王建年

(陜西省洛南縣醫(yī)院 骨二科, 陜西 商洛, 726100)

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雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效及預(yù)后影響因素

王建年

(陜西省洛南縣醫(yī)院 骨二科, 陜西 商洛, 726100)

關(guān)鍵詞:雙極股骨頭半髖置換術(shù); 老年; 不穩(wěn)定粗隆間骨折; 療效; 預(yù)后

老年不穩(wěn)定粗隆間骨折患者因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，采用復(fù)位內(nèi)固定治療后容易出現(xiàn)骨不連、固定失敗，導(dǎo)致股骨頭無(wú)菌性壞死，因此對(duì)于該類患者需采用關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救[1]。研究[2-3]指出，采用雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折有助于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)，并能減少內(nèi)固定引起的并發(fā)癥。本研究探討雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效及預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年1月—2014年6月行雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療的老年不穩(wěn)定粗隆間骨折患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均首次接受手術(shù)治療; ② 年齡>60歲；③Evens Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 陳舊性骨折; ② 開放性骨折; ③ 病理性骨折; ④ 髖部合并其他病變的患者。男32例，女36例，年齡62～85歲，平均(72.8±3.7)歲；左側(cè)病變25例，右側(cè)病變27例，雙側(cè)病變16例；Evens Jensen分型為Ⅲ型28例，Ⅳ型20例，Ⅴ型20例；合并心血管疾病20例，合并呼吸系統(tǒng)疾病26例，合并內(nèi)分泌疾病18例；受傷至入院時(shí)間1～8 d, 平均(5.2±2.2) d; 手術(shù)時(shí)間< 2 h者28例，≥2 h者30例；術(shù)中隱性失血38例；骨質(zhì)疏松35例；骨水泥型骨柄假體置換38例，生物型股骨柄假體置換30例，重建股骨距34例，未重建股骨距34例。

1.2方法

患者術(shù)前行骨三維重建或骨髖CT平掃，以了解骨折移位情況。入院后行患肢皮膚牽引，全面檢查患者心、肝、腎等功能，并積極配合內(nèi)科醫(yī)師治療各種并發(fā)癥，同時(shí)行科室進(jìn)行會(huì)診，待患者病情穩(wěn)定后安排手術(shù)?；颊呷楹笮泻笸鈧?cè)入路 28例，行前內(nèi)側(cè)入路 40例，沿著臀大肌纖維鈍性分開，并切斷外旋肌群附著點(diǎn)，充分顯露節(jié)囊，并截?cái)喙晒穷i，將股骨頭取出。術(shù)中操作應(yīng)盡量避免暴力，保護(hù)小粗隆骨折塊及附著筋膜，同時(shí)采用持骨器將股骨近端折斷并行髓腔擴(kuò)髓。對(duì)于股骨距重建的患者，若骨折范圍較大者，可對(duì)其行鋼絲捆綁重建股骨距，對(duì)于骨折粉碎難以固定者，安裝假體后采用骨水泥重建股骨距，并將小粗隆碎骨植入骨水泥處。選擇合適型號(hào)的雙極股骨頭，復(fù)位后沖洗切口，留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊后逐層縫合切口。術(shù)后密切觀察患者生命體征，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～7 d，切口引流24～48 h，同時(shí)應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，穿丁字鞋。指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌收縮鍛煉，并于術(shù)后3 d行持續(xù)被動(dòng)伸屈髖運(yùn)動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)方法

術(shù)后根據(jù)X線片評(píng)價(jià)股骨柄假體穩(wěn)定性，若假體柄下移位或沉超過(guò)3 mm則為假體松動(dòng)。隱形失血量=根據(jù)Gross方程計(jì)算隱性失血總量-可直接測(cè)量的顯性失血+輸入引流血或異體血的總量。隨訪過(guò)程中應(yīng)用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛 44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分，畸形4分，總分100分。優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。優(yōu)+良+可為預(yù)后良好。

