沈利

個(gè)案與短篇

緊急空中后送急性廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死患者1例

沈利

緊急空中后送；急性廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死

患者，男，56歲，特立尼達(dá)和多巴哥人，南蘇丹瓦烏UN基地職員。主因“胸痛1 h”來(lái)筆者所在二級(jí)醫(yī)院就診。患者來(lái)院時(shí)訴左前胸疼痛劇烈，呈針刺樣，以心前區(qū)為重，無(wú)明顯放射痛。查體：T 37.5℃，P 100次/min，R 26次/min，BP 82/47 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，痛苦面容，大汗。心率120次/ min，律明顯不齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。急診給予心電圖檢查?；颊咴跈z查過(guò)程中，突然出現(xiàn)呼吸困難，繼而出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，呼吸停止，心電圖顯示心室顫動(dòng)。立即給予心肺復(fù)蘇，其中電除顫4次。經(jīng)過(guò)5 min搶救，患者恢復(fù)竇性心律約110次/min，BP 85/52 mmHg，自主呼吸恢復(fù)約18次/min，意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清。此時(shí)心電圖顯示I、avL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背抬高，提示廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死。心肌酶結(jié)果：乳酸脫氫酶292 U/L，CK 1471 U/L，CK-MB 126 U/L。診斷“急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死”明確。立即應(yīng)用尿激酶200萬(wàn)U、阿司匹林300 mg、波利維300 mg、低分子肝素5000 U抗凝、溶栓治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)，心率波動(dòng)在78～94次/min，血壓100/65 mmHg，但心電圖顯示頻發(fā)室性期前收縮二聯(lián)律。由于該疾病已超出瓦烏（中國(guó)）二級(jí)醫(yī)院的救治范圍和能力，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病例討論及分析，并向聯(lián)南蘇團(tuán)醫(yī)療后送協(xié)調(diào)官匯報(bào)后，決定將該患者緊急由固定翼飛機(jī)后送至烏干達(dá)（恩德培）三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，預(yù)計(jì)整個(gè)飛行時(shí)間約3 h。經(jīng)過(guò)緊急協(xié)調(diào)后，救護(hù)車直接將患者送至瓦烏機(jī)場(chǎng)。將患者平托至機(jī)艙固定型擔(dān)架上，并使擔(dān)架與飛機(jī)減振器相連。讓患者呈平臥位，頭部抬高，用安全帶將患者固定于擔(dān)架上。固定牢固后，給患者帶上耳罩，給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧（2 L/min），連接帶有監(jiān)護(hù)模式的除顫儀，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是心率、心律及血壓的變化。給予可達(dá)龍600 mg（4支）加5%葡萄糖中配制成50 ml的液體微泵注入（5 ml/h）防治嚴(yán)重心律失常；硝酸甘油5 mg口服改善心肌供血；復(fù)方丹參注射液30 ml活血化瘀。囑患者放松，若有任何不適及時(shí)告知。飛機(jī)滑行起飛時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示患者血壓112/68 mmHg，心率80～96次/min，偶有室性期前收縮二聯(lián)律，但患者無(wú)特殊不適感，維持可達(dá)龍泵速（5 ml/h）。飛機(jī)爬升至2000 m的過(guò)程中，患者逐漸出現(xiàn)胸悶、氣短，心率上升至86～106次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率明顯增多，并伴有短陣室性心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)加大氧流量（4 L/min），同時(shí)增加可達(dá)龍泵速（10 ml/ h）。當(dāng)飛機(jī)處于巡航平穩(wěn)期時(shí)（2000 m），患者胸悶癥狀有所緩解，血壓維持在121/76 mmHg左右，心率波動(dòng)在84～104次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率有所減少，偶有短陣室性心動(dòng)過(guò)速，繼續(xù)維持可達(dá)龍泵速（10 ml/h）。當(dāng)飛機(jī)下降及著陸過(guò)程中，患者血壓波動(dòng)在108/68 mmHg左右，心率逐漸減慢至76～94次/min，室性期前收縮二聯(lián)律發(fā)生頻率明顯減少，短暫室上性心動(dòng)過(guò)速消失，減少可達(dá)龍泵速（5 ml/h）。飛機(jī)抵達(dá)烏干達(dá)（恩德培）機(jī)場(chǎng)后，三級(jí)醫(yī)院救護(hù)車已在機(jī)場(chǎng)等候，經(jīng)過(guò)必要的醫(yī)療交接手續(xù)，患者被安全地送往恩德培三級(jí)醫(yī)院。后來(lái)，筆者通過(guò)回訪了解到，該患者行冠脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支多處重度狹窄，狹窄程度達(dá)80%～95%，經(jīng)過(guò)支架介入手術(shù)，最終順利康復(fù)出院。

