué)說(shuō)：此學(xué)說(shuō)認(rèn)為血管周圍代謝產(chǎn)物如腺苷、氫離子等增加時(shí)，血管擴(kuò)張，血流量增加。③神經(jīng)源學(xué)說(shuō)：此學(xué)說(shuō)認(rèn)為血管周圍的神經(jīng)在腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)中起一定作用。交感神經(jīng)興奮時(shí)可使血管的舒縮改變，血管口徑、阻力隨之發(fā)生變化。④內(nèi)皮細(xì)胞源學(xué)說(shuō)：最近許多研究表明，完整的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)維持腦血管的反應(yīng)力是必需的[3]。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生異常后，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，抑制內(nèi)皮源性舒張因子(一氧化氮，NO)釋放，擴(kuò)張能力減低。Kajita等的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)NO調(diào)節(jié)小動(dòng)脈血管的基礎(chǔ)張力，阻斷NO的釋放后，小動(dòng)脈失去在低血壓時(shí)的舒張功能。另外，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)肽Y等也參與了腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。

2 腦血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)及檢測(cè)

2.1 腦血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià) 腦血管反應(yīng)性（CVR）是指腦血管在影響血管運(yùn)動(dòng)的因素的作用下發(fā)生舒張和收縮的能力，腦血管血流動(dòng)力學(xué)的改變是卒中的發(fā)病機(jī)制之一，而通過檢測(cè)CVR，可以評(píng)價(jià)腦血流動(dòng)力學(xué)的改變。因此CVR的檢測(cè)具有重要的臨床意義。臨床上常在給血管一定刺激后測(cè)量腦血流灌注（cerebrovascular blood flow，CBF）較基礎(chǔ)水平增加的量，即CVR=（激發(fā)后CBF-基礎(chǔ)CBF）/基礎(chǔ)CBF。根據(jù)CBF和CVR的狀況，可以將腦血管儲(chǔ)備功能分為4型：1型：CBF及CVR均正常，提示腦血管儲(chǔ)備功能良好；2型：CBF下降，CVR正常，提示儲(chǔ)備功能好；3型：CBF正常，CVR降低，提示腦灌注中度下降，血管一定程度的代償擴(kuò)張；4型：CBF及CVR均下降，腦灌注重度下降，不能通過代償性擴(kuò)張來(lái)維持正常CBF。

2.2 腦血管反應(yīng)性的檢測(cè)技術(shù) 腦血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)最初是基于測(cè)量腦血流量技術(shù)，這些技術(shù)包括單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、Xenon計(jì)算機(jī)斷層掃描(Xe-CT)、動(dòng)態(tài)磁共振(dMRI)和功能磁共振(fMRI)等。通過各種方法(如靜脈注射乙酰唑胺、吸人高濃度CO2或屏氣法)達(dá)到高碳酸血癥后，測(cè)量高碳酸血癥前后腦血流量的變化來(lái)評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。經(jīng)顱多普勒(TCD)是檢測(cè)腦血管反應(yīng)性的另一種方法，通過測(cè)量大腦中動(dòng)脈平均血流速度的變化，間接反映腦血流量的變化來(lái)評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。

3 疾病狀態(tài)下的腦血管反應(yīng)性改變

3.1 高血壓患者腦血管反應(yīng)性的改變 長(zhǎng)期的血壓控制不良可誘發(fā)卒中或?qū)е伦渲械膹?fù)發(fā)，而腦血管反應(yīng)性的降低是卒中發(fā)生的重要原因之一。在動(dòng)脈粥樣硬化患者的病情進(jìn)展過程中，遠(yuǎn)端動(dòng)脈代償性擴(kuò)張和側(cè)支循環(huán)的建立，氧攝取分?jǐn)?shù)增加使rCBF保持穩(wěn)定，當(dāng)代償機(jī)制不能維持時(shí)，則表現(xiàn)為腦小動(dòng)脈擴(kuò)張，腦血流儲(chǔ)備機(jī)制開始發(fā)揮作用。因此，改善CVR即改善腦阻力血管的舒縮能力，能夠維持正常腦血流量(cerebral blood flow，CBF)，預(yù)防卒中發(fā)生。高血壓狀態(tài)下，內(nèi)皮釋放的收縮因子可引起血管收縮，給予CO2刺激時(shí)。CO2起效前必須先克服已存在的血管收縮，導(dǎo)致血管反應(yīng)性降低。

3.2 糖尿病患者腦血管反應(yīng)性的改變 糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)等引發(fā)的糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。內(nèi)皮功能損傷是DM血管并發(fā)癥的關(guān)鍵啟動(dòng)因素，而血管平滑肌細(xì)胞(vascular smooth muscle cell，VSMC)是控制血管張力的最終執(zhí)行者，也是DM血管并發(fā)癥生化機(jī)制、氧化應(yīng)激、炎癥機(jī)制的最終作用靶點(diǎn)。

CVR受損是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，測(cè)定CVR可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生。