秦　洪,彭愛軍,程　誠,王鴻生,齊文濤,王友偉,張　禮,王　葦

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,1.神經(jīng)外科; 2.介入科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

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顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的處置策略

秦洪1,彭愛軍1,程誠1,王鴻生1,齊文濤1,王友偉1,張禮1,王葦2

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,1.神經(jīng)外科; 2.介入科,江蘇 揚(yáng)州,225001)

關(guān)鍵詞:顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤; 顯微手術(shù); 策略

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是常見的腦血管疾病，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，治療技術(shù)要求高，費(fèi)用大，致殘率和死亡率均較高。顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤(MIA)指顱內(nèi)同時(shí)存在2枚或2枚以上的動(dòng)脈瘤。據(jù)報(bào)道[1]中國MIA患者約占動(dòng)脈瘤患者的8.1%。隨著各類影像技術(shù)的發(fā)展，無癥狀多發(fā)性動(dòng)脈瘤的檢出也越來越多。不同的MIA處置策略結(jié)果也不一樣。作者回顧性分析本科2012年1月—2016年1月治療的22例MIA患者，探討處置方案的合理性及患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

22例患者中男6例，女16例；年齡49～78歲，平均63歲; 2個(gè)動(dòng)脈瘤患者19例,3個(gè)動(dòng)脈瘤患者1例,4個(gè)動(dòng)脈瘤患者1例,5個(gè)動(dòng)脈瘤患者1例，共記50個(gè)動(dòng)脈瘤。根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)：0級(jí)5例,Ⅰ級(jí)5例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例。動(dòng)脈瘤部位：頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈瘤6個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤8個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦中動(dòng)脈瘤15個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤8個(gè)，大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2個(gè)，后循環(huán)動(dòng)脈瘤2個(gè)。動(dòng)脈瘤瘤體直徑：直徑<0.5 cm 15個(gè)，直徑0.5～1.5 cm 33個(gè)，直徑>1.5 cm 2個(gè)。動(dòng)脈瘤的分布：動(dòng)脈瘤分布于同側(cè)大腦前循環(huán)系統(tǒng)9例；動(dòng)脈瘤分布于雙側(cè)大腦前循環(huán)系統(tǒng)12例，其中鏡像動(dòng)脈瘤8例；動(dòng)脈瘤分布于大腦前后循環(huán)系統(tǒng)1例。本組病例之外，有2例Ⅴ級(jí)的顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤因未予手術(shù)或介入治療，最后死亡，未納入其中。

1.2治療方法

本組病例中，所有患者均行CT、CTA、DSA檢查，明確檢查后，經(jīng)過本科手術(shù)組及介入組討論后，采取最佳治療方案,9例手術(shù)治療,13例介入治療。其中手術(shù)組Ⅰ期手術(shù)3例，采用單側(cè)入路來處理雙側(cè)和單側(cè)分布的MIA。Ⅱ期手術(shù)5例，處理雙側(cè)分布的MIA,1例長期隨訪。介入組I期治療9例,Ⅱ期治療1例，3例患者因未破的動(dòng)脈瘤 (含漏斗樣改變1例)較小長期觀察隨訪無變化。

1.3隨訪方法

術(shù)后常規(guī)復(fù)查CTA或MRA,治療動(dòng)脈瘤未顯影。6個(gè)月后行DSA檢查，手術(shù)或介入后的動(dòng)脈瘤無殘留或復(fù)發(fā)。3～6個(gè)月隨診復(fù)查1次，根據(jù)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)情況及GOS預(yù)后評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定,GOS 4～5分為恢復(fù)良好,2～3分為殘疾,1分為死亡。

2結(jié)果

本組病例中,17例出院時(shí)療效良好率(GOS評(píng)分4～5分)為77.27%(17/22),不良率(GOS評(píng)分1～3分)為22.72%(5/22),手術(shù)相關(guān)病死率為0%(0/22); 隨訪期間(3～20個(gè)月)療效良好率(GOS評(píng)分4～5分)為86.36%(19/22),不良率(GOS評(píng)分1～3分)為13.63%(3/22)，病死率為0%。

3討論

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤特點(diǎn):① 男性患者發(fā)病率明顯低于女性; ② 前循環(huán)MIA發(fā)病率高于后循環(huán)(椎-基底動(dòng)脈)MIA,但是后循環(huán)多發(fā)動(dòng)脈瘤更易破裂，出血后直接影響腦干，后果更嚴(yán)重; ③ 血管主干上的動(dòng)脈瘤發(fā)病率高，而且更易破裂出血; ④ 多發(fā)性動(dòng)脈瘤中，破裂的動(dòng)脈瘤直徑往往偏大，破裂動(dòng)脈瘤的平均大小為8 mm,而<3 mm的動(dòng)脈瘤或漏斗樣改變一般無破裂的危險(xiǎn)，可隨訪觀察; ⑤ 多發(fā)動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈瘤愈后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]，多發(fā)動(dòng)脈瘤患者顱內(nèi)未破的動(dòng)脈瘤，每年發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)要比一般動(dòng)脈瘤高，在處置MIA時(shí)對(duì)腦組織及腦血管騷擾大。

