風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制在四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的效果分析

吳愛萍, 張子鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科, 江蘇南京, 210029)

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風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制在四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的效果分析

吳愛萍, 張子鳳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科, 江蘇南京, 210029)

目的 觀察四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防體系的臨床應(yīng)用效果。方法 選取四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者96例，其中實(shí)施常規(guī)護(hù)理的為常規(guī)組(n=29), 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防并根據(jù)評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)護(hù)理的為干預(yù)組(n=67), 觀察2組患者的病理性骨折發(fā)生率情況。結(jié)果 常規(guī)組的病理性骨折發(fā)生率為10.71%, 干預(yù)組的病理性骨折發(fā)生率為1.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防體系可有效降低四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的病理性骨折發(fā)生率。

病理性骨折; 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 分級(jí)預(yù)防; 四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤

在骨質(zhì)疏松、骨髓炎、骨腫瘤等骨骼病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)的骨折，稱為病理性骨折[1]。骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，約10%可能發(fā)生病理性骨折，特別是溶骨性的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤易發(fā)生病理性骨折[2]。轉(zhuǎn)移性骨腫瘤多為溶骨性破壞，一旦骨皮質(zhì)破壞至一定程度后，病理性骨折在所難免，難以預(yù)防控制[3]。而對(duì)于住院期間患者非自發(fā)性病理性骨折，通過護(hù)理干預(yù)，預(yù)防是可行的，也是必要的[4]。本科自2014年1月—2015年8月對(duì)四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者采取病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)預(yù)防管理體系進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，降低了病理性骨折的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)Mirels病理性骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估表[5], 對(duì)本科2014年1月—2015年8月的四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者進(jìn)行評(píng)分，其中Mirels≥7分者，骨折風(fēng)險(xiǎn)率≥4%共96例為研究對(duì)象。其中2014年1—7月患者29例作為常規(guī)組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理。2014年8月—2015年8月患者67例為干預(yù)組，按風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)預(yù)防要求實(shí)施護(hù)理。常規(guī)組男17例，女12例，平均年齡(42.5±16.99)歲。身高(172.2±10.68)cm, 體質(zhì)量(121.5±38.92)kg。干預(yù)組男39例，女28例，平均年齡(41.8±17.53)歲。身高(169.6±11.34)cm, 體質(zhì)量(119.8±41.15)kg。2組患者的性別、年齡、身高、體重經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)影像學(xué)檢查及活檢確診為四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤; ②患者意識(shí)清楚可正常溝通，均行保肢手術(shù); ③ 患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有精神類疾病患者; ② 嚴(yán)重心、腎、肝等疾病且合并高血壓、糖尿病者; ③ 意識(shí)不清、溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)警機(jī)制的建立：根據(jù)Mirels病理性骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估表，對(duì)新入院四肢骨腫瘤患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分內(nèi)容根據(jù)腫瘤部位、疼痛程度、病變性質(zhì)、病變大小進(jìn)行評(píng)分。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤部位上肢、下肢、轉(zhuǎn)子周圍分別為1、2、3分；疼痛輕微、中等、疼痛影響功能分別為1、2、3分；病變性質(zhì)成骨性、混合型、溶骨性分別為1、2、3分；病變大小<病骨直徑1/3、病骨直徑1/3～2/3、>病骨直徑2/3分別為1、2、3分。評(píng)分分值與骨折風(fēng)險(xiǎn)率的相關(guān)性: 7分=4%、8分=15%、9分=33%、10分=100%。所有住院四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者，活檢后或病情變化時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。Mirels危險(xiǎn)因素得分≥7分時(shí)，建立本科設(shè)計(jì)的預(yù)防病理性骨折護(hù)理記錄單，向患者做好安全宣教，患者或家屬在記錄單上簽名。

