陳吉鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

康復(fù)與護(hù)理

脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的護(hù)理配合

陳吉鳳

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧德市中醫(yī)院 寧德 352100）

目的：探討脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的護(hù)理配合。方法：回顧性分析我院自2014年1月～2015年12月收治的69例脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)的臨床資料及手術(shù)護(hù)理配合方法。結(jié)果：69例手術(shù)均成功，傷口一期愈合，無神經(jīng)損傷、壓瘡等發(fā)生。結(jié)論：術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，熟練掌握手術(shù)步驟，術(shù)中密切配合，嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后指導(dǎo)患者正確的康復(fù)鍛煉是手術(shù)成功的重要保證。

脊柱內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)配合；護(hù)理

脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定符合脊柱生物力學(xué)的三圍固定，可以滿足盡早起床活動的要求，便于神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，同時減少并發(fā)癥。目前廣泛應(yīng)用于臨床，是治療脊柱骨折脫位、腰椎滑脫、脊柱畸形、腰椎間盤突出癥的常見手術(shù)方式。愈合效果已被廣大脊柱外科醫(yī)師所認(rèn)可。我院自2014年1月～2015年12月進(jìn)行脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)69例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料本組69例患者，其中男42例，女27例；年齡25～81歲，平均53歲；椎體爆裂性骨折15例、椎體壓縮性骨折13例、腰椎滑脫伴不穩(wěn)5例、腰椎間盤突出癥36例。

