刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

姚 芳, 俞 紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023)

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綜 述

刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

姚 芳, 俞 紅

(南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210023)

刮痧; 腰椎間盤突出癥; 作用機(jī)制; 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

腰椎間盤突出癥(LDH)是因椎間盤變性，纖維環(huán)部分或全部破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征，是導(dǎo)致腰腿痛最常見的原因之一[1], 屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹病”范疇。西方國(guó)家腰椎間盤突出癥的發(fā)病率為3.7%～5.1%[2]，而中國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查[3]顯示其患病率約7.62%, 且主要以青壯年為主。該病病程遷延，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療LDH以手術(shù)為主，雖然取得了一定的治療效果，但也會(huì)伴隨一系列的術(shù)后并發(fā)癥[4]。近年來(lái)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)以其安全綠色、簡(jiǎn)便易行、效果突出等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，刮痧作為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的一種，在治療腰椎間盤突出癥方面亦取得了一些成果，現(xiàn)將刮痧在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用綜述如下，以便在臨床更好地應(yīng)用和推廣。

1 刮痧治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“痹病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎精不足、筋骨失養(yǎng)是發(fā)病的內(nèi)因，在此基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒濕邪，或跌仆損傷致使經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，由此引發(fā)以疼痛為主的一系列臨床癥狀[5]，主要?dú)w納為氣滯血瘀、寒濕阻絡(luò)、濕熱痹阻及肝腎虧虛4種證型[6]。刮痧是在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論指導(dǎo)下，用器具在體表采用相應(yīng)手法刮拭至出現(xiàn)皮膚潮紅或出痧變化，達(dá)到活血通絡(luò)、防治疾病的一種外治方法[7]，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中，其主要作用機(jī)制是刺激體表相應(yīng)穴位產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)達(dá)到疏通筋脈、調(diào)暢氣血的作用[8]，氣血調(diào)達(dá)便可產(chǎn)生通則不痛的治療效果。腰椎間盤突出癥所致的腰腿痛具有本虛標(biāo)實(shí)的臨床特點(diǎn)，先天稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)為本虛，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)實(shí)，而刮痧可以解表祛邪、調(diào)暢氣血、活血化瘀、排除毒素、疏通經(jīng)絡(luò)，具有標(biāo)本兼治、補(bǔ)虛祛瘀的作用[9]。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的內(nèi)因，外加腰部突然負(fù)重或其他刺激共同導(dǎo)致本病的發(fā)生，其發(fā)病機(jī)制主要有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、化學(xué)神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)和自身免疫學(xué)說(shuō)這3種[10]。刮痧治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與抗炎、抗氧化、神經(jīng)調(diào)節(jié)、提高免疫力等有關(guān)[9], 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)刮痧對(duì)體表經(jīng)絡(luò)的刺激和刮拭能夠使局部皮膚充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，局部皮膚溫度升高，血液循環(huán)加快，局部組織疼痛閾提高，從而達(dá)到緩解疼痛的作用[11]。崔向清等[12]的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，刮痧能通過(guò)增加超氧化物歧化酶(SOD)和膽紅素含量增強(qiáng)機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)功能，減輕自由基對(duì)人體的損害，并且可刺激免疫細(xì)胞增殖和活化，提高機(jī)體免疫力。王珂等[13]對(duì)35只大鼠的實(shí)驗(yàn)研究表明刮痧能作為一種誘導(dǎo)因素降低白細(xì)胞的炎性反應(yīng)。姜榮榮[14]對(duì)造模腰椎間盤突出大鼠的刮痧干預(yù)結(jié)果表明，刮痧通過(guò)降低造模大鼠血清白細(xì)胞介素1(IL-1)、免疫球蛋白G(LgG)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及P物質(zhì)(SP)含量來(lái)發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)神經(jīng)和免疫的功效，對(duì)腰椎間盤突出癥的治療起到了積極作用，與陳華等[15]研究結(jié)果一致。

