陳 靜, 李 梅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射科, 江蘇 南京, 210029)

?

CT增強檢查中碘對比劑外滲的原因及對策

陳 靜, 李 梅

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 放射科, 江蘇 南京, 210029)

碘對比劑; 外滲; 原因; 對策

隨著多排CT的迅速發(fā)展, CT增強技術已經(jīng)成為影像檢查的重要手段，雖然靜脈留置針全部取代了靜脈頭皮針，但因?qū)Ρ葎┦褂玫牧?、濃度、速度、壓力的增加，加上患者本身血管條件差、配合能力差、護士穿刺技術不熟練、穿刺針選擇不當?shù)纫蛩?，對比劑外滲現(xiàn)象仍時有發(fā)生，會引起患者痛苦，增加醫(yī)療糾紛的可能，因此對比劑外滲是CT增強檢查中不可忽視的問題[1-2]。當前已有的研究表明患者的血管條件、留置針穿刺方式、對比劑注射的量和速率等都可能是引起外滲的原因，但尚無統(tǒng)一明確的結論[3-5]。本研究回顧了CT增強檢查中出現(xiàn)對比劑外滲的31例患者的臨床資料，結合患者的外滲記錄單對CT對比劑外滲的原因進行分析并探討相應對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2016年1—5月行CT增強檢查患者共20641例，其中有31例患者發(fā)生不同程度的外滲，發(fā)生率為0.15%，其中男19例、女12例，年齡31～81歲，平均63歲, 60歲(含)以上有20例(占64.5%), 癌癥患者10例(占32.3%), 高壓注射器流速4.0以上者有13例(占41.9%)。

1.2 CT增強檢查方法

所有患者在3臺CT上完成檢查，分別為德國西門子公司64排雙源、德國西門子公司普通64排和德國西門子16排，高壓注射器為美國Medrad Stellant公司的SCT211，采用美國Becton Dickinson(B.D公司)和國產(chǎn)潔瑞公司的密閉式靜脈留置針，根據(jù)患者的檢查要求、血管情況選擇不同型號的留置針，通常成人用20～22 G。采用靜脈團注法，全部選用非離子型對比劑，成人注射量l～1.5 mL/kg, 兒童1 mL/kg, 注射速度普通增強: 成人3.0～3.5 mL/s, 兒童0.8～2.0 mL/s; 冠脈CTA: 4.0～6.0 mL/s; 頭頸CTA: 4.0～4.5 mL/s。

1.3 評價方法

專人詳細記錄每例外滲患者的情況，對31例外滲患者進行分析，找出引起外滲的主要因素，并針對相應因素提出有效的預防措施。

2 結 果

2.1 外滲原因統(tǒng)計

31例患者外滲原因統(tǒng)計情況為: 患者血管條件差14例(占45.2%)、注射速率過快12例(占38.7%)、留置針穿刺不成功1例(占3.2%)、注射過程中觀察不到位1例(占3.2%)、患者穿刺側肢體活動過度1例(占3.2%)、袖口過緊阻礙藥水進入1例(占3.2%)、留置針使用影響(穿刺針留置時間長)1例(占3.2%)。結果顯示，外滲的原因主要為患者血管條件差和注射速率過快造成的，二者往往同時出現(xiàn)。

2.2 外滲量與消退時間

本組中，滲透量<30 mL者14例，消退時間18～20 h; 滲透量30～50 mL者10例，消退時間>20～48 h; 滲透量>50 mL者7例，消退時間>48～72 h。對于外滲量30 mL以下的患者，可抬高患肢，與心臟齊平，有利于血液回流，并在腫脹局部外涂喜遼妥3～4次/d[6]; 對于外滲量30～50 mL的患者，抬高患肢后涂抹喜遼妥，并用冰塊冷敷加壓，每按壓5～10 min, 間歇5 min, 防止局部凍傷，并注意局部皮膚的顏色、溫度、彈性、有無淤血和患側手指活動、感覺情況，以促進腫脹消退; 對于外滲量超過50 mL的患者，除以上方法處理外, 24 h后方可改為熱敷，促進腫脹消退[7]，對于住院檢查的患者，還需要與管床護士交接。此外，向門診患者及其家屬發(fā)放外滲健康教育宣傳單，并跟蹤回訪。

