陳侶林，蘭 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，堯 娟

(成都大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610081)

右美托咪定應用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜的效果及安全性觀察

陳侶林，蘭 英，李 卉，朱俊臣，梁隆斌，堯 娟

(成都大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 610081)

目的 評價右美托咪定在ICU老年患者鎮(zhèn)靜治療中的效果及安全性。方法 選擇ICU需要鎮(zhèn)靜治療的老年患者(年齡≥ 60歲)86例，隨機方法分為治療組(42例)及對照組(44例)，分別給予右美托咪定和咪達唑侖鎮(zhèn)靜治療，控制鎮(zhèn)靜水平Ramsay III～IV級，比較兩組鎮(zhèn)靜起效時間、清醒時間、不良反應發(fā)生情況。結果 兩組均能達到鎮(zhèn)靜評分目標，右美托咪定鎮(zhèn)靜同時可以喚醒，與咪達唑侖比較，右美托咪定起效慢；清醒所需時間短，較少發(fā)生不良反應，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05，P< 0.01)。結論 右美托咪定用于ICU老年患者鎮(zhèn)靜有效且較咪達唑侖更安全。

右美托咪定；ICU老年患者；鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜治療已經成為重癥醫(yī)學諸多治療手段中的基本治療措施，其不但可以通過降低代謝和氧需氧耗等途徑利于疾病的康復，還可以減少患者在ICU的不良體驗。理想的鎮(zhèn)靜藥物是使患者達到較好的睡眠又容易喚醒，且并發(fā)癥少。咪達唑侖作為ICU常用鎮(zhèn)靜藥物，效果肯定，但要達到理想狀態(tài)仍有一定距離，尤其在ICU老年患者，其不良反應發(fā)生率明顯增加[1，2]。右美托咪定是一種非阿片類、非苯二氮卓類的新型鎮(zhèn)靜藥物。本研究擬通過比較右美托咪定與咪達唑侖在ICU老年患者中的鎮(zhèn)靜作用及不良反應，評價右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月到2012年10月在我院ICU需要鎮(zhèn)靜治療的老年患者86例，年齡均> 60歲，排除肝腎功能不全、意識障礙、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、循環(huán)不穩(wěn)定需要血管活性藥物維持者。隨機數(shù)字表法分為治療組42例和對照組44例。治療組年齡60～98歲[(68.8±6.3)歲]，男 30例，女12 例；慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)9.0～26分[(19.2±2.3)分]；對照組44例，年齡61～96歲[(70.1±5.9)歲]，男32 例，女12例；APACHEⅡ 10～27分[(18.8±3.3)分]。 兩組年齡、性別、APACHEⅡ評分等比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并獲得患者家屬的知情同意。1.2 方法 入組后評估患者的鎮(zhèn)痛需求，除常規(guī)檢查和治療外，根據(jù)患者基本情況、預計機械通氣時間、呼吸機設置水平、肝腎功能等情況設定個體化鎮(zhèn)靜目標(Ramsay Ⅲ～Ⅳ級)，按需調整鎮(zhèn)靜劑用量。治療組首先給予負荷劑量右美托咪定1 μg/kg，靜脈泵入10 min，繼以0.2～0.7 μg /(kg·h)速度維持；對照組首先給予咪達唑侖負荷劑量0.06 mg/kg，再以0.04～0.20 mg/(kg·h)速度維持。老年患者適當降低用量。兩組患者均4 h評估1次Ramsay評分，根據(jù)分值調整維持劑量，使Ramsay評分維持在Ⅲ～Ⅳ級，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間均不超過24 h。

1.3 觀察指標 ①鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，采用Ramsay評分。焦慮、躁動不安為Ⅰ級；配合、有定向力、安靜為Ⅱ級；對指令有反應為Ⅲ級；嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為Ⅳ級；嗜睡、對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為Ⅴ級；嗜睡、無任何反應為Ⅵ級。②鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中心率、呼吸頻率、血氧飽和度及血壓的變化、鎮(zhèn)靜同時是否可以喚醒。③不良反應發(fā)生情況。呼吸抑制判定標準：鎮(zhèn)靜后呼吸頻率減少≥ 8次/分，或血氧飽和度(SaO2)下降≥ 10%，或二氧化碳分壓(PCO2)上升≥ 10 mmHg。循環(huán)抑制標準：鎮(zhèn)靜后平均動脈壓(MAP)降低≥ 10%，或心率減慢≥ 10%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 在治療劑量內，兩組均能達到鎮(zhèn)靜目標。治療組鎮(zhèn)靜同時可以喚醒，而對照組不能。治療組鎮(zhèn)靜起效時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；清醒所需時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 兩組不良反應比較 治療組呼吸抑制發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；兩組循環(huán)抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)；治療組的其他并發(fā)癥包括惡心、口干，對照組的其他并發(fā)癥包括惡心嘔吐、頭暈頭痛，兩組其他并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較 [%(n)]

3 討論

ICU 患者由于自身嚴重疾病的影響、環(huán)境(燈光、報警聲、臨床患者搶救或者去世等)因素、隱匿性疼痛、對未來命運的擔憂等處于強烈的應激環(huán)境之中。這一切使患者感覺到極度的無助和恐懼，構成對患者的惡性刺激，增加患者的痛苦，甚至患者因為這種無助與恐懼而躁動掙扎，危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以消除或者減輕患者的疼痛、減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮，幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少和消除患者不良記憶，防止患者無意識行為，保護患者的生命安全，還可以降低患者的代謝速率，減少氧耗。所以，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已經成為ICU患者的常規(guī)治療。理想的鎮(zhèn)靜劑在能提供充分鎮(zhèn)靜的基礎上，要求起效快和停藥后蘇醒快，同時副作用少。ICU老年患者由于器官儲備功能差，藥物更容易蓄積，鎮(zhèn)靜后蘇醒時間長，副作用更明顯。

