朱玉華

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

?

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)螺旋刀片不同放置位置對臨床療效的影響

朱玉華

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療; 螺旋刀片

目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療是處理老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效手段，具有固定效果好、創(chuàng)傷相對較小、臨床并發(fā)癥率低以及手術(shù)操作簡便易行等優(yōu)點(diǎn)。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，在PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例中，仍然有一部分患者手術(shù)之后出現(xiàn)螺旋刀片切出股骨頭或沿釘?shù)劳顺龅默F(xiàn)象，從而導(dǎo)致內(nèi)固定治療失敗。近年來臨床運(yùn)用最多的是I/C與C/C這兩種螺旋刀片放置。I/C是螺旋刀片在正位則位于患者股骨頭下1/3的位置、在側(cè)位在患者股骨頭的中心, C/C是X線透視下螺旋刀片正位與側(cè)位都在患者股骨頭中心的位置。作者對40例臨床老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同螺旋刀片置入位置進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2015年12月本院行PFNA治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡在45歲以上; ② 新鮮的單側(cè)閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折; ③ 行PFNA治療，并且手術(shù)以后X線檢查顯示, I/C或者C/C符合臨床標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪時(shí)間少于3個(gè)月者；術(shù)后因各種原因而不能進(jìn)行相關(guān)功能測評者。最終有40例患者入組，分為I/C組和C/C組。

I/C組共21例，男8例，女13例；年齡53～86歲，平均(72.6±4.5)歲；骨折AO分型中, A1型患者10例, A2型患者9例, A3型患者2例，其中還伴有其他部位骨折者3例；摔倒致傷患者18例，交通事故致傷患者2例，高空墜落致傷患者1例；手術(shù)前伴有原發(fā)性高血壓者6例，伴糖尿病者3例，伴卒中后偏癱者2例，其中合并一種內(nèi)科病患者有7例，合并二種及以上疾病者4例；創(chuàng)傷至開始手術(shù)的時(shí)間在2～15 d, 平均(6.2±3.8)d。C/C組共19例，男7例，女12例；年齡50～85歲，平均(73.9±5.1)歲；骨折AO分型中, A1型患者9例, A2型患者9例, A3型患者1例，其中還伴有其他部位骨折者2例；摔倒致傷患者17例，交通事故致傷患者1例，高空墜落致傷患者1例；手術(shù)前伴有原發(fā)性高血壓者6例，伴糖尿病者2例，伴卒中后偏癱者1例，其中合并一種內(nèi)科病患者有5例，合并二種及以上疾病者4例；創(chuàng)傷至開始手術(shù)的時(shí)間在2～17 d, 平均(7.1±3.2)d。2組患者在年齡、性別比、致傷原因、合并傷或內(nèi)科疾病等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：2組患者體位均為仰臥位，并處于持續(xù)牽引狀態(tài)，在透視下進(jìn)修閉合復(fù)位，置入內(nèi)固定材料，若骨折閉合復(fù)位效果欠佳，則在患者大轉(zhuǎn)子外側(cè)選取小切口，主要針對難復(fù)性的骨塊材料。在大轉(zhuǎn)子的頂端上5～10 mm處切開一長約50 mm的水平切口，鈍性分離臀中肌。釘植入點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或者稍向外偏，在骨近端擴(kuò)髓后放入PFNA的主釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下，導(dǎo)針進(jìn)入患者股骨頸的位置，在透視正位導(dǎo)針需處于股骨頸中心位置或稍偏下，在側(cè)位則處于患者股骨頸的中心位置，尖端與股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下的距離控制在5 mm以下，測試深度，股骨外側(cè)皮質(zhì)切開口進(jìn)入螺旋刀片，同時(shí)立即銷緊，放入固定遠(yuǎn)端螺釘并固定。

1.2.2 手術(shù)后訓(xùn)練：在手術(shù)后的第1天，就需要指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練，與關(guān)節(jié)屈伸活動(非下肢負(fù)重情況下)，在手術(shù)后3周，需要評估骨折的類型與骨折愈合的情況，再進(jìn)行針對性指導(dǎo)訓(xùn)練(輕度負(fù)重情況下)，循序漸進(jìn)過渡至完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 療效評估