3 討 論

外滲原因: 對比劑外滲目前無特效處理方法，本研究對31例患者的外滲原因進行分析，找出存在的問題，總結經(jīng)驗，制定出一套完善的預防措施，特別注重患者穿刺前的健康宣教、血管的選擇評估、穿刺技術的提高、穿刺針的選擇、對比劑注射壓力的選擇等方面，對于有效減少外滲和確?；颊吒邏鹤⑸涞陌踩哂兄匾呐R床意義。對比劑外滲并非由單一因素引起，而是多種因素相互作用的結果，包括與患者相關的因素、與護士相關的因素、與檢查相關的因素[8]。① 與患者相關的因素: 患者配合能力差，部分患者好動、穿刺后體位放置不當，導致針頭部分滑脫或刺破血管; 被穿刺血管情況不佳，如血管疾病、高齡、放療、化療、糖尿病、消瘦等情況，導致血管彈性降低、硬化、呈條索狀，不能承受高壓注射; 體質(zhì)弱的患者，血管充盈度降低，穿刺難度增大，反復穿刺而損傷血管，在高壓快速注射對比劑時血管承受力降低，易出現(xiàn)血管破裂或外滲; 淋巴和(或)靜脈回流受損，注入大量對比劑時回流不暢，導致局部壓力增大而破裂; 支架置入術后，患者長期服用波力維等抗凝藥，使血管通透性增加，也會有少量的外滲現(xiàn)象。② 與護士相關的因素: 對患者血管評估不充分，血管位置、大小選擇不當，沒有根據(jù)檢查要求選擇血管，如心臟CTA檢查時選擇手背或前臂小靜脈，遇見穿刺難度大的血管，缺乏耐心，盲目穿刺; 護理人員穿刺技術欠佳，反復穿刺血管; 留置針型號選擇不當，不能承受注射時的壓力和速度; 留置針固定不好，健康宣教不到位，患者在等待過程中留置針滑脫或刺破血管; 在擺放檢查體位時肘部過曲導致留置針前端打折，形成阻力; 連接高壓管道時未試注水或注水不充分，局部觀察、詢問不及時，沒有早期發(fā)現(xiàn)外滲先兆; 使用患者臨床帶來的留置針，因各種藥物刺激、留置時間長，常有靜脈炎存在，血管易破裂外滲; 留置針套管置入血管少于2～2.5 cm, 高壓注射時易滑出血管發(fā)生外滲。③ 與檢查相關的因素: 隨著增強技術的不斷發(fā)展，臨床特別注重檢查圖像質(zhì)量的完美性，對比劑使用的速度、濃度、壓力相應增加，加上技師在選擇注射速度、壓力時未充分評估患者血管的承受力; 對比劑注射由以前的手動注射發(fā)展為自動高壓注射，注射掃描時無人在患者身邊，是造成對比劑外滲的重要原因之一。

對策: ① 穿刺前的準備。穿刺前充分評估患者的血管情況、配合能力，講解增強檢查時安置留置針的目的和發(fā)生風險的可能性，交代等待與檢查中的注意事項，囑患者出現(xiàn)穿刺部位疼痛、腫脹時及時告知護士或技師。為了避免在暴露穿刺部位時衣物過多過緊擠壓血管，在穿刺前，應讓患者脫去過多、袖口過緊的衣服; 若選擇腕部靜脈，應讓患者除去手表、手鐲等物品。② 穿刺時的要求。高壓注入對比劑時，靜脈穿刺的好壞、留置針位置、留置針選擇的型號(常規(guī)增強22G、心臟CTA 20G)是否得當均是影響檢查能否順利進行的關鍵; 靜脈穿刺要求護士必須具備良好的心理素質(zhì)、穩(wěn)定的情緒、精湛的技術、豐富的經(jīng)驗，認真辨認血管走向、深淺，做到心中有數(shù)，不盲目進針，提高穿刺成功率，因此穿刺時應認真評估血管，根據(jù)檢查要求選擇粗、直、彈性較好的血管，如頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，避開靜脈竇，不在晨間采血及新穿刺點下方進行穿刺; 提高護理人員靜脈穿刺技術，做到一針見血，避免反復穿刺而造成血管損傷，如遇見穿刺難度大的血管，應耐心尋找，反復拍打使血管充盈[9], 盡量由經(jīng)驗豐富、穿刺技術高的護士來操作。穿刺時囑患者手盡量保持不動，多與患者交流，以分散其注意力; 穿刺時皮膚消毒范圍≥8 cm2, 持留置針與皮膚呈15～30。直刺血管，見回血后，壓低針尾平行進0.1～0.2 cm, 右手固定針芯，左手將套管全部送入靜脈，拔出針芯，檢查回血情況，用敷貼固定，在針芯拔出后不可再送回，以免損傷套管[7]。③ 等待中的觀察。留置針管腔相對較硬，過度活動或彎曲手臂，特別是安置在肘部的留置針，均可能磨損或刺破血管，使外滲幾率增大，故在安置好留置針后，告知患者及家屬注意減少手臂活動與用力，對于小兒或老人，可讓家屬固定患者手臂，護理人員多巡視觀察，觀察留置針有無移位滑出或刺破血管，此外還應盡早安排檢查，減少等待時間[10]。④ 護技配合。安置留置針前認真閱讀患者申請單，了解患者年齡、既往史(有無放化療、安置血管支架)、現(xiàn)病史等，對于血管條件不好的患者，可在申請單上做明顯記號，提醒技術人員，在管道接通后多注水了解有無腫脹，在不影響圖像質(zhì)量及病情診斷的情況下，可盡量調(diào)小高壓注射的壓力，試注水時護理人員在旁觀察，注意有無局部疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象，如出現(xiàn)外滲，讓技師立即停止注射，并進行相應處理[11]。⑤ 檢查中的配合。擺放掃描體位時，行軀體檢查的患者需將雙手放在頭上，手盡量伸直，對于肩部活動不良的老年患者，可在其頭頂放置一軟枕，讓手放于枕上，增加舒適度，幫助手伸直，避免血管彎曲形成阻力。注射對比劑過程中注意觀察患者的反應，將聲控對講系統(tǒng)打開，交代患者如果出現(xiàn)局部疼痛、腫脹時大聲呼叫或用非穿刺手示意; 護士在控制室觀察壓力曲線，注意患者的注射部位以及對比劑是否到達主動脈，如有異常，即時停止注射，有效控制外滲程度。