右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜劑，它是新一代α2腎上腺素能受體激動劑，通過高選擇性激動α2腎上腺素能受體(α2：α1=1620∶1 )而產生鎮(zhèn)靜效應[3]。它作用于大腦的藍斑核，能產生可以喚醒的鎮(zhèn)靜，體現(xiàn)更好的合作性。此藥在治療劑量內不誘發(fā)有臨床意義的呼吸抑制[4，5]，可保持血液動力學穩(wěn)定。α2腎上腺素受體廣泛分布于中樞與周圍神經系統(tǒng)及其他器官、組織，其中α2a腎上腺素受體的含量最豐富，分布在血管、肝臟、 腎臟、胰腺、血小板等位置。α2a腎上腺素受體廣泛存在于突觸前膜和突觸后膜，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮。鹽酸右美托咪定的主要藥理和治療效應中，α2a腎上腺素受體起重要作用，在阻斷α2a腎上腺素受體功能的試驗小鼠中未見鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用，而當動物的α2b腎上腺素受體和α2c腎上腺素受體失活時仍可對該藥產生正常的反應。α2腎上腺素受體激動劑可產生鎮(zhèn)靜、催眠與抗焦慮作用，目前認為其鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用是由中樞α2腎上腺素受體介導，藍斑核是其作用的關鍵部位，而藍斑核發(fā)出的去甲腎上腺素背束纖維是調控大腦皮質的覺醒反應。α2腎上腺素受體對交感神經突觸后受體無阻滯作用，從而保存了交感神經對意外性低血壓、低血容量或出血反應的儲備能力，而且也保存了血管活性藥物治療的有效性，這也是該類藥的一大優(yōu)點。

本研究表明，在ICU老年患者中，與常用的ICU鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖比較，右美托咪定起效時間要長，所以在緊急狀況需要快速鎮(zhèn)靜應首選咪達唑侖。但是右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時能保持可喚醒能力。因此，右美托咪定是危重癥患者鎮(zhèn)靜的良好選擇。它有別于目前常用鎮(zhèn)靜劑的特點，即在維持鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力?；颊咦⑸浜竽苎杆偃胨?，注射期間很容易喚醒，因而能避免過度鎮(zhèn)靜，而過度鎮(zhèn)靜可能增加患者并發(fā)癥或延長ICU住院時間。咪達唑侖屬于苯二氮卓類藥，能夠作用于大腦的苯二氮卓類受體，通過增高γ-氨基丁酸活性，達到肌松效應；大劑量時產生睡眠，也通過苯二氮卓類-GABA受體-氯離子復合物的形式，并增加GABA的抑制作用，因而具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠和順行性遺忘等作用，已廣泛應用于機械通氣的患者[6]。但是，咪達唑侖重復應用或持續(xù)靜脈泵入時，可引起停藥后長時間的蓄積作用，延長通氣時間，尤其在老年患者中更明顯[7]。

本研究亦表明，與咪達唑侖比較，右美托咪定選擇性高，不良反應少，在治療范圍內不誘發(fā)臨床意義的呼吸抑制。目前常用的鎮(zhèn)靜劑造成的呼吸抑制，尤其對于氣道自我保護差的ICU老年患者的影響已成為重癥醫(yī)學關注的焦點。研究表明，右美托咪定對自主呼吸無抑制作用。而且在維持輸注右美托咪定期間即可拔除氣管導管，拔管后仍可維持輸注以保持患者的鎮(zhèn)靜，對呼吸無明顯抑制[8]。正是利用右美托咪定這一不抑制呼吸的特點，美國食品及藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)正式批準右美托咪定作為唯一可用于危重癥患者拔除氣管插管后持續(xù)輸注的鎮(zhèn)靜劑。

右美托咪定對血流動力學的影響取決于它對中樞還是外周的α2受體的作用占優(yōu)勢。在中樞，右美托咪定增加腦干藍斑核副交感神經的輸出，減少交感神經輸出，降低去甲腎上腺素的代謝，激動延髓血管運動中樞，降低血壓和心率；在外周，快速輸注右美托咪定激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體，收縮血管，導致一過性高血壓。由于中樞去交感作用占優(yōu)勢，因此，α2腎上腺素能受體的凈作用是顯著降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，適度降低血壓和心率[9]。本研究結果表明，接受右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者出現(xiàn)循環(huán)抑制的發(fā)生率與咪達唑侖比較差異無統(tǒng)計學意義，經液體治療和應用短效的升壓藥后均可糾正，提示該藥具有較高的血流動力學穩(wěn)定性。

綜上所述，右美托咪定作為ICU老年患者一種新型的鎮(zhèn)靜劑，具有強效、短效、高選擇性等特點，其突出的優(yōu)點為鎮(zhèn)靜的同時保持可喚醒能力，不誘發(fā)臨床意義的呼吸抑制，血流動力學影響小，是目前ICU老年患者鎮(zhèn)靜的良好、安全的選擇。

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1672-6170(2016)01-0060-04

2015-07-13；

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