2組患者術(shù)后均進(jìn)行跟蹤隨訪以及定期復(fù)診，期間評估以下指標(biāo): ① 手術(shù)之后每隔1個(gè)月復(fù)查1次患者骨盆的正位片與髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，并依照患側(cè)肢體的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，測量、計(jì)算螺旋刀片尖頂距離(TAD)。② 采用Garden對位指數(shù)評估骨折得復(fù)位質(zhì)量，質(zhì)量等級分為優(yōu)秀、良好、尚可、較差。③ 骨愈合標(biāo)準(zhǔn)。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部沒有疼痛、叩擊有疼痛。影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)：超過患者骨折斷端的骨痂需要達(dá)到骨折端的50%。骨愈合時(shí)間為同時(shí)符合臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)與影像學(xué)愈合標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。④ 最后一次隨訪時(shí)，運(yùn)用Harris評分進(jìn)行患測髖關(guān)節(jié)功能評估。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)后均未出現(xiàn)刀片退出、切出以及傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥。I/C組中有1例患者手術(shù)后1 d出現(xiàn)肺部感染, 1例患者在手術(shù)后2 d發(fā)生下肢深靜脈血栓, 1例患者術(shù)后3 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)治療后痊愈出院; C/C組中有1例患者在手術(shù)后8 d出現(xiàn)肺部感染, 1例患者手術(shù)后15 d發(fā)生肺栓塞，經(jīng)治療后痊愈出院。I/C組TAD為(24.98±3.50) mm, 完全負(fù)重時(shí)間為(9.31±1.34)周，骨愈合時(shí)間為(17.19±2.41)周; C/C組TAD為(21.15±3.21) mm, 完全負(fù)重時(shí)間為(9.42±1.49)周，骨愈合時(shí)間為(17.76±2.28)周。2組TAD、骨愈合時(shí)間比較有顯著差異(P<0.05)。I/C組骨愈合質(zhì)量為優(yōu)秀者16例，良好4例，尚可1例，較差0例; C/C組為優(yōu)秀13例，良好4例，尚可2例，較差0例。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組術(shù)后并發(fā)癥比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后2組患者均跟蹤隨訪6～15個(gè)月, I/C組患者隨訪時(shí)間為(10.3±4.6)個(gè)月, C/C組患者隨訪時(shí)間為(11.5±5.2)個(gè)月，2組隨訪時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I/C組患者最后一次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效為優(yōu)者21例，良好13例，尚可1例，差0例, Harris總評分為(89.51±4.65)分; C/C組為優(yōu)者10例，良好7例，尚可2例，差0例, Harris評分為(89.24±4.57)分。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

有研究[3]指出，與傳統(tǒng)的動力髖螺釘、微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板、股骨近端鎖定鋼板等其他內(nèi)固定材料對比, PFNA的優(yōu)勢明顯，其操作簡單、創(chuàng)傷出血小、固定可靠，并發(fā)癥少。但在實(shí)際應(yīng)用中，少部分患者在術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，包括螺旋刀片切出股骨頭、沿釘?shù)劳顺龅惹闆r，一個(gè)重要原因就是與螺旋刀片進(jìn)入位置有關(guān)。骨折內(nèi)固定術(shù)就是為了使患者骨折部位可以獲得解剖復(fù)位，從而盡快恢復(fù)肢體活動，減少因制動導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。而骨折端的穩(wěn)定固定是這些基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)[4]指出一些左右骨折內(nèi)固定強(qiáng)度的因子，包括骨質(zhì)量、骨折塊形狀大小、復(fù)位、內(nèi)固定選材及放入的位置，其中內(nèi)固定材料放入的位置取決于醫(yī)生。