2 刮痧治療腰椎間盤突出癥方法

2.1 刮痧治療腰椎間盤突出癥的部位

中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)表明，腰椎間盤突出癥主要與督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)氣血運(yùn)行失調(diào)有關(guān)[16]，故刮痧治療腰椎間盤突出癥時(shí)主要刮拭部位是這3條經(jīng)脈的循行之處。督脈起于小腹內(nèi)胞宮，下出于會(huì)陰部，總督一身之“陽(yáng)”，為“陽(yáng)脈之海”，其穴位內(nèi)連臟腑，外通枝節(jié)，控制人體全身臟腑功能活動(dòng)，故疏通督脈有利于陽(yáng)氣運(yùn)行，陽(yáng)氣通則百脈皆通，通則不痛[17]。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于人體陽(yáng)位腰背部，主一身之表，夾督而行，是十二經(jīng)脈中分布范圍最廣、循行路線最長(zhǎng)的經(jīng)脈?！鹅`樞?經(jīng)脈》云: “膀胱足太陽(yáng)之脈……主筋所生病者……項(xiàng)背腰腘腳皆痛，小指不用”，說(shuō)明足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的病候分布與腰椎間盤突出癥的主要癥狀(腰背痛、下肢痛)一致，因此刮痧以疏通膀胱經(jīng)也是改善患者癥狀的方法之一。足少陽(yáng)膽經(jīng)循頸下腋，循胸過(guò)季脅，合骼厭中，下膝外廉，下外輔骨之前，抵絕骨少外躁之前，上蹌入小指次指間，支者貫爪甲，遍絡(luò)身之骨節(jié)機(jī)關(guān)[18]?！端貑?wèn)·厥論篇》云: “少陽(yáng)厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧，發(fā)腸癰，不可治，驚者死”，故少陽(yáng)之氣失常，就會(huì)造成機(jī)關(guān)不利，由此刮拭膽經(jīng)有利于疏通各處關(guān)節(jié)，緩解患者的疼痛。

2.2 刮痧治療腰椎間盤突出癥的手法

刮痧治療腰椎間盤突出癥時(shí)，患者一般取俯臥位，充分暴露背部皮膚，刮痧板循刮拭方向與皮膚呈45°角，選用合適的刮痧介質(zhì)后，遵循由上向下、由內(nèi)向外的原則先刮拭腰背部督脈，再刮拭足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及經(jīng)絡(luò)下肢腧穴，并辨證采用適宜的刮法，一般虛證用補(bǔ)法(力度小，速度慢)，實(shí)證用瀉法(力度大、速度快)，虛實(shí)夾雜用平補(bǔ)平瀉法(力度適中，速度適中)。宋強(qiáng)[19]先用補(bǔ)法從啞門穴刮至大椎穴，再用平補(bǔ)平瀉法從風(fēng)池刮至肩井，繼而從大椎穴刮至長(zhǎng)強(qiáng)穴，其次刮足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩側(cè)，刮拭完頸背部后再?gòu)纳现毓沃梁瞎龋詈蠊问孟轮蟹?、殷門、委中、承山、環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉穴。每個(gè)部位刮拭3～5 min, 采用補(bǔ)法時(shí)間延長(zhǎng)至5～10 min。王志剛等[20]根據(jù)凡治先開督脈的獨(dú)到見解先從位于背部后正中線的督脈大椎穴開始刮拭，而后選擇足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，從腰部腎俞刮至下肢承山，大腿外側(cè)環(huán)跳至小腿外側(cè)陽(yáng)陵泉，每個(gè)穴位刮拭2～3 min，以出痧為度，對(duì)于急性期患者采用瀉法重刮，慢性期患者采用補(bǔ)法輕刮。曹春磊[21]在刮拭督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的基礎(chǔ)上，對(duì)穴位的壓痛點(diǎn)行多刮、重刮，力度以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn)。李潔[22]在用刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究中，增加了刮拭華佗夾脊穴和阿是穴以緩急止痛，均以出痧為度。陳潮等[23]以蜂毒制劑作為介質(zhì)刮拭肩頸部、背腰部、下肢部，對(duì)出現(xiàn)疼痛酸脹麻木的部位、刮動(dòng)時(shí)板下阻礙感明顯的部位以及患部相關(guān)的經(jīng)筋經(jīng)穴重點(diǎn)刮拭，取得了較好的療效。綜上所述，刮痧治療腰椎間盤突出癥的部位多取督脈、腰背部及下肢外側(cè)，對(duì)于特殊穴位及痛點(diǎn)(阿是穴)重點(diǎn)刮拭，而對(duì)刮痧板和刮痧介質(zhì)沒(méi)有特別要求，但若選取有藥理作用的介質(zhì)進(jìn)行刮拭可能會(huì)產(chǎn)生更好的療效。此外，一般實(shí)證采用瀉法，虛證采用補(bǔ)法。