2結(jié)果

根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)后為優(yōu)者24例(35.29%)，良22例(32.35%)，可10例(14.71%)，差12例(17.65%)。經(jīng)X線片顯示，髖臼軟骨磨損率為2.94%(2/68)，假體松動(dòng)率為1.47%(1/68)，總體翻修率為4.41%(3/68)。經(jīng)單因素分析顯示，年齡>75歲、手術(shù)入路方式、假體類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中隱性失血、骨折分型、骨的質(zhì)量、假體類型、是否重建股骨距與雙極股骨頭半髖置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折的療效有相關(guān)性(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表1。經(jīng)Logistic多因素分析顯示，術(shù)中隱性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假體是影響雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而重建股骨距則為保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

與預(yù)后差比較, *P<0.05, **P<0.01。

3討論

既往對(duì)老年不穩(wěn)定粗隆間骨折常用的方法為內(nèi)固定治療，但由于老年患者骨密度量下降，骨折粉碎不穩(wěn)定而容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺釘切割、骨折不愈合等并發(fā)癥[4]。老年患者由于常合并內(nèi)科疾病，采用內(nèi)固定治療復(fù)雜性骨折的難度較大，加之內(nèi)固定治療術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，不利于下肢關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，影響患者預(yù)后[5]。

研究[6]表明，雙極股骨頭半髖關(guān)節(jié)置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折具有良好的效果，可有效避免多種并發(fā)癥的發(fā)生，能很快恢復(fù)患者受傷前活動(dòng)水平，提高治療安全性。Johannes等[7]研究指出，采用雙極股骨頭置換術(shù)治療87例老年粗隆間骨折并隨訪36個(gè)月，結(jié)果顯示患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前顯著提高。Egemen等[8]采用同樣的方法治療87例80歲以上的患者，并對(duì)患者隨訪78個(gè)月，結(jié)果顯示患者功能恢復(fù)均為優(yōu)良，無(wú)1例發(fā)生松動(dòng)。本研究中預(yù)后良好率為82.35%。經(jīng)X線片顯示，髖臼軟骨磨損率為2.94%(2/68)，假體松動(dòng)率為1.47%(1/68)，總體翻修率為4.41%(3/68), 這表明雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折是安全有效的，患者總體療效較為理想。

盡管雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預(yù)后效果較理想，但仍有部分患者治療失敗。經(jīng)Logistic多因素分析顯示，術(shù)中隱性失血、骨折分型Ⅳ～Ⅴ型、生物型股骨柄假體是影響雙極股骨頭半髖置換治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而重建股骨距則為保護(hù)因素(P<0.05)。術(shù)中隱性失血可導(dǎo)致老年患者長(zhǎng)期貧血，并出現(xiàn)食欲不振、狀態(tài)不佳及乏力等癥狀，影響患者術(shù)后功能鍛煉；同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致組織間隙體液增多，出現(xiàn)術(shù)后肢體腫脹，延緩了患者術(shù)后功能鍛煉時(shí)間，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)[9]。研究[10]表明，骨折分型越嚴(yán)重的患者，其術(shù)后越容易發(fā)生股骨假體柄松動(dòng)，因此骨折分型Ⅳ～Ⅴ型患者預(yù)

后效果較Ⅱ級(jí)患者差。近年來(lái)，應(yīng)用生物學(xué)涂層假體替代骨水泥假體成為人工假體置換術(shù)的趨勢(shì)，但生物涂層假體在操作時(shí)要求假體遠(yuǎn)端干直徑與股骨髓腔直接壓力配合，以獲得假體與股骨髓腔的初始穩(wěn)定，這個(gè)過(guò)程需要較高的技術(shù)水平，否則容易增加術(shù)中并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果[11]。

股骨距是股骨假體柄穩(wěn)定及防止術(shù)后下沉的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)股骨也是肌肉組織重要的附著點(diǎn)，如果術(shù)中不進(jìn)行復(fù)位，碎骨塊重建股骨距會(huì)影響肌肉張力，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)肌力失衡，從而影響股骨假體柄穩(wěn)定性，進(jìn)而影響患者治療效果[12]。

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收稿日期:2016-03-04

中圖分類號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201611035