1.2 手術(shù)方法患者取俯臥位，以傷椎為中心，上下相鄰的兩個椎體暴露為宜［1］，取后正中切口，切開皮膚及皮下組織，遞cobb剝離器行骨膜下剝離椎旁肌肉組織直至橫突外緣，干紗布填塞止血，用脊柱自動撐開器撐開，顯露傷椎及上下相鄰各一節(jié)段椎體棘突椎板橫突，先用克氏針在傷椎上下椎椎弓根做位置和深度標(biāo)志，用無菌巾覆蓋切口，防止污染手術(shù)野，C型臂X光機(jī)透視定位正確后，絲錐鉆孔，根據(jù)確定的進(jìn)針長度，各植入兩枚椎弓根螺釘，并將螺釘與復(fù)位桿內(nèi)絲連接，需再次用C型臂X光機(jī)透視查看植入準(zhǔn)確性，必要時行椎板減壓和植骨（若為腰椎椎間融合Cage植骨融合內(nèi)固定者則先行部分椎板切除減壓，咬除黃韌帶，顯露硬脊膜、神經(jīng)根、顯露椎間盤及后縱韌帶，充分松解受壓粘連的神經(jīng)根，使用鉸刀擴(kuò)大椎間隙、盡可能刮除該間隙椎間盤及軟骨終板，露出骨性終板，測量椎間融合器大小，將切除的椎板骨質(zhì)完全剔除軟組織后盡量咬成大小一致的骨粒填入合適的Cage內(nèi)并植入，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視證實植入的椎間融合器位置理想、深度合適［3］），安放兩側(cè)內(nèi)固定器，復(fù)位固定。稀碘伏鹽水沖洗切口，徹底止血，放置硅膠負(fù)壓引流球，與巡回護(hù)士清點器械物品數(shù)目符合后，依次縫合切口各層，再次清點物品數(shù)目，最后消毒、縫合皮膚并包扎傷口。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視手術(shù)前1 d由負(fù)責(zé)該手術(shù)的巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，查閱病歷了解病情，包括各種術(shù)前檢查、既往史、手術(shù)史、皮膚情況等。向病人介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式、手術(shù)的簡要過程、體位與配合要點，囑患者行肺功能及床上大小便訓(xùn)練，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。了解病人的心理狀態(tài)與需求，耐心做好解釋，有針對性地給予心理疏導(dǎo)，減輕和消除病人的心理障礙，使其對所進(jìn)行的手術(shù)有所了解，以最佳心態(tài)接受手術(shù)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.2 物品準(zhǔn)備手術(shù)安排在百級層流手術(shù)間，配有鉛墻保護(hù)，C型臂機(jī)，術(shù)前30 min開啟層流，溫度控制在22～25℃，濕度50%～60%。準(zhǔn)備常規(guī)骨科器械包、脊柱手術(shù)器械包、釘棒內(nèi)固定器械、無菌手術(shù)衣、無菌敷料包、吸引裝置、無菌手術(shù)醫(yī)用膜、腦棉、骨蠟、止血紗布、無菌敷料、硅膠負(fù)壓引流球、無菌C型X光機(jī)防護(hù)罩、高頻電刀、U型俯臥位體位架等。術(shù)前應(yīng)檢查所需儀器設(shè)備的完好性，處于備用狀態(tài)。無菌物品無潮濕、破損，均在有效期內(nèi)，做好內(nèi)固定物的生物監(jiān)測。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合（1）核對病人資料：巡回護(hù)士按手術(shù)交接單核對病人姓名、性別、年齡、床號、手術(shù)名稱無誤后，熱情接待病人入手術(shù)室。再次與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核對病人信息并簽字后開通靜脈通路，選擇內(nèi)徑較大的上肢靜脈以便麻醉師用藥以及快速輸液、輸血使用，并連接三通延長管，術(shù)前半小時遵醫(yī)囑使用抗生素，協(xié)助麻醉師行全麻下氣管插管，留置深靜脈導(dǎo)管和留置導(dǎo)尿管。（2）安置手術(shù)體位：根據(jù)病人高度在手術(shù)床上放置體位墊，配合手術(shù)醫(yī)師過床。麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)保護(hù)患者的氣管導(dǎo)管和頭頸部，護(hù)士保護(hù)靜脈輸液通暢。2名醫(yī)務(wù)人員托住病人的肩部、腰部、臀部和下肢，3名醫(yī)務(wù)人員同時將病人軸線翻身，另2名醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)床對側(cè)接住病人，把病人翻轉(zhuǎn)到手術(shù)床U型俯臥墊上（脊柱手術(shù)專用）。上端平患者鎖骨，下端平髂前上棘處，腹部懸空，頭顱部枕在U型架上或稍轉(zhuǎn)一側(cè)，雙手放頭側(cè)，雙臂自然彎曲放于擱手板上，兩上肢不宜過度外展，與身體成70～80°為宜［2］，避免損傷臂叢神經(jīng)，肘部墊棉墊保護(hù)，避免損傷尺神經(jīng)，約束帶固定。踝關(guān)節(jié)下墊軟枕，足趾懸空，眼貼保護(hù)眼睛，同時注意男性患者陰囊、陰莖不受壓，女性患者將雙側(cè)乳房置于懸空處，減少受壓，避免損傷。擺體位前為防止各種導(dǎo)管意外脫落或損壞，麻醉醫(yī)師先暫時撤除監(jiān)護(hù)和各種連接的導(dǎo)管，擺放好后立即恢復(fù)。電刀負(fù)極板緊密貼在大腿或小腿腓腸肌處，防止電刀灼傷。（3）C臂X光機(jī)的擺放：手術(shù)過程中要頻繁使用C臂X光機(jī)透視定位，手術(shù)開始前固定放置在病人麻醉頭架下方，套上無菌防護(hù)套，使用時操作者把機(jī)器往下移動對好位置透視，完成后移回原位，正確擺放C臂X光機(jī)很大程度上縮短了手術(shù)時間。（4）加強(qiáng)手術(shù)管理：手術(shù)間應(yīng)減少人員走動，術(shù)前盡可能一次性備齊手術(shù)所需器械和物品，以降低手術(shù)間空氣污染的幾率。監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，隨時調(diào)節(jié)好無影燈照射角度，保持術(shù)野清晰，根據(jù)手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電刀的輸出功率，檢查中心吸引裝置，碎骨片較多，吸引管容易堵塞，及時處理，保持有效吸力。密切觀察病人生命體征變化，由于病人置于俯臥位，尤其對呼吸頻率、氣道壓力、血氧飽和度等參數(shù)的觀察，注意出血量及尿量，調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，保持導(dǎo)尿管通暢，注意有否外漏，保證有效血容量。由于使用C型臂X線機(jī)次數(shù)比較多，提醒手術(shù)人員注意個人防護(hù)，器械護(hù)士應(yīng)及時遮蓋手術(shù)野，并將C型臂跨越手術(shù)區(qū)的部位加用無菌布套，疑有污染應(yīng)及時更換，手術(shù)人員戴雙層手套。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展，及時補(bǔ)充手術(shù)臺上所需物品。（5）術(shù)后護(hù)理：手術(shù)結(jié)束后，注意保暖，檢查皮膚情況，協(xié)助麻醉師進(jìn)行復(fù)蘇，護(hù)送患者回病房，將各種引流管、引流袋、輸液管妥善放置，防止逆流和導(dǎo)管脫落，途中注意觀察病人面色和意識，與病房護(hù)士做好交接工作，提出護(hù)理要點，預(yù)防并發(fā)癥。