2.3 治療時(shí)間與注意事項(xiàng)

目前，臨床對(duì)刮痧治療腰椎間盤突出癥的間隔時(shí)間和療程沒(méi)有明確規(guī)定，以退痧為標(biāo)準(zhǔn)，一般間歇3～6 d，1周治療1～2次，3～5次設(shè)為1個(gè)療程，連續(xù)治療2～3個(gè)療程[19-24]。刮痧前應(yīng)根據(jù)患者的年齡和病情選用適宜手法，刮痧時(shí)選擇舒適環(huán)境，注意保護(hù)患者隱私，加強(qiáng)溝通，觀察患者對(duì)刮拭的耐受度。刮痧后飲熱水1杯，補(bǔ)充體液，促進(jìn)新陳代謝，加速代謝產(chǎn)物的排出。囑患者注意保暖，刮痧后30 min內(nèi)不宜洗涼水澡，忌食生冷油膩之品，且在退痧之前不宜再次進(jìn)行刮拭[19-21]。

3 刮痧治療腰椎間盤突出癥效果評(píng)價(jià)

3.1 臨床療效評(píng)價(jià)

3.1.1 單純刮痧臨床療效: 刮痧具有祛瘀活血、舒筋活絡(luò)、平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪、激發(fā)機(jī)體自愈能力的功效。宋強(qiáng)[19]采用刮痧療法對(duì)186例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1個(gè)療程后痊愈132例、有效51例、無(wú)效3例，2個(gè)療程后痊愈145例、有效38例、無(wú)效3例，說(shuō)明刮痧對(duì)腰椎間盤突出癥具有一定療效，且治療效果與治療時(shí)間成正比。王志剛等[20]將傳統(tǒng)針灸療法與刮痧療法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2種手段均是治療腰椎間盤突出癥的有效方法，但刮痧療法在緩解患者腰腿痛方面更勝一籌。李潔等[22]將60例患者隨機(jī)分為2組，治療組采用刮痧療法，對(duì)照組采用常規(guī)推拿治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)刮痧與推拿療法均能有效改善患者腰腿痛癥狀，但是刮痧療法的即時(shí)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。以上研究表明，刮痧對(duì)緩解腰椎間盤突出癥疼痛癥狀確有一定療效，且與其他傳統(tǒng)中醫(yī)外治法相比優(yōu)勢(shì)突出，值得在臨床推廣應(yīng)用。此外，為了提高臨床療效，可適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間。