責(zé)任動(dòng)脈瘤的判斷對(duì)治療方案的選擇有決定性意義:① 出血就近原則，CT顯示出血集中部位往往與破裂動(dòng)脈瘤的位置最接近; ② 如果蛛網(wǎng)膜下腔出血比較均勻彌散時(shí)，腦血管造影提示的動(dòng)脈瘤不規(guī)則、有子泡、動(dòng)脈瘤較大、載瘤動(dòng)脈有明顯痙攣的動(dòng)脈瘤往往為責(zé)任動(dòng)脈瘤的可能性大; ③ 如均無以上表現(xiàn)，前交通動(dòng)脈瘤和后循環(huán)的動(dòng)脈瘤是責(zé)任動(dòng)脈瘤的可能性大; ④ DSA是多發(fā)動(dòng)脈瘤的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均要行DSA檢查，因?yàn)镸RA及CTA極易漏。

在選擇MIA治療方案時(shí)，作者重點(diǎn)考慮以下因素:① 患者年齡及原有的基礎(chǔ)病。如果患者高齡同時(shí)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，不能耐受手術(shù)治療。介入治療因創(chuàng)傷小、無需開顱，高齡合并有基礎(chǔ)病的患者更適合。② Hunt-Hess分級(jí)：級(jí)別高的MIA患者(Ⅳ～V級(jí))適合介入治療，手術(shù)夾閉治療需謹(jǐn)慎。在介入治療后，如果腦壓高，可行短時(shí)間腦室外引流治療。而低級(jí)別(Ⅲ級(jí)以下)患者，兩種治療方式均適合，或者應(yīng)盡快在72 h內(nèi)手術(shù)處理[3]。③ 動(dòng)脈瘤位置：動(dòng)脈瘤位置越深，周圍結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，越適合介入治療，可減少對(duì)腦組織及血管神經(jīng)的損傷。④ 動(dòng)脈瘤大小和形態(tài)：動(dòng)脈瘤越大、形態(tài)越不規(guī)則，手術(shù)夾閉越困難，介入治療越適合。⑤ 載瘤動(dòng)脈的狀況：近端載瘤動(dòng)脈粥樣硬化、迂曲時(shí)、動(dòng)脈管腔狹窄時(shí)，介入治療時(shí)微導(dǎo)管及導(dǎo)絲不易通過，不適合介入治療，更適合手術(shù)治療[4]。⑥ 顱內(nèi)并發(fā)血腫：應(yīng)盡早開顱手術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)是在處理責(zé)任動(dòng)脈瘤的同時(shí)清除顱內(nèi)血腫，可有效降低顱壓，減輕對(duì)腦組織的損傷。Galeanot[5]分析了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的早期手術(shù)治療效果，療效良好。⑦ 經(jīng)濟(jì)因素：由于介入費(fèi)用較高，目前中國經(jīng)濟(jì)困難者適合手術(shù)治療。⑧ 動(dòng)脈瘤分布于大腦前循環(huán)雙側(cè)或分布于大腦前后循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，如果技術(shù)條件允許，能Ⅰ期治療盡可能多的動(dòng)脈瘤時(shí)，盡量不采用Ⅱ期治療方法，開顱手術(shù)治療MIA時(shí)，盡可能采用同一入路夾閉多個(gè)動(dòng)脈瘤，從而減少創(chuàng)傷。Santana Pereira和Casulari[6]則認(rèn)為Ⅰ期單側(cè)入路手術(shù)治療的預(yù)后較Ⅰ期雙側(cè)開顱的預(yù)后好，也是考慮Ⅰ期雙側(cè)手術(shù)的創(chuàng)傷過大，腦血管痙攣嚴(yán)重，會(huì)影響手術(shù)效果。

圍術(shù)期特殊技術(shù)的應(yīng)用:① 術(shù)前腦血管造影3D技術(shù)的應(yīng)用對(duì)治療方案的選擇有決定性指導(dǎo)作用，手術(shù)或介入，Ⅰ期或Ⅱ期，均要依賴3D技術(shù)，也可根據(jù)3D技術(shù)模擬手術(shù)入路，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估; ② 術(shù)中多普勒超聲檢測(cè)載瘤動(dòng)脈，熒光造影技術(shù)應(yīng)用對(duì)手術(shù)中了解動(dòng)脈瘤有無完全夾閉、載瘤動(dòng)脈有無狹窄有指導(dǎo)意義[7]; ③ 體感覺誘發(fā)電位(SEP)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用對(duì)術(shù)中了解載瘤動(dòng)脈分支有無痙攣或狹窄及對(duì)術(shù)后手術(shù)效果有指導(dǎo)意義; ④ 術(shù)中、術(shù)后抗痙攣治療，術(shù)中使用罌粟堿、尼莫地平注射液稀釋后灌洗術(shù)區(qū)，完全浸潤載瘤動(dòng)脈，能有效防止術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生[8]; ⑤ 未來3D打印技術(shù)的應(yīng)用[9],可在術(shù)前模擬手術(shù)過程，包括手術(shù)入路及動(dòng)脈瘤夾的選擇更具有目標(biāo)性。

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收稿日期:2016-04-03

通信作者:王葦,E-mail:waywang@126.com

中圖分類號(hào):R 739.41

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-088-02

DOI:10.7619/jcmp.201615026