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。該患者心電圖示I、avL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯弓背抬高，提示因左前降支病變引起的廣泛前壁及側(cè)壁心肌梗死?；颊甙l(fā)病時(shí)出現(xiàn)惡性心律失常-室顫，雖然經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇及緊急溶栓處理患者病情得到控制，但沒(méi)有根本解決左前降支病變，存在引起各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此將患者緊急空中后送到三級(jí)醫(yī)院是必要的。

當(dāng)然，緊急空中后送急性心肌梗死的患者存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)，如何維護(hù)好患者的生命體征，及時(shí)應(yīng)對(duì)途中突發(fā)情況是成功后送的關(guān)鍵。根據(jù)空中后送環(huán)境的特殊性，現(xiàn)總結(jié)以下幾點(diǎn)影響因素及應(yīng)對(duì)措施。（1）噪聲問(wèn)題。噪聲源主要來(lái)自傳動(dòng)系統(tǒng)的機(jī)械振動(dòng)和旋翼的氣動(dòng)力擾動(dòng)，特別固定翼飛機(jī)和直升機(jī)，機(jī)艙內(nèi)噪聲強(qiáng)度較大，會(huì)引起患者心慌煩亂，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，聽(tīng)覺(jué)損失等，對(duì)醫(yī)患之間的交流、心肺聽(tīng)診及測(cè)量血壓造成困難。針對(duì)該問(wèn)題，我們給患者戴上耳罩，避免噪聲對(duì)其產(chǎn)生的心理及器官影響；采用全程心電監(jiān)護(hù)模式監(jiān)測(cè)患者生命體征，避免人為的心肺聽(tīng)診及測(cè)量血壓；采用手勢(shì)+語(yǔ)言的方式進(jìn)行必要的交流、溝通。（2）振動(dòng)問(wèn)題。振動(dòng)主要來(lái)自飛行過(guò)程中氣流對(duì)飛機(jī)的沖擊。這種振動(dòng)可引起患者眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者跌落受傷，并對(duì)醫(yī)護(hù)操作造成困難。針對(duì)該問(wèn)題，將患者所乘的擔(dān)架通過(guò)減振器與機(jī)體相連，并用安全帶將患者固定于擔(dān)架上；飛行前盡量完成救護(hù)程序，如建立靜脈輸液通道、敷料包扎、夾板固定、氣管插管、導(dǎo)尿等，把問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)。（3）低氣壓及缺氧問(wèn)題。隨著飛行高度越高，機(jī)艙內(nèi)的氣壓會(huì)越低，氧濃度也隨之下降，只不過(guò)由于飛機(jī)自動(dòng)增壓系統(tǒng)對(duì)艙內(nèi)增了壓，使艙內(nèi)氣壓及氧濃度沒(méi)有艙外那么低。盡管如此，機(jī)艙內(nèi)的壓力和氧濃度也會(huì)有一定程度的下降，可導(dǎo)致患者呼吸、心率加快，血壓升高，胸悶氣短［1］。針對(duì)該問(wèn)題，及時(shí)與機(jī)組人員溝通，要求在條件允許的前提下盡量降低飛行高度，最好采取低空飛行（低于1000 m），但由于南蘇丹常年戰(zhàn)亂，時(shí)常有飛機(jī)被擊落的情況，為保證飛行安全，最后確定飛行高度為2000 m；同時(shí)在飛機(jī)爬升及空中飛行的過(guò)程中，增加氧流量，從而避免高空缺氧對(duì)患者造成的損傷。

目前，軍隊(duì)參加國(guó)際維和任務(wù)已經(jīng)成為常態(tài)化?？罩泻笏图蔽Ｖ匕Y患者是特殊環(huán)境下重要的醫(yī)療保障手段，它也對(duì)執(zhí)行后送任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。因此，醫(yī)務(wù)人員除了熟練掌握醫(yī)療急救知識(shí)和操作技能外，還要有良好的心理素質(zhì)、分析預(yù)判能力、突發(fā)情況應(yīng)變能力及英語(yǔ)交流溝通能力。只有這樣，才能圓滿完成醫(yī)療空中后送任務(wù)。

［1］張新蕾，宋 娟，鞏秀靜，等.空中急救轉(zhuǎn)運(yùn)27例危重患者體會(huì)［J］.當(dāng)代護(hù)士，2015（1）：174.

［2016－05－14收稿，2016－06－11修回］ ［本文編輯：劉立平］

R542.2+2：R825.4

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.019

264002山東煙臺(tái)，解放軍107醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（沈利）