1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護理

趙袁園, 周達梅, 楊 敏, 杭太香

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

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1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護理

趙袁園, 周達梅, 楊 敏, 杭太香

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

體外膜式氧合; CRRT; 空氣栓塞; 護理

體外膜式氧合(ECMO)是將人體靜脈血引流至體外經(jīng)膜式氧合器清除CO2并實現(xiàn)氧合，再由驅(qū)動泵將氧合血液回輸至體內(nèi)的過程，其能輔助人體呼吸和血液循環(huán)，為重癥患者心肺功能的恢復和疾病治療贏得寶貴時間[1]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)通過彌散、對流和吸附等方式清除機體代謝產(chǎn)物、毒素、藥物，對內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用[2]。在臨床上，CRRT不僅能夠替代受損的腎臟，還可廣泛應(yīng)用于肝腎衰竭等危重患者的救治[2]。本研究將1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護理過程介紹如下，旨在為臨床上類似病例的護理和臨床治療提供一定參考。

1 病例介紹

患者女，30歲，因“不孕癥”在本院門診行“宮腔鏡檢查”，檢查中突發(fā)面色青紫、呼吸暫停、脈搏消失等癥狀，立即行心肺復蘇術(shù)。5 min后患者自主心跳恢復，轉(zhuǎn)入麻醉術(shù)后監(jiān)護病房(PACU)，行呼吸機輔助呼吸。查體: 體溫35.2 ℃, 脈搏145次/min，血壓104/45 mmHg, 瞳孔直徑約4 mm, 對光反射遲鈍，氣管導管示淡黃色泡沫狀痰，雙下肺聞及濕啰音，肺動脈區(qū)聞及心臟雜音，胸片示雙肺紋理增多、紊亂，布滿大量斑片狀高密度陰影，以右側(cè)顯著。動脈血氣: pH為7.22、p(CO2)為44 mmHg、p(O2)為41 mmHg、BE為-9.7 mmol/L、乳酸為5.2 mmol/L。患者診斷為肺空氣栓塞和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，入院后立即行呼吸機輔助治療，靜脈注射血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。22 h后于床邊采用右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈置管模式(V-V模式)行ECMO輔助呼吸，血流速2 L/min, 氧流量2 L/min。26 h后，于床邊行CRRT。在ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，給予咪達唑侖+芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜及肝素抗凝。ECMO輔助72 h后成功停機，停機后測動脈血氣p(CO2)為37 mmHg、p(O2)為335 mmHg(呼吸機輔助呼吸模式為SIMV+15 cmH2O PEEP, FiO250%)。CRRT治療 75 h后撤機，撤機后患者平均尿量約80 mL/h。入院后6 d，患者病情進一步穩(wěn)定，自主呼吸恢復良好，復查胸片示雙肺紋理清晰，動脈血氣示p(CO2)為46 mmHg、p(O2)為77 mmHg, 此時撤去氣管導管改為鼻導管吸氧，靜脈停注抗生素及其他營養(yǎng)藥物，改腸內(nèi)營養(yǎng)為經(jīng)口進食。患者入院后12 d康復出院。

2 護 理

2.1 心理護理

心肺復蘇術(shù)后患者病情危重，家屬對疾病預(yù)后具有恐懼感，情緒波動較大[3]。治療前后本院護士對家屬進行關(guān)心、安慰和情緒疏導，使家屬更好地支持醫(yī)護工作，積極配合治療。隨著患者意識逐漸恢復，告知家屬可配合護士進行一些簡單護理工作，讓患者體會到家人和醫(yī)護人員的溫暖。入院后6 d, 患者每日精神狀況均有較大改善，這不僅增強了其戰(zhàn)勝疾病的信心，也促進了患者的康復。

2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

ARDS患者ECMO治療期間需行低壓低頻的呼吸機輔助通氣，以減少肺損傷。每隔4～6 h分析 1次動脈血氣，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，使p(CO2)維持在35～45 mmHg, p(O2)>100 mmHg, 脈搏氧飽和度(SpO2)>96%。將患者床頭抬高約30°, 保持氣管導管通暢，微量泵注適量滅菌用水以濕化氣道。吸痰動作應(yīng)快速有效，以避免脫開呼吸機吸痰引起的缺氧，同時在吸痰過程中應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化，當SpO2<92%時應(yīng)立即停止吸痰，并行呼吸機輔助呼吸。