3.1.2 刮痧聯(lián)合療法臨床療效: 有學(xué)者[17]認(rèn)為刮痧只是對(duì)經(jīng)絡(luò)不通所做的治療，腰椎間盤突出癥本質(zhì)的陽(yáng)氣不足并沒(méi)有得到根本改善，因此臨床常將刮痧療法與其他治療手段相結(jié)合。高鷹[24]將刮痧聯(lián)合腹針療法應(yīng)用于40例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有效率達(dá)到100%, 這可能是由于腹針能調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，氣行血暢而止痛，同時(shí)還能調(diào)整相關(guān)臟腑、經(jīng)脈，使之達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，與李佶慶[25]研究結(jié)果一致。吳月[26]將單純刮痧療法與太陽(yáng)神灸聯(lián)合刮痧療法對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)刮痧聯(lián)合灸法有效率明顯高于單純刮痧療法，可能與太陽(yáng)灸在刮痧活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步溫補(bǔ)了陽(yáng)氣，祛除了寒邪有關(guān)。鄒飛云等[27]對(duì)32例患者實(shí)施推拿、牽引和刮痧綜合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總有效率為96.87%。以上研究結(jié)果一方面說(shuō)明刮痧聯(lián)合其他手段效果明確，可能發(fā)揮比單純刮痧更好的治療效果，為臨床治療腰椎間盤突出癥提供了新思路; 另一方面也可發(fā)現(xiàn)在指標(biāo)的選擇上通常以癥狀改善的有效率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但缺少對(duì)生活質(zhì)量、睡眠情況的改善等指標(biāo)的觀察，在今后的研究中應(yīng)盡量完善。

3.2 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)

3.2.1 日本骨傷協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分量表(JOA): JOA評(píng)分量表是評(píng)價(jià)脊柱疾患的特異性量表，由日本骨科學(xué)會(huì)在1975年制定[28]，主要包括主觀癥狀、臨床體征及日?；顒?dòng)受限度3項(xiàng)，總分為29分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。1981年改良的JOA量表被廣泛使用[29]，改良JOA在原有基礎(chǔ)上增加了對(duì)膀胱功能的評(píng)價(jià)，因此更適合應(yīng)用在手術(shù)治療中，而在保守治療的研究中大多仍采用未經(jīng)改良的量表。此量表Cronbach α系數(shù)為0.845[30]，具有較高的信度和效度，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不僅關(guān)注患者的主觀感覺(jué)，還通過(guò)對(duì)包括直腿抬高、感知覺(jué)的測(cè)量等一系列臨床體征來(lái)客觀評(píng)價(jià)腰椎間盤突出的嚴(yán)重程度，針對(duì)性較強(qiáng)且結(jié)果可信，是評(píng)價(jià)脊柱功能最常用的量表。

3.2.2 視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS): VAS量表是臨床評(píng)估患者主觀疼痛的最常采用的測(cè)量工具[31]，其基本方法是在1條長(zhǎng)10 cm的線段上，兩端分別為0分和10分，0分表示完全沒(méi)有疼痛，10分表示難以忍受的劇痛。測(cè)量時(shí)將無(wú)刻度的一面正對(duì)患者，讓患者指出代表自身疼痛的位置，測(cè)量者根據(jù)背面的刻度讀數(shù)給出相應(yīng)評(píng)分[32]。0分為無(wú)任何疼痛感覺(jué); 1～3分為輕度疼痛，仍可從事正常活動(dòng); 4～6分為中度疼痛，影響工作，不影響生活; 7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。腰椎間盤突出癥由于神經(jīng)根受壓常易出現(xiàn)腰腿痛、下肢放射痛等，而該方法是測(cè)量疼痛最為簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)工具，又容易被患者理解，因此受到很多研究者的青睞。

3.2.3 世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF): WHOQOL-BREF是由世界衛(wèi)生組織研制的用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國(guó)際性量表[33]。該量表不僅具有較好的信效度，而且具有國(guó)際可比性，即不同文化背景下測(cè)定的生存質(zhì)量得分具有可比性。中國(guó)大多采用由中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組翻譯并根據(jù)中國(guó)國(guó)情做出調(diào)適的中文版，包括生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)維度，另外還有2個(gè)用于測(cè)量總的生存質(zhì)量和健康狀況的條目，一共包含26個(gè)問(wèn)題條目，每個(gè)條目問(wèn)題分為5個(gè)等級(jí)，除問(wèn)題3、4、26為反向計(jì)分，其他問(wèn)題均為正向計(jì)分，各維度得分越高，表明生活質(zhì)量越好?？偟慕】禒顩r和生活質(zhì)量這2個(gè)問(wèn)題條目相加，總分作為評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，得分越高說(shuō)明對(duì)總體生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)越高。由于神經(jīng)受壓所致的癥狀常影響患者的正常工作和生活，降低其生活質(zhì)量，因此對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)也應(yīng)是研究者關(guān)注的重點(diǎn)，但目前研究大多采用普適性生活質(zhì)量量表，亟待研制針對(duì)腰椎間盤突出癥患者的特異性生活質(zhì)量量表。