1.2.2 病理性骨折分級(jí)預(yù)防: Mirels評(píng)分7～8分為低危風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)Ⅲ級(jí)預(yù)防，告知患者和家屬其上肢病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)一般，床頭插上Ⅲ級(jí)預(yù)防病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)識(shí)(藍(lán)色)，外出檢查時(shí)帶上“有病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)多關(guān)照”的安全提示牌，若為上肢骨腫瘤患者可下床活動(dòng)，但不能做提水瓶、移床、搬凳等負(fù)重動(dòng)作，下肢腫瘤患者從事一般輕的活動(dòng)，患者不負(fù)重，下床需家屬挽扶。(Mirels評(píng)分=9分為中危風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)Ⅱ級(jí)預(yù)防，執(zhí)行預(yù)防病理性骨折長期醫(yī)囑，床頭插上Ⅱ級(jí)預(yù)防病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)識(shí)(橙色)，告知患者及家屬其病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)較大，平時(shí)盡量臥床，外出檢查時(shí)帶安全提示牌，活動(dòng)時(shí)要有保護(hù)措施，搬動(dòng)要輕柔，下床活動(dòng)時(shí)需有家屬在旁保護(hù)。Mirels評(píng)分≥10為高危風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)Ⅰ級(jí)預(yù)防，執(zhí)行預(yù)防病理性骨折長期醫(yī)囑，床頭插上Ⅰ級(jí)預(yù)防病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)識(shí)(紅色)，告知患者及家屬其病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)高，絕對(duì)臥床，搬運(yùn)時(shí)平托患肢，或用“過床易”轉(zhuǎn)移，外出檢查時(shí)帶安全提示牌，下肢臨時(shí)石膏或支具固定，協(xié)助其在床上完成日常生活，指導(dǎo)患者功能鍛煉，預(yù)防潛在的護(hù)理并發(fā)癥，對(duì)不執(zhí)行醫(yī)囑患者在護(hù)理記錄單上簽字。科室成立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理小組，護(hù)士長總負(fù)責(zé), 3名核心成員為組長。在科室開展同質(zhì)化培訓(xùn)，加強(qiáng)提高病區(qū)護(hù)士對(duì)病理性骨折危險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)識(shí)到對(duì)四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防的重要性。做好患者和家屬對(duì)病理性骨折疾病知識(shí)宣教。檢查骨腫瘤患者病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)預(yù)防和護(hù)理落實(shí)情況。護(hù)士長每月進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

1.2.3 病理性骨折應(yīng)急預(yù)案：在沒有誘因的情況下突然疼痛或擅自下床后出現(xiàn)疼痛突然增加者，懷疑自發(fā)性病理性骨折時(shí)立即啟動(dòng)“病理性骨折應(yīng)急預(yù)案”。預(yù)案步驟: ① 患者應(yīng)立即到床邊，醫(yī)護(hù)人員了解疼痛原因及部位，評(píng)估傷情，包括患者一般情況、意識(shí)，測量呼吸、脈率、患肢活動(dòng)、功能、腫脹、畸形及有無神經(jīng)損傷癥狀，注意保護(hù)患肢，妥善固定，明確骨折部位前，勿隨意搬動(dòng)。② 立即匯報(bào)醫(yī)生，配合檢查，明確骨折部位，配合醫(yī)生處理拍片。③ 及時(shí)通知家屬，做好家屬的溝通與安撫工作，同時(shí)做好患者心理護(hù)理，安慰患者，保持患者情緒穩(wěn)定。④ 觀察病情做好記錄：觀察患者意識(shí)、情緒，生命體征、疼痛及患肢情況，加強(qiáng)安全指導(dǎo)。⑤ 做好交接班。⑥ 科室召開安全分析會(huì)，分析原因，制定安全防范措施。

1.2.4 體系管理：護(hù)理質(zhì)量管理小組中有安全小組成員，并專項(xiàng)負(fù)責(zé)。定期進(jìn)行防病理性骨折相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每月在護(hù)士長工作小結(jié)中記錄病理性骨折發(fā)生情況。護(hù)理質(zhì)量管理小組每月總結(jié)分析各類病理性骨折情況，提出改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0軟件包，對(duì)計(jì)量資料采用方差分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用矯正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