2.3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

ECMO治療前，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓(MAP)，使MAP維持在6～10 cmH2O。行有創(chuàng)動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓，維持動脈壓在70～100 mmHg。測壓過程中若出現(xiàn)壓力波形變化顯著，需再次校正使壓力傳感器零點與左心室位于同一水平[4]。檢查管道內(nèi)是否有空氣或微血栓，并定時用肝素生理鹽水沖洗傳感器管道，以保證所測血壓數(shù)值的準確性[3]。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

氣管插管、ECMO及CRRT運行階段易產(chǎn)生疼痛和導管不耐受現(xiàn)象，應(yīng)靜脈泵注咪達唑侖和芬太尼[5]。每小時觀察患者瞳孔大小、直接對光反射、間接對光反射情況，并進行格拉斯哥評分。當ECMO和CRRT停止后，逐漸減少咪達唑侖和芬太尼的靜脈泵注劑量，直至停止。

2.5 體溫護理

心肺復蘇后，患者戴冰帽行腦部淺低溫療法以減少腦氧耗，促進腦功能恢復[6]。同時，密切監(jiān)測患者體溫變化，觀察有無寒戰(zhàn)、畏寒癥狀。在ECMO期間保持肛溫在36.5～37.5 ℃, 防止體溫過低引起的凝血障礙及體溫過高引起的氧耗增加。

2.6 ECMO管路的護理

ECMO治療期間需加肝素抑制管路血栓形成，但肝素易引起切口處出血，故護理人員應(yīng)密切觀察頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管處紗布是否出血[7]。此外應(yīng)密切觀察儀器運轉(zhuǎn)情況及管路是否存在打折、扭曲現(xiàn)象，保持血泵水平位置并固定于專用推車。整個ECMO管路中，氧合器是最易形成血栓的位置，需定時觀察氧合器膜是否存在血栓，若出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生。禁止在ECMO管道上輸液、輸血、加藥及留取血標本[8]。

2.7 CRRT的護理

按要求正確操作CRRT裝置，設(shè)置正確的報警范圍。CRRT機器報警主要原因為空氣、壓力、超濾液、液體平衡[9]?？諝鈭缶驗楣苈愤B接不緊密、管路破損、更換液體時空氣進入管道，應(yīng)在連接沖洗液時關(guān)閉夾子、排盡輸液器空氣、完全夾閉管道連接處。壓力報警原因為動、靜脈壓力過高或過低，應(yīng)檢查管通路是否存在扭曲或堵塞，使用時間過長的管路與濾過器是否需更換。超濾液報警原因為跨膜壓過高、濾過器凝血、有效濾過面積減少，應(yīng)正確計算及設(shè)置超濾率，嚴禁短時間內(nèi)加大超濾率。液體平衡報警原因為透析液、廢液懸掛位置不當、液體袋破損等。對于因機器故障或經(jīng)處理后難以消除的報警，應(yīng)立即人工回血，避免血泵停止運行造成的凝血，充分保證患者安全。

3 并發(fā)癥護理

3.1 出血

出血原因主要有管道建立與拔出、ECMO與CRRT運行期間抗凝、管道意外脫落。護理人員應(yīng)充分評估患者病情，插管操作時動作輕柔，留置期間有效固定管道以避免管道脫落造成大出血，并定時監(jiān)測凝血時間，加用適量肝素減輕出血傾向。重癥患者行ECMO與CRRT時易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍[10]和消化道出血，可靜注奧美拉唑行抑酸治療。本例患者入院時已行抑酸治療，未發(fā)生消化道出血癥狀。

3.2 栓塞

ECMO治療時血細胞破壞、抗凝不充分和患者長期臥床均會導致血栓形成[11]。護理人員應(yīng)密切觀察患者的意識及生命體征變化，定期監(jiān)測凝血時間，避免血栓形成。