3.2.4 其他評(píng)價(jià)指標(biāo): 目前，針對(duì)刮痧療法的專業(yè)臨床指標(biāo)尚未有研究，現(xiàn)有的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)腰椎間盤突出癥的癥狀和體征改善情況，使用最廣、較為公認(rèn)的是《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和JOA評(píng)分量表參考標(biāo)準(zhǔn)[34]。① JOA量表評(píng)分改善率。根據(jù)JOA總評(píng)分改善率確定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，主要分為4個(gè)等級(jí)。改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29-治療前評(píng)分)]×100%。若改善率為100%，為痊愈; 改善率>60%，為顯效; 改善率25%～60%，為有效; 改善率<25%，為無(wú)效。② 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈: 改善率≥95%，腰腿痛能夠明顯消失，直腿抬高試驗(yàn)70°以上，能恢復(fù)日常工作和生活。顯效: 改善率60%～<95%，腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)50°以上，一般腰部功能尚可，不影響日常工作和生活。有效: 改善率25%～<60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動(dòng)功能得以改善，日常工作和生活有一定影響。無(wú)效: 改善率<25%，癥狀、體征無(wú)改善。由此看出，當(dāng)前的各種評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍較廣，針對(duì)性卻不足，故刮痧干預(yù)腰椎間盤突出癥的特異性量表的研制也是今后研究的一個(gè)方向。

4 思考與展望

綜上所述，刮痧療法在治療腰椎間盤突出癥方面具有安全性高、治療效果確切等優(yōu)勢(shì)，但也存在一些問(wèn)題。① 刮痧治療腰椎間盤突出癥的研究缺乏一定的廣度和深度，其數(shù)量和質(zhì)量有待提升，大多實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，樣本量較小，外部可信度較差。在今后研究中，應(yīng)多設(shè)計(jì)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，提高研究質(zhì)量。② 評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠完善和全面。疼痛是腰椎間盤突出癥的主要癥狀之一，很多研究者往往只關(guān)注到疼痛本身，而忽視了由疼痛引發(fā)的睡眠以及生活質(zhì)量問(wèn)題等，上述研究也證實(shí)一些免疫學(xué)指標(biāo)是腰椎間盤突出癥的特異性指標(biāo)，更有研究[35]指出表面肌電圖的變化有望成為評(píng)判腰椎間盤突出癥的客觀指標(biāo)，但目前臨床試驗(yàn)缺乏對(duì)客觀指標(biāo)的觀察。③ 缺乏對(duì)刮痧療法的量效研究和長(zhǎng)期療效觀察。目前對(duì)于刮痧治療腰椎間盤突出癥的治療時(shí)間、頻次、部位和手法沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究觀察周期較短，無(wú)法驗(yàn)證刮痧療法的長(zhǎng)期效果，因此需在循證基礎(chǔ)上開展對(duì)刮痧療法的遠(yuǎn)期效果觀察。④ 子午流注思想是一種關(guān)于十二經(jīng)脈的氣血流注盛衰規(guī)律的學(xué)說(shuō)，從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體生命現(xiàn)象，已有研究[36-37]將其運(yùn)用在刮痧療法及腰椎間盤突出癥中，今后基于此理論探究刮痧療法的確切療效也是此類研究可能的思考方向。

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2016-07-02

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