常規(guī)組病理性骨折4例，未發(fā)生骨折25例，病理性骨折發(fā)生率10.71%。干預(yù)組病理性骨折1例，未發(fā)生骨折66例，病理性骨折發(fā)生率1.50%。干預(yù)組患者病理性骨折發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 結(jié) 論

3.1 缺乏病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)識(shí)的危害

病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，主管醫(yī)生只是醫(yī)囑“預(yù)防病理性骨折”，但是無風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，醫(yī)護(hù)沒達(dá)成強(qiáng)制預(yù)防手段，醫(yī)生不下醫(yī)囑護(hù)士一般不會(huì)主動(dòng)去干預(yù)。而責(zé)任護(hù)士對(duì)于病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)防范相對(duì)意識(shí)薄弱，臨床上沒有對(duì)四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)預(yù)防或未認(rèn)識(shí)到分級(jí)預(yù)防的重要性，缺乏病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)識(shí)，護(hù)士在交接班時(shí)無直觀感性認(rèn)識(shí)，有時(shí)宣教不到位。所以，建立病理性骨折危險(xiǎn)因素評(píng)估及分級(jí)預(yù)防管理體系是非常必要的[6]。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的必要性

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是通過數(shù)據(jù)輸入進(jìn)行定量分析、通過相關(guān)指標(biāo)權(quán)重以及閾值限定對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性評(píng)價(jià)與分析，最后發(fā)出警示信號(hào)的過程[7]。實(shí)踐證明，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理體系能夠降低多種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，是一種可靠、可控、高效、安全的管理模式[8-13]。病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分級(jí)預(yù)防管理體系提高了護(hù)士對(duì)高?；颊叩木栊?，降低了潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素[14]。護(hù)士、家屬、患者3個(gè)層次的教育、預(yù)防措施為防止病理性骨折提供了保障。本院實(shí)施后，病理性骨折的發(fā)生率由10.71%降為1.01%, 減輕了患者不必要的痛苦，保障了住院患者安全，同時(shí)有助于維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。在該體系實(shí)施過程中，部分患者依從性和執(zhí)行性不強(qiáng)，仍有不遵囑而自行活動(dòng)的情況，甚至導(dǎo)致骨折。研究[15]表明，患者依從性與患者的文化程度、家庭收入、就醫(yī)期望值、疼痛評(píng)分和陪護(hù)人員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員臨床工作認(rèn)可度等因素有關(guān)，個(gè)體化的依從性考量若加入本體系中，可能取得更好的效果。

因此，病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及分級(jí)預(yù)防管理體系的實(shí)施有效降低了四肢非轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者的病理性骨折發(fā)生率。同時(shí)，該體系要求護(hù)士注重細(xì)節(jié)管理，細(xì)節(jié)管理增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到有預(yù)見的護(hù)理[16-18]。此外，該體系提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of risk precaution system in the limbs of patients with non-metastatic bone tumors

WU Aiping, ZHANG Zifeng

(DepartmentofOrthopedics,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To observe the effect of pathologic fractures risk scoring system combined with graded precaution system in the limbs of patients with non-metastatic bone tumors. Methods A total of 96 patients with non-metastatic bone tumors were selected. Patients with routine nursing were in control group (n=29) and the others with pathologic fractures score and graded precaution nursing were in the intervention group (n=67). The morbidity of pathologic fractures in these two groups were recorded and analyzed.Results The morbidity of pathologic fractures was 10.71% in control group and 1.50% in the intervention group, and the difference was significant (P<0.05). Conclusion Pathologic fractures risk scoring system combined with graded precaution system can reduce the morbidity of pathologic fractures of the patients with non-metastatic bone tumors.

pathologic fracture; pathologic fractures risk scoring system; graded precaution; non-metastatic bone tumors if limbs

2016-06-05

張子鳳

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-087-03

10.7619/jcmp.201622027