李云歌，張 嵐

(1.四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 成都 610036；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

△通訊作者

丙戊酸鈉致高血氨性腦病1例報告

李云歌1，張 嵐2△

(1.四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 成都 610036；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

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R964

D

1672-6170(2016)01-0156-01

2015-05-22；

2015-08-10)

患者，男，60歲，因“情緒低落和高漲交替出現(xiàn)30年，心情差伴心慌6月”于2014年10月27日入院。患者8月前行腦CT提示：腔隙性腦梗死。入院時查體未見異常。精神檢查：意識清楚，情緒低落，伴焦慮情緒和坐立不安，自知力存在。入院后血常規(guī)、生化、甲功、乙肝標(biāo)記物、常規(guī)檢查及腦電圖未見異常，血尿酸516 μmol/L，甘油三酯1.92 mmol/L，血鉀3.19 mmol/L。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腔隙性腦梗塞灶。診斷：①雙相情感障礙，抑郁發(fā)作；②陳舊性腦梗死；③低鉀血癥。予帕羅西汀、坦度螺酮、勞拉西泮、阿司匹林腸溶片、銀杏葉丸、氯化鉀及血塞通治療4周后，焦慮癥狀明顯緩解，胸悶心慌消失，但話少，精力缺乏，情緒低落持續(xù)存在。換用丙戊酸鈉緩釋片500～1000 mg qd，文拉法辛75～150 mg qd，喹硫平50 mg qn及勞拉西泮0.5 mg qn。2日后出現(xiàn)夜間多夢，夢中亂抓，唱歌；4日后出現(xiàn)右腳背紅腫熱痛，診斷：痛風(fēng)，予別嘌呤醇0.1 tid；換藥第6日，患者乏力加重，情緒欠穩(wěn)。復(fù)查腦電圖中度異常，有慢波；腦CT無明顯改變。電解質(zhì)檢查仍提示低鉀血癥(血鉀 3.15 mmol/L)，予補(bǔ)鉀治療。次日患者出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌力下降、雙上肢粗震顫、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)及右側(cè)戈登氏征陽性。藥物減量至丙戊酸鈉緩釋片500 mg qd、文拉法辛75 mg qd、勞拉西泮0.5 mg qn、氯化鉀0.1 tid。靜脈補(bǔ)液加強(qiáng)藥物排泄。第三日晚患者出現(xiàn)明顯的意識不清、問話不答、反應(yīng)遲鈍、神情茫然、煩躁不安，有無目的的摸索行為。查體：意識不清，肌力3～4級，共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)，全身肌肉震顫明顯，右側(cè)戈登氏征、巴彬斯基征和奧本海姆氏病陽性。急查血常規(guī)、肝功、心肌酶譜、心梗三聯(lián)未見異常，尿酸158 μmol/L，血鉀3.25 mmol/L，血氨96 μmol/L，腦電圖示中度異常，慢波增多。停精神科藥物，予甘露醇、腺苷鈷胺、血塞通對癥脫水，營養(yǎng)腦神經(jīng)。停藥次日，患者意識部分恢復(fù)，問答基本切題，能識家人，肌力4級。查體：右側(cè)巴彬斯基征陽性。予降低顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦神經(jīng)，補(bǔ)鉀對癥治療?；颊咭庾R障礙在7天內(nèi)完全緩解，肌力恢復(fù)，震顫消失，血氨34 μmol/L。

討論 精神科醫(yī)師近年來對情緒障礙的診斷更加重視，雙相障礙的規(guī)范化治療方案更加規(guī)范。強(qiáng)調(diào)使用情緒穩(wěn)定劑，雙丙戊酸鈉是目前常用的情緒穩(wěn)定劑[1，2]，其副反應(yīng)罕見高血氨性腦病(VHE)。病因可能為高血氨抑制膠質(zhì)細(xì)胞回收谷氨酸，激動N-甲基-D-天門冬氨酸受體，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，引起細(xì)胞腫脹、腦水腫。癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀(頭暈、嘔吐、局灶性神經(jīng)缺陷、不可控制的癲癇發(fā)作和腦電圖廣泛性慢波)和精神癥狀(認(rèn)知減慢、全身不適、精神遲鈍、鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識水平下降、昏睡和昏迷)，甚至出現(xiàn)死亡個案[3]。接受丙戊酸鈉治療的患者中有16%～52%的患者出現(xiàn)無癥狀性血氨升高，但丙戊酸鈉所致高血氨性腦病卻罕見[4，5]。其原因不明，高危因素包括：鳥氨酸循環(huán)障礙、嬰兒期、限制飲食引起的肉毒堿缺乏、高氮負(fù)荷飲食者、聯(lián)合用藥及合并軀體疾病。臨床上遇到應(yīng)用丙戊酸鈉治療的患者出現(xiàn)嗜睡、嘔吐及精神狀態(tài)的改變時應(yīng)想到VHE的可能性。首先應(yīng)排除其他引起高氨血癥及腦病的原因：肝功能衰竭；參與鳥氨酸循環(huán)的遺傳性酶缺陷；其他藥物所致等。其次，對于精神科患者應(yīng)用丙戊酸鈉治療后，注意與情緒的改善、精神病癥狀惡化或其他精神癥狀相鑒別。在應(yīng)用丙戊酸鈉治療期間應(yīng)監(jiān)測肝功能及血氨水平，以便早期識別。