3.3 感染

危重患者呼吸機輔助呼吸、ECMO及CRRT中的穿刺操作都會加大感染機會[12]，護理過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察穿刺部位是否存在紅、腫、熱、痛等感染征象。及時更換穿刺部位無菌敷料，定時監(jiān)測患者體溫和血常規(guī)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素。在病情允許的條件下，盡量縮短ECMO及CRRT的使用時間。

3.4 壓瘡

危重患者長期臥床、ECMO及CRRT置管側(cè)制動易導致壓瘡[13]。護理人員應(yīng)加強皮膚護理，定時幫助患者翻身，置減壓貼于骶尾部，保持床單干燥，大便后及時清洗會陰部。此外，及早腸內(nèi)營養(yǎng)可避免腸道菌群失調(diào)，增強患者免疫力。

4 小 結(jié)

ECMO具有暫時性替代心肺功能、保障充分氧供使心肺獲得功能性恢復的巨大優(yōu)點，但也會增高患者腎損傷的概率。ARDS合并液體潴留時，CRRT能減少血管外和肺的含水量[9], 最大限度模擬腎臟功能，持續(xù)清除機體代謝產(chǎn)物。ECMO聯(lián)合CRRT在治療過程中具有協(xié)同作用，可改善重癥患者體內(nèi)氧供，減少多器官功能障礙和衰竭的發(fā)生，在臨床上具有巨大的應(yīng)用和治療潛能。在ECMO聯(lián)合CRRT對重癥患者實施治療的過程中，護理這一環(huán)節(jié)顯得尤為重要，包括術(shù)前對患者的護理、對家屬心理上的護理，術(shù)中對患者的密切監(jiān)測與護理，術(shù)后對患者主要并發(fā)癥的護理等，這對于降低患者病死率、減少住院時間及更好地改善預(yù)后具有重大意義。

[1] 龍村. ECMO-體外膜肺氧合[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 185-191.

[2] 張素蘭, 王芳, 楊忻. 9例急性腫瘤溶解綜合征患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護理[J]. 護理研究, 2015, 29(3): 1127-1129.

[3] 黃旭葉. 1例成功應(yīng)用體外膜肺氧合治療急性工業(yè)氣體中毒致呼吸窘迫綜合征患者的護理[J]. 全科護理, 2012, 10(2): 479-480.

[4] 邢家林, 杜中濤, 江瑜, 等. 體外膜肺氧合在急性心肌梗死合并重癥心源性休克治療中的應(yīng)用[J]. 心肺血管病雜志, 2013, 32(4): 490-492.

[5] 胡益民, 虞文魁, 李寧. 體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2013, 26(11): 1215-1218.

[6] 王惠. 體外膜肺氧合技術(shù)在急性肺栓塞中的應(yīng)用[J]. 中國體外循環(huán)雜志, 2013, 11(2): 119-121.

[7] 黑飛龍, 樓松, 龍村, 等. 體外膜肺氧合治療回顧分析[J]. 中國體外循環(huán)雜志, 2010, 8(1): 4-7.

[8] 于坤, 黑飛龍, 李景文, 等. 兩種體外膜式氧合支持系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2011, 18(1): 17-21.

[9] 季大璽, 吳叢業(yè). 腎臟替代治療在急性腎損傷應(yīng)用中的爭議與共識[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2015, 28(9): 897-903.

[10] 劉松橋, 邱海波. ECMO臨床應(yīng)用及進展[J]. 中華醫(yī)學信息導報, 2015, 30(5): 16-17.

[11] 徐磊, 王志勇, 李彤. 體外膜肺氧合與機械通氣用于嚴重急性呼吸窘迫綜合癥患者院間轉(zhuǎn)運的對比研究[J]. 中華危重癥病急救醫(yī)學, 2014, 26(11): 789-793.

[12] 趙雪紅, 潘向瀅. 體外膜肺氧合致活化凝血時間延長超極限的原因分析及護理[J]. 護理與健康, 2014, 13(7): 712-714.

[13] 傅麗琴. 體外膜肺氧合技術(shù)在危重患者中的應(yīng)用和護理[J]. 護理與康復, 2011, 10(5): 387-389.

2016-05-10

杭太香, E-mail: 85574317@qq.com

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1672-2353(2016)22-226-03

10.7619/jcmp.201622084