2.2.2 器械護(hù)士的配合（1）術(shù)前器械管理：提前20 min洗手，整理器械與巡回護(hù)士對點器械、敷料、縫針等數(shù)目，因手術(shù)器械比較多，常規(guī)器械與特除器械分別兩個臺放置，不常用器械用無菌巾覆蓋，避免長時間暴露在空氣中。按使用先后順序及手術(shù)醫(yī)師使用習(xí)慣將器械有序放置，方便取用，防止污染。（2）熟悉手術(shù)步驟，密切配合：術(shù)前了解患者病情，擬定的手術(shù)方案及方法，做到心中有數(shù)。術(shù)中密切觀察手術(shù)進(jìn)程，把握時機(jī)，及時、準(zhǔn)確、無誤地傳遞手術(shù)器械，密切配合醫(yī)師，以縮短手術(shù)時間，減少出血、并發(fā)癥的發(fā)生。（3）手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士清點器械物品數(shù)目符合后，依次縫合切口各層，再次清點物品數(shù)目，最后消毒、縫合皮膚并包扎傷口。

2.3 術(shù)后回訪術(shù)后第2天回訪病人，了解病人術(shù)后身體恢復(fù)情況，飲食、休息及心理需求，指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉和注意事項，一般認(rèn)為術(shù)后一周可半臥位，術(shù)后4周可坐起或扶拐下地，并酌情佩戴腰部支具，避免腰部過度彎曲、負(fù)重、限制體力勞動和運動，注意活動應(yīng)循序漸進(jìn)，并征求病人對手術(shù)室的意見和要求等，體現(xiàn)手術(shù)室整體護(hù)理的連續(xù)性，持續(xù)改進(jìn)以不斷提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。

3 結(jié)果

69例手術(shù)均成功，術(shù)后患者傷口均一期愈合，無神經(jīng)損傷、壓瘡等早期并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

脊柱手術(shù)對病人造成的心理壓力比較大，術(shù)前訪視內(nèi)容要全面，了解病情，對病人生理、心理情況進(jìn)行評估，向病人介紹手術(shù)方式、手術(shù)室環(huán)境、先進(jìn)設(shè)備，介紹同種病人康復(fù)情況，消除病人思想顧慮，解除緊張心理，增加對手術(shù)室護(hù)士的信任及對手術(shù)過程的了解，從而可以很好地配合手術(shù)。

完善術(shù)前各項準(zhǔn)備、術(shù)中加強(qiáng)管理及密切配合、嚴(yán)格無菌操作是手術(shù)成功的保障。術(shù)前及術(shù)中的定位非常重要，巡回護(hù)士應(yīng)幫助調(diào)整好X光機(jī)器，做好X射線的防護(hù)，器械護(hù)士應(yīng)及時遮蓋手術(shù)野，并將C型臂跨越手術(shù)區(qū)的部位加用布套。熟練掌握手術(shù)步驟，掌握裝置器械，熟練掌握其操作規(guī)程，使用中要做好清點，對所用配套器械專人取放，防止小件物品丟失。術(shù)中傳遞要穩(wěn)、準(zhǔn)、快，各方面密切配合可以在一定程度上縮短手術(shù)時間。

［1］胡淑嫻.15例脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)患者的手術(shù)配合［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，28（35）：250-251

［2］肖惠璇.脊柱后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)中護(hù)理問題及對策［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（8）：216-217

［3］周斐，郝建學(xué)，劉鎖利，等.腰椎椎間融合內(nèi)固定術(shù)后椎間植骨量應(yīng)用對融合效果的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（1）：111-113

R473.6

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.08.037

2016-06-27）