對比劑外滲是CT增強檢查中的對比劑不良事件之一，輕者引起局部腫脹、疼痛、發(fā)紅，重者可引起皮膚水泡、潰瘍、軟組織壞死和室間隔綜合征，存在安全隱患并有導致醫(yī)療糾紛的可能。對此，本院放射科首先充分評估患者全身狀況，如配合程度、精神狀態(tài)、血管狀態(tài)、衣服松緊度等，結合檢查部位避開關節(jié)選擇充盈、粗大血管作為注射部位，合理選用靜脈留置針，外帶靜脈留置針一律重新穿刺; 同時，強化宣教，與患者及家屬溝通，對檢查關鍵點反復強調(diào)，以提高患者的配合能力; 護理人員加強學習，提升穿刺技能，嚴格按照穿刺操作規(guī)范執(zhí)行; 接針護士密切觀察高壓注射泵壓力曲線，同時觀察患者的反應，加強檢查中每個環(huán)節(jié)的觀察。通過采取以上措施，本研究20 641例檢查患者中只出現(xiàn)31例外滲，表明針對外滲原因采取相應對策對于有效減少外滲和確保患者高壓注射安全具有重要的臨床意義。

[1] 王愛華. 碘造影劑在CT增強掃描中的護理體會[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2014, 11(24): 86-88.

[2] 羅小東. CT增強掃描造影劑滲漏的預防和護理進展[J]. 全科護理, 2013, 11(9): 844-845.

[3] 黃紅云, 羅莉, 姚玲, 等. CT 增強掃描注射對比劑滲漏原因分析[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2015, 12(6): 60-62.

[4] 廖偉華. CT增強掃描中對比劑外滲的預防及護理進展[J]. 全科護理, 2016, 14(17): 1759-1762.

[5] 程莉芬, 王曉彌, 陳琴藍. CT增強檢查中碘對比劑外滲的原因分析及護理對策[J]. 護理與康復, 2012, 11(10): 966-967.

[6] 陳國蘭, 吳力源, 趙小束. CT增強掃描中造影劑滲漏與注射速率的關系及處理[J]. 當代護士旬刊, 2006(11): 36-36.

[7] 劉立艷, 萬業(yè)達, 李宅玖, 等. 靜脈留置針在CT血管成像檢查中的應用[J]. 天津護理, 2009, 17(3): 127-128.

[8] 舒曉靈. 1例CT增強掃描碘帕醇外滲患者的護理體會[J]. 檢驗醫(yī)學與臨床, 2009, 6(11): 902-903.

[9] 陳秀玲. CT造影荊m管外滲的不同處理方法分析對比及對策[J]. 實用醫(yī)技雜志, 2004, 11(5): 704-705.

[10] 范菁, 張輝. CT增強掃描碘造影劑不良反應的預防及護理[J]. 醫(yī)學信息, 2016, 29(15): 210-210.

[11] 成小連, 馬玲. CT增強掃描碘造影劑不良反應的預防及護理分析[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘, 2015, 15(98): 198-198.

2016-06-20

李梅, E-mail: 13851777758@163.com

R 472.9

A

1672-2353(2016)22-194-02

10.7619/jcmp.201622070