螺旋刀片最恰當(dāng)?shù)姆胖梦恢卯?dāng)前仍然存在分歧，通過文獻(xiàn)檢索，有研究報(bào)道了動力髖螺釘對于股骨頭的正確放置位置，隨之產(chǎn)生了TAD的概念(在正、側(cè)位X線片上分別測量股骨頭頂點(diǎn)至拉力螺釘尖端的間距)，并對放大率后兩數(shù)值之和進(jìn)行適當(dāng)修正。Baumgaertner等[5]發(fā)現(xiàn)當(dāng)TAD超過2.5 cm時(shí)，患者的髖內(nèi)翻的發(fā)生概率就會明顯提高。有文獻(xiàn)[6]指出，髓內(nèi)釘在使用過程中, TAD也是有效預(yù)防髓內(nèi)釘穿出和復(fù)位丟失的重要參考數(shù)據(jù)。然而，有文獻(xiàn)[7]也提出了相左的觀點(diǎn)，認(rèn)為TAD大于2.5 cm不能作為螺釘切出的一個(gè)精確預(yù)判指標(biāo)，內(nèi)固定材料切出和TAD不存在明顯的關(guān)聯(lián)性。一些研究也發(fā)現(xiàn)TAD如果偏小，反而會提高螺旋刀片切出的概率[8]。與經(jīng)典的拉力螺釘對照，螺旋刀片具備二大特征：獨(dú)特的植入途徑，特有幾何結(jié)構(gòu)，拉力螺釘置人深度與強(qiáng)度成正比，而螺旋刀片一般放置在松質(zhì)骨內(nèi)，以提高骨質(zhì)填壓的效力；與此相反，在近股骨頭皮質(zhì)處的骨質(zhì)密度較高，加固效果未必提升。所以，鑒于良好的骨折復(fù)位與螺旋刀片在股骨頭的位置, TAD的大小與內(nèi)固定失效未必顯著關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示, I/C組患者TAD顯著大于C/C組(P<0.05), 2組患者在骨愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量以及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)療效等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。

因大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者屬于老年人群，伴有一定程度的骨質(zhì)疏松，所以PFNA螺旋刀片選擇置入股骨頭頸部骨質(zhì)量最好的部位非常關(guān)鍵。股骨頭頸內(nèi)部骨質(zhì)量并非均勻分布，解剖顯示，骨小梁的方向和骨骼的應(yīng)力線高度相同，偏厚的骨小梁起自股骨距，同時(shí)上行至股骨頭的承重部位，較薄的骨小梁起自股骨頭凹區(qū)下方，經(jīng)股骨頭頸的上部，至轉(zhuǎn)子部位，至外側(cè)的骨皮質(zhì)。所以，臨床一般使用兩種植入位置：一是在X線透視下，螺旋刀片在正位與側(cè)位在股骨頭的中心(C/C), 二是螺旋刀片在正位處于股骨頭下1/3的位置、同時(shí)側(cè)位在股骨頭的中心(I/C)。何種方式最好，目前尚無定論。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，有針對8對成人尸體股骨標(biāo)本生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn), I/C組在角移位及旋轉(zhuǎn)移位方面的獲得強(qiáng)度要高于C/C組，更加穩(wěn)固，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究對于C/C與I/C兩種安置位置進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn), C/C組和I/C組患者在術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、骨折的愈合時(shí)間和末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組均未出現(xiàn)螺旋刀片切出或退出等手術(shù)并發(fā)癥，臨床療效無顯著差異。

[1] 袁曉明, 姚琦, 倪杰, 等. 股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的薈萃分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(11): 836-839.

[2] 王義國, 陳明, 胡繼坤, 等. 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折3種內(nèi)固定治療方法的比較[J]. 中國骨傷, 2013, 26(8): 651-655.

[3] Zeng C, Wang Y R, Wei J, et a1. Treatment of trochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation or dynamic hip screw systems: a meta-analysis[J]. J Int Med Res, 2012, 65(40): 839-851.

[4] Kaufer H, Matthews L S, Sonstegard D. Stable fixation of intertrochanteric fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 1974, 45(56): 899-907.

[5] Baumgaertner M B, Curtin S L, Lindskog D M, et a1. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritmehanteric fractures of the hip[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 77(42): 1058-1064.

[6] Canale S T, Beaty J H. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009: 42-51.

[7] Coffin J M, Pankaj P, Simpson A H. The importance of lag screw position for the stabilization of trochanterlc fractures with a sliding hip screw: a subject-specific finite element study[J]. J Ortlmp Res, 2013, 31(25): 596-600.

[8] Ma CH, Tu Y K, Yu S W, et a1. Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J]. Injury, 2010, 41(30): 827-833.

[9] Hwang J H, Garg A K, Oh J K, et a1. A biomechanical evaluation of proximal femoral nail antirotation with respect to helical blade position in femoral head: A cadaveric study[J]. Indian J Orthop, 2012, 46(13): 627-632.

2016-09-26

R 683

A

1672-2353(2016)23-097-02

10.7619/jcmp.201623030